下肢动脉硬化闭塞症三维对比增强MRA的护理干预

钟庆芳 (南京中医药大学第一附属医院放射科，江苏 南京 210029)

下肢动脉硬化闭塞症(Lower Extremity Arteriosclerosis Obliterans，LEASO)是动脉粥样硬化的重要肢体表现，是指由于下肢动脉粥样硬化造成的动脉狭窄或闭塞，影响下肢的血供，引起患者下肢功能障碍的病变。随着人们饮食结构的改变(摄入含脂食物的增多)，人均寿命的延长，LEASO患者逐渐增多［1］。血管造影是诊断下肢动脉硬化闭塞症的“金标准”，但因其具有创伤性、操作复杂易引起疼痛、费用高等缺点，特别是LEASO患者多伴有冠心病、高血压，不宜接受动脉造影检查，临床上难以将血管造影广泛应用于筛查和随访［2］。与之相比三维对比增强磁共振血管成像(three dimensional contrast-enhanced magnetic resonance angiography，3D-CEMRA)则具有无创性、无电离辐射损伤、图像清晰、操作相对简单、对患者引起的痛苦小、费用相对较低等优点更易被患者接受。现将我院72例临床疑似LEASO患者行3D-CEMRA检查的护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2011年1月～2013年7月对72例临床怀疑LEASO的患者，行3D-CEMRA检查，其中男48例，女24例，年龄44～86岁，平均72.1岁。临床主要表现为患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行、夜间静息痛、趾或足发生溃疡或坏疽。所有患者均无磁共振检查禁忌证。

1.2 检查方法:所有病例采用siemens avanto 1.5T超导型磁共振扫描仪进行扫描。联合使用TIM(Total Image matrix)及体部线圈采集从腹主动脉下段至足根部的图像数据，仰卧位，足先进。扫描视野48 mm×48 mm，矩阵256×256，层厚4 mm，TR 25 ms，TE 9 ms，采集次数2次。扫描范围自腹主动脉肾动脉水平至足跟部(约自足底以上1260 mm处至足底)。注药前扫描蒙片，注药后开始采集原始图像，自动三段移床自头侧至足侧。原始图像与蒙片减影MIP法处理分别得三段血管像。Composing软件处理后得完整的下肢血管图像。

1.3 注射方法:对比剂选用钆贲酸葡胺，0.6 ml/kg体重，2.5 ml/s高压注射器注药。为确定延迟扫描时间选择两种注射方法:①Care-bolus法:注药后Care-bolus监测至腹主动脉和左心室，有造影剂进入时立即启动扫描。65例患者采用此方法进行检查。②Test-bolus法:首先以2.5 ml/s的流率注入2 ml造影剂，随后以相同流率注入20 ml生理盐水，注射造影剂同时启动2D快速梯度回波序列。在腹盆部血管定位像上腹主动脉接近髂动脉分叉水平进行轴位单层动态扫描(1层/s)，使用Meancurve软件测定腹主动脉内信号强度变化曲线的峰值时间，根据此时间计算3D-Flash序列的启动延迟时间。7例患者采用此方法进行检查。

2 结果

所有病例均顺利完成下肢3DCE-MRA检查，显示了从腹主动脉下段到小腿动脉的血管结构。72例共864段动脉接受评估。824段动脉显示满意(95.4%)，40段小腿动脉的显示结果无法诊断(4.6%)。其中4例由于小腿静脉过早强化干扰了小腿动脉分支显示，2例小腿动脉分支因对比剂未充盈而显示不清。2例因使用Test-bolus法，小腿周围软组织显影，影响了减影效果。1例患者出现头晕、恶心、面色潮红等轻度对比剂过敏症状，经静脉注射地塞米松10 mg后好转。2例出现穿刺点局部对比剂外渗，经50%硫酸镁溶液湿敷后吸收。所有患者均无其他严重并发症发生。

3 护理措施

3.1 检查前护理

3.1.1 心理护理:检查前认真评估患者存在的问题并有针对性地实施护理措施。大多数患者不理解MRI检查的目的和方法，对这种检查是否安全及检查效果产生疑问［3］。因此，护士应耐心地向患者讲解MRI相关知识以及注射对比剂的目的和意义，告知其安全性高。此外，告知患者检查过程中可能现象，如梯度场启动后产生噪音，注射对比剂有可能发热等，嘱患者不必紧张，平稳呼吸，不要移动身体，以免产生运动伪影。对待患者态度亲切自然，消除患者的心理障碍，解除患者的恐惧、焦虑等负性心理，使患者获得心理上的安全感，积极主动地配合检查。

3.1.2 避免抛射效应:为确保MRI检查的安全、成功，检查前要严格掌握禁忌证与适应证。检查前仔细询问患者是否安装心脏起搏器、神经刺激器、人工心脏瓣膜及动脉瘤夹［4］，如有以上任何一种，禁止进行MRI检查。患者进入扫描室前，请患者以及陪同进入扫描室的家属务必取下身上携带的所有铁磁性的物品，如手表、手机、钥匙、硬币、磁卡、配饰等。特别注意的是，这类患者大多行动不便，多数由家属用轮椅推来检查，要绝对避免家属把轮椅推进扫描间。

3.1.3 履行告知义务和签署用药同意书:仔细询问患者既往病史和过敏史，对于存在过敏史的患者用药应慎用或不用，做好对比剂的适应证和禁忌证的把关工作［5］。告知患者钆贲酸葡胺是一种安全性高、不良反应发生率非常低的对比剂，消除患者的恐惧心理，协助患者及家属签署给药同意书。

3.1.4 静脉留置针的放置:扫描前请患者先到治疗室留置静脉留置针。协助患者取舒适的体位，建立畅通的静脉通道，选择管径较粗、直和弹性好的静脉血管穿刺［6］，尽量避开邻近关节的部位。选用BD20G静脉留置针，以免因针头小而注射的流量大，注射器会加大启动压力，高速喷射的药液有可能击穿静脉血管壁。穿刺成功后用3M贴膜妥善固定留置针，以免因高速注射时产生的反作用力使针尖退出血管壁而造成药液渗漏［7］。

3.2 检查中的护理:高压注射器的使用:将高压注射器A筒抽吸对比剂45 ml，B筒抽吸生理盐水100 ml，连接Y型连接管排气后针筒倒置备用。这样有利于残留小气泡浮于针筒尾部，以防止空气栓塞的发生。在医生完成定位扫描后，连接高压注射器和患者留置针，一定要将留置针与连接管的螺旋接口拧紧，以免高速注射时连接管与留置针分离，造成药液漏出。注射生理盐水后注意观察患者情况和注射局部有无渗漏，如无特殊情况示意医生继续按设定程序注药;如发现药液渗漏或患者有不良反应，立即通知医生停止注射，给予相应的处理。告知患者注药后身体可能出现温热感是正常的反应，不必紧张，千万不要移动身体，以免影响检查效果。检查过程中保持与患者的交流，让其有安全感，配合检查顺利地完成。如果患者在检查过程中出现严重的不良反应，一定要将患者移至扫描室外进行抢救，切不可在慌乱中将氧气筒等铁磁性抢救物品带入扫描室，造成更大的安全事故。

3.3 检查后的护理:不良反应及处理:检查结束后，将留置针与高压注射器连接管分离，暂时保留留置针，留观20 min后如无不适方可拔除留置针，离开检查室。留观期间护士要观察患者有无头晕、恶心、呕吐、皮疹等不良反应，如有应及时采取对症处理措施。同时观察注射局部有无药物外渗，如有发生，给予50%硫酸镁湿敷、抬高患肢、观察患肢皮温及动脉搏动情况。

4 讨论

在双下肢CE-MRA检查过程中，对比剂注射是否成功、患者是否配合、护士与医生操作上配合是否默契都将直接影响到疾病的诊断。患者的配合与心理因素有密切的关系。有研究表明，不良的心理因素会抑制人体免疫系统，使免疫功能降低，从而容易诱发对比剂的过敏反应［8］。因此，对患者实施护理干预十分必要。高压注射器的使用过程中要严格执行无菌操作技术，注射前一定要排尽空气以免发生空气栓塞。高压注射器的使用也对护士静脉穿刺技术有了更高的要求，MR室的护士必须具备熟练的静脉穿刺技术，才能保证对比剂准确及时地进入血液循环，才能保证双下肢CE-MRA检查安全、顺利、有效地进行，获得满意的图像。另外，在注射对比剂之前注射20 ml生理盐水来观察是否出现外渗从而有效减低外渗［9］。注射对比剂完毕后紧跟着注射20 ml生理盐水，达到冲管的目的，避免药液有效剂量减少。检查过程中患者的有效配合对于检查的成功至关重要。双下肢动脉闭塞的患者，患肢疼痛比较剧烈，一定要嘱咐患者扫描时要忍住疼痛，不要移动身体，以免运动伪影而影响图像质量。由于患者血液循环有个体差异，本组有2例患者因注药后扫描时间不当致血管内对比剂充盈不佳而造成检查失败，所以医生在对比剂注入后把握适当的扫描时间也显得至关重要。

总之，3D-CEMRA做为一种无创、安全、简便、经济的检查方法，在下肢动脉闭塞症诊断中具有较高的准确性，掌握正确合理的护理配合是检查成功的关键。

［1］ 王 健，赵文光.下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗进展［J］. 吉林医学，2009，30(8):673.

［2］ 张冬梅，石 陈，刘美含，等.彩色多普勒超声在下肢动脉硬化闭塞症动脉转流术中的诊断价值［J］.吉林医学，2007，28(11):1255.

［3］ 林 红，孟凡坤，朱晓彦.心理护理在磁共振检查中的应用体会［J］. 吉林医学，2010，31(11):1547.

［4］ 梁改琴.护理干预在核磁共振增强扫描中的应用［J］.中国初级卫生保健，2011，25(9):90.

［5］ 马 敏.护理干预在磁共振增强扫描中的应用研究［J］.护理实践与研究，2013，10(6):72.

［6］ 叶锋青.核磁共振检查7003例临床护理［J］.齐鲁护理杂志，2009，15(7):38.

［7］ 高国芹，刘兰祥，吴 爽.磁共振下肢动脉造影中高压注射器的使用及患者护理［J］.中国全科医学，2008，3:248.

［8］ 陈金莲，王 琰，龚素茹，等.地塞米松在CT增强中2种不同给药方法的观察［J］.影像诊断与介入放射学杂志，2002，11(4):248.

［9］ 李新云，梁长虹，黄美萍.64排螺旋CT冠状动脉检查的护理体会［J］. 实用医学杂志，2011，27(6):1095.