卵巢囊实性占位性病变的MRI诊断

李院华， 喻思思， 康红祥， 胡爱生， 冯小燕， 郭文招， 龚良庚

·图文讲座·

卵巢囊实性占位性病变的MRI诊断

李院华， 喻思思， 康红祥， 胡爱生， 冯小燕， 郭文招， 龚良庚

卵巢病变种类繁多，MRI因其良好的软组织分辨力，对女性盆腔病变的定位及定性诊断具有重要价值。MRI上卵巢占位性病变大多呈囊实性表现，鉴别诊断尤其重要，卵巢囊腺瘤或囊腺癌、卵泡膜细胞瘤、成熟性畸胎瘤、巧克力囊肿的MRI表现较具特征性，转移瘤并不少见，表现类似于囊腺癌，诊断需谨慎。少见的上皮源性或性索间质来源的肿瘤MRI表现有所重叠，确诊有赖于病理学检查。

盆腔疾病；卵巢肿瘤；磁共振成像；诊断，鉴别

卵巢病变种类繁多，组织成分复杂，包括上皮源性、性索间质源性、生殖细胞源性、转移源性等，影像学检查已成为诊断及鉴别诊断卵巢病变的重要手段。卵巢病变大多呈囊实性，其病理成分各异，MRI具有较高的软组织分辨力，可多方位、多参数及多序列成像，在显示女性盆腔解剖及疾病定性诊断方面已成为较超声和CT更为可靠的检查方法，本文对卵巢一些常见及少见的囊实性占位性病变的MRI表现做一介绍。

卵巢上皮性肿瘤

卵巢上皮源性肿瘤约占卵巢肿瘤的60%～70%，浆液性和黏液性肿瘤占大多数，病理上分为良性、交界性和恶性。囊腺瘤为女性盆腔内最常见的良性肿瘤，多见于中青年妇女，以浆液性多见，典型的浆液性囊腺瘤常为单侧，壁薄而规则，单囊多见，多囊者分房多较小，或为单发大囊并周边多发小囊表现，信号接近水样，呈长T1、长T2信号，DWI呈低信号，囊内信号均匀(图1)。黏液性囊腺瘤常为多房，囊壁及分隔较薄而规则，直径小于3 mm，可呈破鱼网状或蜂窝样表现，囊内容物含黏液和出血，T1WI信号高于水，囊内信号多不均匀，可有分层，各房之间因内容物含量差异而信号各异，偶可见破裂瘤细胞种植于腹膜形成腹腔黏液瘤。增强扫描囊腺瘤实性成分即囊壁及分隔呈轻中度强化[1-5](图2)。

交界性囊腺瘤多见于绝经后女性，影像表现与良、恶性肿瘤有所重叠，鉴别诊断困难，明确诊断需依靠病理检查。囊腺癌多由囊腺瘤恶变而来，当出现以下表现时需警惕恶变可能：囊壁及分隔增厚(>3 mm)，囊壁厚薄不均，内壁不规则，有结节状或乳头状突起，实性成分增多，与周边组织界限不清，双侧附件受累，伴淋巴结、腹膜或远处等转移(图3)，盆腔积液，实性成分在DWI上呈高信号，增强扫描强化明显[4，5]。

其他少见的上皮源性肿瘤包括子宫内膜样腺癌、透明细胞癌、纤维上皮瘤(Brenner瘤)、囊腺纤维瘤及未分化癌等，其中以子宫内膜样腺癌多见，表现为附件区的囊实性肿块，其与卵巢其他恶性肿瘤术前鉴别困难，约有20%的病例伴有同侧卵巢或盆腔其他部位的子宫内膜异位症，约有10%～20%的病例伴有子宫的子宫内膜样腺癌。绝大多数Brenner瘤为良性肿瘤，表现为单侧附件区边界清楚的均匀实性肿块，直径多<2 cm，因富含纤维成分而在T2WI上呈低信号区，增强扫描呈轻中度强化。

卵巢性索间质肿瘤

卵巢性索间质肿瘤少见，约占卵巢肿瘤的5%～8%，包括颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤、睾丸母细胞瘤、类固醇细胞瘤及未分化间质肉瘤(图4)等，此类肿瘤常有内分泌功能，如分泌雌激素，在青春期前出现性早熟，生育年龄出现月经紊乱，绝经后期有不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生甚至癌变。分泌雄激素者会出现男性化特征，这些临床表现有助于鉴别诊断。

卵泡膜细胞瘤(图5)为相对常见的性索间质类肿瘤，多表现为单侧、境界清楚的球形或分叶状实性肿块，信号与子宫肌层相似，脂肪抑制T2WI序列可见病灶内部多发结节呈低信号，结节周围夹杂散在条片状或裂隙状高信号影为囊变、坏死区，囊变坏死区相对较小，少数范围大者实性部分基本消失。肿瘤含卵泡膜细胞比例越高，T2WI病灶高信号越明显，增强扫描强化越明显，表现为斑片状中度至明显强化；含纤维成分多的病灶T2WI以低信号为主，强化相对不明显，为缓慢渐进性轻度强化。肿瘤能分泌雌激素，引起子宫内膜增生等内分泌改变，少量腹水征为卵巢性索间质肿瘤较为重要的征象，可与其他卵巢良性肿瘤进行鉴别。由于本病发现时肿瘤常已较大且形态不规则，常合并腹水，对于年龄较大者，如缺乏对本病的认识，易误诊为恶性肿瘤[6-8]。

卵巢纤维瘤表现为单侧附件区实性包块，因富含纤维而在T2WI上呈低信号，伴腹水或胸腔积液时为梅格斯综合征。未分化间质肉瘤为高度恶性肿瘤，多表现为不规则、不均匀实性肿块，肿瘤内部伴出血、坏死，影像表现无特异性，需依靠病理检查明确诊断。

卵巢生殖细胞肿瘤

卵巢生殖源性肿瘤约占卵巢肿瘤的15%～30%，包括畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤及绒癌等，以畸胎瘤多见。成熟畸胎瘤常表现为边界清楚的混杂信号囊性肿块，内含脂肪、钙化、毛发及附壁结节，附着于囊壁或结节表面的毛发束呈放射状低信号，可见特征性的脂-液平面，增强扫描囊壁或结节呈轻度强化或无强化(图6)，结合临床表现多可明确诊断。绒癌多与妊娠有关，常继发于流产、足月或异位妊娠、葡萄胎排空1年以上者，多表现为子宫体积增大并多发粗大流空血管影，病灶易出血而呈现不同时期出血信号，双侧附件区可合并黄素化囊肿，呈单房或多房囊性包块。增强扫描病灶大部分无强化，内可见少许结节状或条状强化，双侧附件区黄素化囊肿囊壁及分隔可见强化，结合病史及血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)明显升高多可明确诊断[9-11]。

图1 女，27岁，双侧卵巢浆液性囊腺瘤。a) 横断面T1WI示盆腔内双侧附件区不规则形占位，边界清楚，呈多房囊实性，囊内容物呈明显长T1信号，囊壁呈等T1信号(箭); b) T2WI脂肪抑制图像示各囊大小不一，但各囊内信号均匀一致，呈明显长T2信号，囊壁及分隔纤细，呈等T2信号; c) 冠状面T2WI示病灶位于膀胱的上方，周边脂肪间隙清晰，与邻近组织分界清楚。图2 女，41岁，左卵巢黏液性囊腺瘤。a) 横轴面T1WI示下腹部不规则性占位，边界清楚，呈多房囊实性，各囊内信号不一，呈长T1(短箭)或短T1信号(长箭); b) T2WI脂肪抑制图像示大囊呈长T2信号，其周围小囊呈稍短T2信号。囊壁及分隔纤细，呈等T2信号; c) 冠状面T2WI脂肪抑制图像示病灶体积大，越过盆腔向腹腔内生长，与周边组织境界清楚，未见实性软组织团块。图3 女，50岁，左卵巢浆液性囊腺癌并腹膜种植转移。a) 横轴面T1WI示盆腔内偏左侧不规则形囊实性占位，边界尚清楚，呈稍长T1信号; b) 横轴面T2WI脂肪抑制图像示囊性部分呈长T2信号，附壁实性团块呈稍长T2信号; c) 冠状面T2WI脂肪抑制图像示病灶位于左侧附件区，腹膜明显增厚，腹腔内可见少量长T2信号积液，另见子宫肌层内小圆形短T2信号结节。

卵巢转移性肿瘤

卵巢转移性肿瘤约占卵巢肿瘤的5%～10%，以胃肠道来源多见(图7)，多为双侧发病，体积中等大小，卵巢多保持原状或呈肾形，呈囊实性或实性占位，囊内含黏液，实性部分明显强化，伴腹水或其他转移灶，无明确胃肠道肿瘤病史者与囊腺癌鉴别较难，应结合临床及其他检查排外胃肠道肿瘤转移[2,12]。

卵巢非肿瘤性病变

卵巢非肿瘤性病变如卵巢子宫内膜异位囊肿，因囊肿内反复出血，囊肿破裂、修复，与周围组织粘连而呈边界不清的囊性肿块，呈不规则形或尖角样，多房常见，壁及分隔较厚，且呈大囊外多个囊肿聚集即“卫星囊”现象，各房因出血时期不同而信号各异，去铁血红蛋白呈长T1、短T2信号，细胞内正铁血红蛋白呈短T1、短T2信号，而细胞外正铁血红蛋白呈短T1、长T2信号，含铁血黄素呈长T1、短T2信号，故巧克力囊肿信号混杂，囊内可出现分层，慢性血肿形成时呈同心圆状高低混杂信号结节，结合临床继发性、周期性、进行性痛经病史多可明确诊断。黄体囊肿合并出血影像表现类似于巧克力囊肿，但增强扫描囊壁明显强化。卵巢单纯性囊肿多表现为边界清楚、形态规则的囊性肿块，信号均匀且接近于水，壁薄光滑、无分隔及实性成分，但部分不典型囊肿也会出现局部壁增厚及间隔，容易误诊为囊腺瘤[1-3,13-14]。

图4 女，77岁，右卵巢未分化间质肉瘤。a) 横轴面T1WI示盆腔内分叶状囊实性肿块，肿块信号不均匀，呈稍长T1及短T1信号; b) T2WI脂肪抑制图像示病灶呈高等低混杂信号，对应T1WI高信号区呈低信号，提示瘤内出血; c) 横轴面DWI图像示病灶信号不均匀，以高信号为主，部分区域呈低信号。图5 女，55岁,右卵巢卵泡膜细胞瘤。a) 横轴面T1WI示下腹部巨大不规则形占位，边界清楚; b) T2WI脂肪抑制图像示病灶为以实性为主的囊实性肿块，信号不均匀，实性部分呈不均匀等、低信号，囊性部分呈高信号; c) 矢状面T2WI脂肪抑制图像示病灶体积大，占据大部分腹盆腔，实性部分以低信号为主，盆腔内见中等量长T2信号积液，另见子宫内膜增厚，呈长T2信号。

图6 女，67岁，右卵巢成熟性囊性畸胎瘤。a) 横轴面T1WI示盆腔内类圆形囊性占位，信号不均匀，可见脂液平面的分层征(箭)，上方呈短T1信号，下方呈长T1信号; b) T2WI脂肪抑制图像示病灶上层为短T2信号，下层为长T2信号; c) 矢状面T2WI脂肪抑制图像示病灶边界清楚，低信号区飘浮在上方形成脂-液平面(箭)。图7 女，42岁,双侧卵巢转移性乙状结肠腺癌。a) 横轴面T1WI示盆腔内不规则形占位，呈稍长T1信号; b) T2WI脂肪抑制图像示病灶呈囊实性，信号不均匀，实性部分呈等及稍长T2信号，囊性部分呈长T2信号; c) 横轴面T1WI脂肪抑制增强扫描示病灶实性部分明显强化(箭)，囊壁及分隔厚薄不一。

卵巢病变类型复杂，影像表现存在重叠之处，尤其是对多房囊实性占位性病变的鉴别诊断，还存在着一定的难度。相比于其他检查方法，MRI在显示盆腔解剖结构及病灶内部组织成分方面具有一定优势。在定位诊断方面，对较小的病变容易定位，难点在于腹盆腔巨大占位性病变，周边组织受压或浸润，正常解剖结构消失，而卵巢在盆腔的移动度较大，应重视间接征象如子宫悬韧带与肿物的关系，悬韧带内卵巢血管有无增粗，病灶与子宫、肠管等的关系来判断是否为卵巢病变，注意与子宫浆膜下病变，尤其是肌瘤巨大且变性或恶变时相区分。在定性诊断方面，MRI多参数、多序列成像可有效鉴别肿块内部成分，如出血、坏死、囊变、脂肪及纤维成份等，为定性诊断提供有用的信息，比如，包块内出现不同时期出血成分，可以趋向于巧克力囊肿的诊断；肿块内部出现脂肪成分或脂-液平面，则更多地提示畸胎瘤的诊断；富含纤维成分者则可以考虑卵巢纤维瘤或卵泡膜细胞瘤。DWI及动态增强对鉴别卵巢良恶性病变有一定价值。DWI信号高的肿块为恶性肿瘤的可能性较大，血供丰富且出现快进快出等征象则提示恶性肿瘤可能。良性肿瘤多为单侧，表现为边界清楚的囊性或以囊性为主的囊实性包块，分隔薄且均匀，没有转移征象，增强扫描无强化或为缓慢渐进性轻中度强化。恶性肿瘤多为双侧，表现为边界不清或浸润性生长的实性或以实性为主的囊实性占位，分隔厚(常>3 mm)且不规则，伴壁结节，有腹膜、淋巴结及远处器官转移征象，增强多表现为快速上升或快进慢出。

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下期要目

正常人颈髓扩散张量成像最佳参数初步研究

动态增强磁共振在肺孤立性结节灶中的定量化研究

60例乳腺导管内乳头状瘤X线分析

外周神经源性肿瘤的MRI表现与鉴别诊断

双源CT软件对肺栓塞诊断的应用研究

原发性脑淋巴瘤功能MRI应用低场磁共振扩散加权成像在超急性期脑梗死的应用

多层螺旋CT在小细胞肺癌诊断中的价值

能谱CT对提高消化道出血图像质量的实验研究

MR扩散成像在卵巢实性肿块的鉴别价值

CT灌注强化指标和微血管密度与非小细胞肺癌淋巴

结转移的关系

343900 江西，遂川县人民医院CT、MRI室(李院华、康红祥、胡爱生、冯小燕、郭文招)；330006 南昌，南昌大学第二附属医院MRI室(龚良庚)；330006 南昌，南昌大学研究生院医学部(喻思思)

李院华(1970-)， 男，江西省遂川县人， 副主任医师，主要从事影像诊断工作。

龚良庚，E-mail：gong111999@163.com

R737.31; R445.2

A

1000-0313(2014)09-1021-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.09.010

2014-03-07

2014-05-04)