颈内静脉穿刺新进针点的临床观察

张为民 申伟林 张 帅 孙杰峰 郭炤良 靳 菲 王志旗 王聚民

1) 解放军91 中心医院麻醉科 焦作 454150 2) 解放军91 中心医院ICU 室 焦作 454150

中心静脉置管术，特别是右侧颈内静脉置管术已广泛应用在心胸外科手术及其他重大手术中，具有重要的临床意义。但颈内静脉穿刺存在误穿动脉、胸膜腔，损伤神经等风险，因此提高一次穿刺置管成功率，避免严重并发症发生很重要。本文旨在观察一种新的颈内静脉穿刺置管途径的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009 －020 －2013 －02 间择期行全身麻醉下心脏直视手术患者80例，年龄18 岁～75 岁，男36例，女44例，体重45～90 kg，按穿刺方法不同随机分为两组，A 组:新进针点置管;B 组:传统中路颈内静脉置管。每组40例，两组患者性别比、年龄、体重等基本资料对比，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 穿刺置管方法 两组患者均在全麻诱导后选择右侧进行穿刺置管，穿刺体位均为患者去枕平卧，肩下垫一10 cm 厚肩垫，头部以矢状轴左转30°～40°，充分暴露右侧颈部，头部降低10°～30°，使颈内静脉充盈利于穿刺。A 组按新的进针点行颈内静脉穿刺置管，进针点为甲状软骨上缘的颈部皮纹与右侧胸锁乳突连线的交点，针尖朝向右胸锁关节，进针角o 与皮肤40°～50°，边进针边回抽，见回血后压低针身;B 组采用中路颈内静脉穿刺置管，进针点为右侧胸锁乳突肌三角顶端约离锁骨上缘2～3 横指，针尖指向与中线平行的尾端或胸锁乳突肌锁骨头内侧后缘，进针角o 与皮肤30°～40°，边进针边回抽，见回血后压低针身。

1.3 观察指标 记录各组总成功率、一次试穿成功率及并发症，术后均行X 线胸部平片观察中心静脉管的位置。

1.4 统计学分析 统计资料采用SPSS 10.0 统计软件包进行分析处理，计数资料采用卡方检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者穿刺置管成功率比较 A 组、B 组穿刺置管总成功率分及一次试穿成功率均显著高于B 组，两组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 2 组患者中心静脉穿刺置管成功率的比较 (n=40)

2.2 两组患者穿刺置管并发症发生率比较 X 线胸片等影像学检查均显示中心静脉导管位置正常。误穿动脉A 组1例(2.5%)低于B 组5例(12.5%)两组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，两组均无困难置管、气胸、血胸等并发症。

3 讨论

深静脉置管术操作简便，深静脉管保留时间长、用途广泛。麻醉医生最常选择右侧颈内静脉穿刺置管，依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针［1］。

经皮穿刺深静脉置管是盲目性的操作，创伤性损害难以完全避免，一旦操作失误或管理不当，会造成各种严重的并发症，甚至致命。最近一些报道采用超声引导辅助中心静脉穿刺［2－4］，明显提高了穿刺成功率，降低了并发症，但超声设备昂贵，技术要求高，目前还未能普遍应用。本文两组穿刺置管总成功率均＞90%，并发症发生率低，A 组经甲状软骨上缘颈部皮纹与右侧胸锁乳突连线交点的进针方法国内尚无报道，总成功率、一次穿刺成功率均明显高于B 组，误穿动脉的发生率明显低于B 组，具有一定的优势。

由于经甲状软骨上缘的颈部皮纹与右侧胸锁乳突连线的交点位置靠近下颌角，颈内静脉位置相对比较固定，该点穿刺位置高，即使穿刺条件不理想，解剖标志不明显时也比较适用，且能明显降低损伤肺尖，引发气胸、血胸等并发症。可见该颈内静脉穿刺置管新进针点操作容易，安全性大，一次穿刺成功率及穿刺置管成功率高，值得临床推荐。

［1］刘俊杰，赵俊. 现代麻醉学［M］. 北京:人民卫生出版社，2000:1 058 －1 060.

［2］黄贤亮. 两种方法在颈内静脉穿刺置管术中的应用比较［J］.中国医药指南，2011，34(9):387 －388.

［3］Lefrant JY，Guvillon P，Benezet JF，et al.Pulsed dop－pler ultrasonography guidance for catheterization of the sub－clavian vein:a randomized study［J］. Anesthesiology，1998，88(5):1 195 －1 201.

［4］Asheim P，Mostad U，Aadahl P，Ultrasound－guided central venous cannulation in infants and children［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2002，46(4):390 －392.