关于妊娠期高血压疾病患者的ICD-10编码探讨

张静媛

关于妊娠期高血压疾病患者的ICD-10编码探讨

张静媛

疾病编码是一项科学严谨的工作。通过对妊娠高血压疾病的ICD-10编码的探讨, 了解有关疾病的主要诊断选择方法及其ICD-10编码规则和要求。编码员除了熟悉ICD-10编码知识外, 还要加强对医生分类知识及诊断书写的培训, 从而确保ICD-10编码的准确性。

妊娠高血压疾病；ICD-10编码

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy)是妊娠期特有的疾病。该病严重影响母婴健康,是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因［1］。

1 分类

《妇产科学》第6版教科书将妊娠期高血压疾病分为五种情况：妊娠期高血压, ICD-10编码分类为O13；子痫前期,编码为O14；子痫, 编码为O15；慢性高血压并发子痫前期,编码为O11；妊娠合并慢性高血压, 编码为O10。

2 探讨

ICD-10将妊娠期高血压疾病区分为两大类：原有高血压者和由妊娠引起者。子痫前期发生的程度不同编码不一样。子痫发生的时期不同编码也不一样。分类时要注意区分不同的情况。

2.1 原有的高血压并发于妊娠、分娩和产褥期：O10～O11。

例1：因“妊娠合并慢性高血压”入院, 顺产一活婴。编码前要确认是否为原有高血压患者, 是否有蛋白尿, 查阅病历该患者有高血压病史, 且入院检查蛋白尿(+), 故不可单独编码为O10或O13, 应合并编码为O11。

2.2 妊娠引起的高血压：O13～O14

2.2.1 例2 以“重度子痫前期”入院, 入院后予以降压治疗,顺产一活婴, 产后继续予降压治疗, 反复查尿蛋白(-)至(+-),临床出院诊断为“轻度子痫前期”,

编码前要确认是否为妊娠引起的高血压患者, 查阅病历该患者无高血压病史, 入院时查血压160/85 mm Hg(1mm Hg= 0.133kPa), 尿蛋白(++), 明显是由妊娠而引起的高血压患者,且伴有有意义的蛋白尿, 但不能因为改善治疗后就诊断“轻度子痫前期”, 编码为O13, 仍应以 “重度子痫前期”为出院诊断, 编码为O14.1。

2.2.2 HELLP综合征是妊高征患者并发溶血、肝酶升高、血小板减少, 是一种严重的, 威胁孕产妇及胎儿生命的综合征。

HELLP综合征大部分发生于产前, 有人提出它是先兆子痫的一种。因此, 先考虑分类于重度先兆子痫。以“妊娠”作主导词查得→并发→高血压(另见先兆子痫O14.9)。再用主导词 “先兆子痫”查得重度O14.1。核卷一：O14.1重度先兆子痫。HELLP综合征中文译名是黑尔普综合征, 第三卷索引：黑尔普综合征 O14.1。可见, ICD-10将HELLP综合征分类于重度先兆子痫, 编码确定为O14.1。

HELLP综合征是妊高症患者的严重并发症, 所以基本以HELLP综合征为主要诊断。

2.3 子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释, 编码为O15 分类轴心为子痫的发病时间：妊娠期子痫(产前子痫), 编码为O15.0；分娩期子痫(产时子痫)编码为O15.1；产褥期子痫(产后子痫)编码为O15.2。编码前, 应注意阅读病情记录, 区分子痫的发作时间段, 做出正确编码［2］。

例3 因“停经34+1周, 抽搐7 h”入院, 剖宫产一活婴,临床诊断为“子痫”。编码时, 查阅病历该患者3 d前外院诊断重度子痫前期, 建议其住院, 患者拒绝。后因“抽搐”入院,经积极治疗后, 复查B超发现“胎盘早剥、前置胎盘”, 急诊行剖宫产术终止妊娠, 故出院诊断应为“产前子痫”, 编码为O15.0。

例4 因“重度子痫前期”剖宫产一活婴, 临床诊断为“子痫”。编码时, 查阅病历, 该患者为术后第3日子痫发作, 故应诊断为“产后子痫”, 编码为O15.2。同时, 不能因“重度子痫前期”是剖宫产指征而做主要诊断, 因为产后子痫投入医疗力量做大, 花费医疗精力最多, 故应以“产后子痫”做主要诊断。

时间段未特指的子痫为O15.9。此编码由于未特指, 在编码过程中要尽量少使用。

3 小结

疾病诊断书写应标准化、规范化, 临床医师正确填写诊断是疾病分类工作的一个关键步骤［3］, 所以, 加强对医生分类知识及诊断书写的培训是非常有必要的。同时, 编码员不仅要对ICD-10业务娴熟, 还需要良好的临床医学基础和严谨的工作态度, 遇到疑难编码时应多与临床医生沟通, 及时请教专家并参考相关文献, 给予准确分类, 从而确保ICD-10分类的准确性, 从而不断顺应工作和时代的需要。

［1］ 乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社.2004:97.

［2］ 隗和红, 张春迎.发病时期对产科ICD编码的影响.中国病案, 2010, 11(1):42.

［3］ 北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心译.疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本.第2版.北京:人民卫生出版社, 2011:55.

2014-03-28］

225000 江苏省扬州市妇幼保健院病案室