产妇分娩活跃期宫缩乏力时的胎心监护

杨永慧

广东惠州市第六人民医院(惠阳区人民医院)妇产科 惠州 516211

产前胎儿监护是产科不可缺少的重要检测方法，已成为产科临床常用的监护手段。2010 -01—2013 -05，我们共对1 823例产妇实施胎心宫缩仪进行监护，对其中90例因宫缩乏力造成产程中活跃期延缓或停滞的产妇，联合应用人工破膜、安定、催产素促产等缩短活跃期，加速正常产程进展，疗效肯定，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组选择90例进入活跃期，而宫口开大3 cm＞2 h、宫口扩张＜1cm/h、宫缩外监护显示宫缩高峰强度＜4.650 kPa、收缩频率＜2 次/10 min，均为单胎头位的产妇做为研究对象。年龄21～40 岁，平均(28.10 ±3.46)岁。孕周37周～40周。骨盆无异常，无其他合并症及并发症。其中初产妇80例，经产妇10例。＞35 岁产妇2例，妊高征4例，羊水过少2例，胎膜早破12例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 孕妇入院时常规进行胎心监护。监护前排空膀胱，避免空腹，侧卧位或半侧卧位，将探头放于胎心音最响亮部，宫缩探头置于宫底下二、三横指处，各自用腹带固定于腹壁上，接受胎心，胎动及宫缩的信号。可通过胎监机显示屏或中央监护网站观察胎监情况及打印结果。治疗前详细内诊检查，确定宫口扩张程度、骨盆情况、胎先露位置等情况，胎膜未破者行人工破膜。使用胎心宫缩监护仪(深圳理邦SONATINA 型)行外监护，并予安定10 mg 静推，复方氯化钠液500 mL 加维生素C 2.0 g 静滴。监护30 min，宫缩无明显改善胎心基线及基线变异均在正常范围，无晚期减慢时，静滴0.5%催产素以8 滴/min 逐渐增加滴速或增加催产素浓度至1%～1. 5%，调整宫缩为3 次/10min，但＜60 滴/min。胎方位不正者(枕横位、枕后位)行侧腹卧位，应继续监护60 min。

1.3 结果评判

1.3.1 胎心率监护结果 (1)正常图型:胎心基线110～160 bpm，基线变异正常。仅有少数早期减速或轻度变异减速(VD)，但其下降幅度不低于100 bpm，持续时间＜30 s。(2)可疑图型:轻度心动过缓，但胎心率≥100 bpm。中度变异减速(VD)，减速幅度下降至80 bpm，持续时间≥30s。重度晚期减速或重度变慢减缓，胎心率减缓至80 bpm 以下;基线平坦(变异＜0～5 bpm)持续≥10 min。

1.3.2 羊水污染 正常:羊水清亮(白色半透明、质薄)。Ⅰ度污染:羊水淡绿色、稀薄。Ⅱ度污染:羊水深绿色且较稠或较稀羊水内含簇状胎粪。Ⅲ度污染:羊水黄褐色、黏稠状且量少。

2 结果

2.1 一般情况 90例产妇中，顺产79例(87.78%)，剖宫产10例(11.11%)，胎吸助产1例(1.11%)，新生儿无1例死亡。无1例晚期减速(LD)。

2.2 应用fisher 直接概率法统计处理 胎心率无减速与ED、VD(轻、中、重)相比。脐带缠绕率。VD(中、重)，双侧有统计学意义(P ＜0.01)，ED+VD(中)双侧有统计学意义(P ＜0.05)，余差异均无统计学意义P ＞0.05)。新生儿窒息率:VD(重)双侧比较，差异有统计学意义(P ＜0.01)，余差异均无统计学意义(P ＞0.05)。剖宫产率:VD(重)双侧差异有统计学意义(P ＜0.01)，其余无统计学意义。采用fisher 直接概率法进行统计学处理，羊水清亮与羊水污染新生儿窒息率相比差异均无统计学意义(P ＞0.05)。见表1、2。

表1 胎心率监护结果的比较［例(%)］

表2 羊水污染与新生儿窒息的比较 (例)

3 讨论

产妇子宫收缩乏力的原因包括产妇精神过度紧张，头盆不称、胎位异常，子宫过度膨胀或感染，失去正常收缩力。另外，内分泌失调、镇静剂使用过多或产程中饮食不足，均可导致宫缩乏力。因胎儿中枢神经对缺氧的耐受力低，宫缩乏力造成产程中活跃期延缓或停滞可导致胎儿缺氧，危及胎儿安全［1］。当产妇产程活跃期异常、宫缩乏力时，实施加强宫缩的措施，可及时发现胎方位是否正常及胎儿是否缺氧及程度。同时在人工破膜或产程中发现羊水污染时，可通过胎心率监护判定是否存在胎儿宫内窘迫，以便采取积极而恰当的干预措施。目前监测胎儿的方法很多，但其准确度都存在局限性，如临床应用催产素等方法时加强宫缩时，手摸宫缩及听筒听胎心的监护方法准确性低。某些监测方法的假阳性结果甚至导致临床发生不必要的手术干预。虽然内监护的敏感性和准确性较好，但操作繁琐、易引发感染等。我们采用胎心宫缩仪进行以腹壁外监护，用于产前期和分娩期，简便且安全性高，可连续动态监测胎儿心脏活动［2］，对胎心的瞬间变化分辨力强，敏感性高。在胎心率监护时，无负荷试验(NST)中无反应型在排除孕妇应用镇静剂及胎儿睡眠等情况后，常提示胎儿缺氧。此外子宫收缩压力试验(CST)有三种类型:(1)早期减速(ED)与胎头受压和迷走神经兴奋关系密切，预后好。(2)晚期减速(LD)，频繁出现时常与胎盘功能不良，胎儿代谢性酸中毒及氧储备降低。(3)变异减速(VD)因脐带受压致胎儿缺氧，如反复出现变异减速即减速持续时间＞60s，减速幅度＞60bpm，则可确定胎儿窘迫。我们通过次观察分析，中度和重度变异减速时由于脐带受压率及程度上升可增剖宫产率及新生儿窒息率。产程中出现该种类型胎心率减速图形时，应结合临床综合分析，如重度变异减速、延长减速、重度心动过速可果断采取剖宫产，以减少新生儿窒息率［3］。虽羊水污染与胎儿窘迫并无直接关系，但必须进行全面分析，结合羊水污染程度、出现时期、胎心率变化等综合判断，对于重度羊水污染特别是发生于潜伏期且胎心监护重度异常者，提示宫内情况不良，应立即剖宫产终止妊娠。

［1］乐杰.妇产科学［M］. 7 版.北京:人民卫生出版社，2008:135.

［2］张东红.常用胎儿监护方法分析［J］. 临床研究，2009，47(11):88 -89.

［3］黎洪波，李玮，周勤.第一产程异常图形与新生儿结局的关系［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，16(1):143.