氟比洛芬酯用于老年患者术后镇痛的效果及对认知功能的影响

马漪洁 韩雪萍

郑州大学第一附属医院麻醉科 郑州 450052

术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)是术后精神功能障碍(POP)的一种临床表现，也是老年患者术后常见的一种中枢神经系统并发症［1］。表现为麻醉手术后记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴有社会活动能力的减退，即人格、社交能力及认知能力和技巧的改变。随着中国逐渐进入老龄化社会，老年患者越来越多，尽管由于医疗技术水平的提高使围手术期病死率和多数严重并发症的发生率显著降低，但术后精神功能障碍的发生率并未见明显改善。本研究通过对老年患者术后VAS、MMSE 以及与POCD 密切相关的血清学生化指标β -淀粉样蛋白(Aβ)水平［2］的比较，旨在观察氟比洛芬酯用于老年患者术后镇痛的效果及对认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2013 -03—2014 -06 间纳入郑州大学第一附属医院在全身麻醉下行腹部手术的患者120例做为本次观察对象。其中男71例，女49例;年龄65～82 岁。体质量52～79 kg，ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级。入选标准(1)手术时间≤180 min，术中无大出血、严重的低血压，剔除腹腔镜手术。(2)无明显心、肺、肾功能不全，无神经系统疾病、精神病病史。(3)教育程度为小学教育，教育年限1～6年。(4)术前1 d 采用简易智力状态检查，分数＞20 分。本实验经医院伦理委员会批准，患者和家属签署知情同意书。随机分为舒芬太尼组(S 组)，氟比洛芬酯-舒芬太尼组(F 组)，每组60例。两组患者年龄、身高、体质量、手术时间、性别、麻醉ASA 分级比较，差异无统计学意义(均有P ＞0.05)。见表1。

1.2 麻醉方法 常规禁食、水12 h，无术前用药。入手术室后，开放静脉给予盐酸戊乙奎醚注射液1 mg，低流量持续吸氧，采用全凭静脉麻醉。麻醉诱导:静注咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.5 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。行气管插管接呼吸机控制呼吸，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率12～14 次/min，呼吸末二氧化碳值控制在35～45 mmHg。术中应用丙泊酚30～60μg/(kg·min)，瑞芬太尼0. 2～0. 5μg/(kg·min)泵入维持麻醉，顺式阿曲库铵间断静脉推注。缝皮前停止丙泊酚和瑞芬太尼的泵入。患者清醒，拔出气管导管，安返病房。

表1 2 组患者一般资料(n=60，±s)

表1 2 组患者一般资料(n=60，±s)

组别年龄(岁) 身高(cm) 体重(kg) 手术时间(min)S 组 75.90 ±7.64 161.90 ±6.40 58.60 ±10.32 112.10 ±62.14 F 组 76.12 ±5.90 163.30 ±5.90 61.90 ±9.80 123.62 ±55.12

1.3 镇痛方法 患者在拔出气管导管后即可连接自控止痛泵(PCIA)。S 组:舒芬太尼2.5 μg/kg+0.9%生理盐水200 mL。F组:氟比洛芬酯2.5 mg/kg +舒芬太尼1 μg /kg +0.9%生理盐水200 mL。两组均可在感觉疼痛加重时自行按压。自控止痛泵背景剂量:4 mL/h;按压剂量:3 mL。锁定时间:15 min。

1.4 监测与观察指标 (1)认知功能障碍的判断:在术前24 h(T0)、术后6 h(T1)、术后24 h(T2)、术后48 h(T3)各时点采取简易智能状态检查法测试，并记录MMSE 值。(2)镇痛效果监测:采用视觉模拟评分(VAS)。以0～10 分计，0 分表示无痛，1～3 分轻度疼痛，4～6 分中度疼痛，7～9 分重度疼痛，10 分代表其所认为的难以忍受的最剧烈的疼痛。记录以上各时点的VAS分值。(3)血液中β-淀粉样蛋白(Aβ)水平测定 在以上各时点取肘静脉血3 mL，交检验科采用用酶联反应吸附试验测定Aβ水平。

1.5 统计学处理 所有计量资料均以均数士标准差(x ±s)表示，采用SPSS17.0 统计软件进行统计学处理。年龄、体质量、手术时间、药量等指标采用单因素方差分析。P ＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果指标的比较 两组均取得较满意的镇痛效果，但在T1、T2、T3三个时点F 组的VAS 评分均明显低于S 组，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

表2 2 组各时点VAS 的比较(n=60，±s)

表2 2 组各时点VAS 的比较(n=60，±s)

注:* P ＜0.05，与S 组比较

组别 项目 T0 T1 T2 T 3 S 组 VAS(分)1.0 ±1.4 4.3 ±1.5 3.5 ±1.6 2.3 ±1.4 F 组 VAS(分) 1.3 ±0.9 2.4 ±1.7* 1.6 ±1.4* 1.2 ±1.1*

2.2 POCD 指标的比较 在T0 时点两组MMSE 评分差异无统计学意义(P ＞0.05)。与S 组比较，F 组在T1、T2、T3 各时点的MMSE 评分较高，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。

表3 2 组各时间点MMSE 评分(n=60，±s)

表3 2 组各时间点MMSE 评分(n=60，±s)

组别 项目 T0 T1 T2 T 3 S 组 MMSE(分)26.5 ±2.5 20.2 ±2.3 21.9 ±1.7 24.0 ±2.5 F 组 MMSE(分)26.3 ±2.3 24.5 ±1.8 25.9 ±2.0 26.6 ±2.6

2.3 血液中β-淀粉蛋白水平的比较 术前24 h 两组血液中β-淀粉蛋白浓度无明显差异(P ＞0.05)。在术后T1、T2、T3各时点则明显升高，且S 组明显高于F 组，两组比较，差异存在统计学意义(P ＜0.05)，见表4。

表4 2 组各时间点β-淀粉蛋白含量(n=60，±s)

表4 2 组各时间点β-淀粉蛋白含量(n=60，±s)

组别 项目 T0 T1 T2 T 3 S 组 β-淀粉蛋白(ng/L) 360.5 ±22.7 483.1 ±23.5 454.2 ±20.1 435.9 ±17.5 F 组 β-淀粉蛋白(ng/L) 352.6 ±29.4 425.9 ±19.7 375.3 ±22.8 370.1 ±29.4

3 讨论

POCD 是围手术期一种常见的并发症，老年患者尤为多见。完善的术后镇痛不仅可以单纯的减缓感官上的不适，而且可以减轻过度的应激反应，利于术后早期POCD 的恢复。Wang. Y等［3］在研究术后镇痛与POCD 的相关性时得出结论，患者使用自控镇痛泵后POCD 的发生率显著降低。

术后疼痛所产生的应激状态，使得与情感、行为障碍相关的去甲肾上腺素、多巴胺和5 -羟色胺大量释放损害患者意识水平和认知功能。易发生术后POCD。联合应用氟比洛芬酯和舒芬太尼，既可抑制前列腺素的生成，降低外周痛觉感受器对伤害性刺激的敏感性，又可作用于中枢的阿片受体，节约阿片类药物用量的同时也降低阿片类药物的副作用，达到最佳镇痛效果舒芬太尼作为一种阿片类麻醉性镇痛药，对老年患者脑部组织术后POCD 的发生也是一个不利因素。研究表明［4］，在病理生理方面，术后认POCD 中的脑损伤后局部k-阿片样物质强啡肽的浓度增高，并与局部组织的损伤及r-CBF 呈正相关。术后应用阿片类镇痛药是老年患者发生POCD 的外界诱发因素之一。因此阿片类镇痛药单独用于老年患者术后镇痛有可能增加老年患者POCD 发生率。在POCD 的病理生理改变中脑组织对炎性介质的应答反应是导致临床症状的主要原因，老年患者的反应相对于非老年患者对炎性介质的反应更为严重。在对阿尔茨海默病(AD)患者的研究中，发现其脑脊液明确地存在各类炎性因子表达异常，且认知功能损伤的越严重其活跃程度越高［5］。而外周血中的白介素-6(IL-6)水平在血管性认知功能障碍非痴呆型(VCIND)患者中明显增高，与患者认知功能程度呈明显相关性［6］。而氟比洛芬酯作为一种非甾体镇痛药，主要通过其抗炎作用发挥镇痛效果，对于老年患者这个POCD 高发的人群来说，其抗炎作用是其应用于老年患者术后镇痛降低术后认知功能发生率的有利因素。而研究证明阿尔茨海默病(AD)患者脑内存在有慢症反应，COX-2 在AD 发病的早期表达增加，非甾体类抗炎药能降低AD 的发病率并延缓其进程［7］。氟比洛芬酯作为COX-2 抑制剂，在此发挥其良好抗炎作用，一定程度上降低了老年患者POCD 的发生率。

在老年患者术后镇痛中应用氟比洛芬酯联合舒芬太尼，同时作用于中枢和外周系统发挥镇痛作用，镇痛效果良好;在发挥氟比洛芬酯抗炎作用同时，节约了舒芬太尼用量且一定程度上降低老年患者POCD 的发生率。

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