应用临床护理路径对急性脑梗死静脉溶栓治疗的探讨

顾志娥, 谷薇娜

(江苏省苏北人民医院, 1. 神经内科; 2. 护理部, 江苏 扬州, 225001)

急性脑梗死是严重威胁人类健康的疾病，致残率及致死率较高，若治疗及时，疏通闭塞血管，可明显改善患者预后[1]。溶栓治疗是唯一能迅速使闭塞血管再通的治疗方法[2]。研究[3]显示，实施临床护理路径(CNP)能够提高临床护理质量及患者的治疗效果，具有很高的社会效益和经济效益。本院2013年起对急性脑梗死静脉溶栓治疗患者采取了先进的工作模式，通过临床护理路径使脑卒中静脉溶栓患者得到了及时有效的护理观察，培养了经验丰富的溶栓护理小组，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院60例行静脉溶栓住院患者，所有患者头颅CT或MRI证实且符合WHO脑血管疾病诊断标准，明确诊断为超早期脑梗死，检查血压、凝血功能、血常规、血糖等指标符合标准。其中男37例，女23例，年龄51～74岁，平均(62.5±8.88)岁，发病及就诊时间0.5～2.5 h。其中合并高血压患者32例，糖尿病患者12例，冠心病患者9例，高脂血症患者6例。按照入院的先后顺序进行编号，偶数为对照组，奇数为实验组，各30例，2组在疾病因素、年龄、文化程度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：立即快速静滴20%甘露醇250 mL; rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg, 最大剂量为90 mg, 将总剂量的10%在注射器内混匀，1 min内静脉推注。将剩余的90%混匀后静滴，持续1 h以上；溶栓完毕后给予抗血小板及抗凝药物。

1.2.2 护理方法：对照组采用常规护理方法；实验组采取临床护理路径，首先小组成员完成临床护理路径内容的制订，责任护士严格按照路径表的标准实施护理工作，质控成员及时评价、指导与修订。

1.3 临床护理路径

1.3.1 溶栓前：入院后1 h内完成患者头颅CT及心电图检查；急查血常规、血型、血糖、凝血常规及电解质等；建立2条静脉通路；备好急救物品和药品，如心电监护仪、吸痰用物、注射泵、输液泵、rt-PA、降压药等；签署知情同意书；向患者解释用药目的、药物使用流程及观察要点；予心理疏导。

1.3.2 溶栓中：取头低位、避免头部剧烈运动；遵医嘱单位时间内输入重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)；密切观察意识、瞳孔、生命体征，尤其是血压情况，开始每15 min监测1次, 2 h后改为30 min监测1次, 6 h后改为1 h监测1次，维持血压<180/110 mmHg; 了解神经功能恢复情况，观察有无出血倾向；溶栓治疗后24 h内，尽量避免口腔护理、静脉穿刺、采血、导尿等损伤性操作[4]。

1.3.3 溶栓后: 24 h内绝对卧床休息，不可突然起坐；复查血常规及凝血常规；密切观察并发症的发生，如出血、血管再闭塞等；观察神经功能缺损情况，如运动、言语、吞咽、面舌瘫等；予低盐低脂低胆固醇食物，少量多餐；避免引起血压升高的诱因，如便秘、感冒咳嗽、情绪波动等；早期进行康复训练；做好生活护理[5]。

1.4 评价指标

观察内容：静脉溶栓并发症发生率、出血、血管再闭塞。临床疗效: ① 基本痊愈，治疗后较治疗前神经功能缺损程度评分减少超过90%，病残程度评定为0级; ② 显著进步，治疗后较治疗前评分减少>45%，但<90%, 病程程度评定为1～3级; ③ 进步，治疗后较治疗前评分减少>18%，但<45%; ④ 无效，治疗后较治疗前评分减少<17%，病情甚至恶化。患者满意度：采用自行设计的患者满意度调查表，于出院前评定。调查表包括10个问题，每个问题按满意、不满意2级评分，总分为100分。满意度调查在90分及以上为满意，90分以下为不满意。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 静脉溶栓并发症发生情况及患者满意度比较

实验组患者出血并发症发生例数较对照组有明显下降(P<0.05)，血管再闭塞发生例数较对照组有所降低，差异无统计学意义(P>0.05)；实验组患者对护理工作的满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者并发症发生情况及患者满意度比较 n

与对照组比较，*P<0.05。

2.2 2组临床效果比较

实验组患者临床疗效较对照组更为显著，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组临床疗效比较 n

与对照组比较，*P<0.05。

3 讨 论

CNP是近年来一种新型的护理模式，是针对某种疾病制订的一种规范化、科学化的护理方案，使服务对象获得最佳的照顾质量[6]。路径式护理能够指导护士有预见性地、主动地工作，也使患者自觉参与到护理过程中[7-8]。李明子[9]研究表明，实施临床护理路径模式，可以使护理人员在短时间内理解和掌握标准的护理方法，减少并发症的发生。对照组采取传统的护理方法，即机械地执行医嘱，而实验组责任护士则按照临床护理路径内容及时完成相关检查，迅速建立静脉通道，尽快准备溶栓药物，按医嘱准确输入溶栓药物，并在用药期间密切关注病情，加强患者护理，预防和及时处理并发症等。本研究表明，实验组通过对出血、血管再闭塞等术后并发症采取积极、有效的预先护理干预，患者出血发生率显著低于对照组，而实验组血管再闭塞发生率较对照组有所降低，但差异无统计学意义，考虑其发生率较低以及与入组患者的例数较少有关。这说明临床护理路径能降低静脉溶栓后并发症的发生率，对提高护理质量有明显成效[10-11]。

CNP是一种由医生、护士和其他人员共同制定的，针对某种诊断或手术所作的最适当的、具有顺序性和时间性的整体服务计划[12]。由于有明确的步骤和人员分工，采用临床护理路径能够防止医疗护理过程中的漏洞，及时改进不合理的措施和方法，保证了治疗及护理的质量[13]。临床路径的引入，规范了医生行为，同时使得护理人员能及时有序完成患者相关检查、治疗、护理工作等，及时评价护理效果是否达到预期目标, 对预测差异进行干预。本研究结果显示，实验组基本痊愈18例(60%)，显著进步10例(33%)，进步2例(7%)，无效0例，较对照组有显著差异(P<0.05)。临床护理路径的实施，减少了医护人员在诊治护理中的随意性、盲目性及不必要的重复，提高了患者的治疗效果。

患者对护理工作的满意度是评价护理质量的主要指标[14], 采用临床护理路径后，既规范了护士健康教育行为，又增加了对健康教育实施的可控性，使患者能够充分认识到各种静脉溶栓治疗的目的、正确方法、注意事项等，主动参与自我护理。本研究结果显示，接受临床护理路径模式的患者对护理工作的整体评价明显高于实验组，提示临床护理路径从时间和护理项目两个方面规范护士静脉溶栓过程中的工作，要求护士更多的深入病房、接近患者，在实施各项治疗、护理工作中讲明道理，从而极大满足患者的需求，使患者对护理工作的满意度明显提高。

急性脑梗死超早期进行静脉溶栓是被各国指南推荐的治疗方法。通过建立静脉溶栓护理的路径单，对整个溶栓过程的护理进行条理化、程序化。路径式的护理避免了传统经验型护理带来的弊端，促进了专病护理水平的进一步提高，从而提高疗效，降低并发症的发生，改善护理质量，是一种对患者有利的管理方式，值得临床推广。

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