糖尿病足的治疗探讨

刘文根，尹文华，马慧兰，王淑卿

(忻州市奇村镇中心医院，山西忻州 034000)

糖尿病足指糖尿病患者发生的与下肢远端神经异常和伴有不同程度周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。糖尿病足是糖尿病患者临床最常见的下肢并发症之一。现对山西省忻州市各级医院自2011年7月至2012年7月收治的糖尿病足患者30例的治疗情况进行分析，以探讨控制及治疗糖尿病足的有效途径。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2011年7月至2012年7月忻州市各级医院收治的糖尿病足患者30例的临床资料，年龄50～88岁，平均68岁，其中男性 18例，女性12例。根据Wagner分级方法分级，1级17例，2级7例，3级4例，4级2例。

1.2 诊断标准

所有患者均为2型糖尿病，均不同程度地合并有高血压和(或)高血脂，病程均在10年以上，均具有临床症状及体征。双下肢CT血管造影(CTA)示:下肢血管有不同程度的硬化、狭窄和(或)闭塞;踝肱指数(ABI)示:病变下肢ABI均小于0.9。

1.3 治疗

1.3.1 治疗前评估 治疗前根据CTA结果对全部病例的患肢进行TASC分级:A级15条，B级6条，C级8条，D级3条。

1.3.2 主要治疗措施 a)一般治疗，包括(控制血糖、调节血压、降血脂、扩血管、抗血小板、高压氧)。b)换药、清创。c)血管重建治疗。d)控制感染。

2 结果

在一般治疗的基础上，本组30例患者中，Wagner 1级的10例进行了单纯血管重建治疗;Wagner 2级以上的11例进行了血管重建+换药、清创治疗;Wagner 2级以上的4例进行了单纯换药、清创治疗;Wagner 1级的5例未做进一步治疗。住院期间，密切观察患者症状及体征的变化，出院后，对患者均进行随访。

本组30例患者中，21例成功进行了血管重建手术，其中18例进行了腔内血管重建手术，2例进行了动脉旁路手术，1例进行了动脉内膜剥脱术。术后血管造影显示血流通畅，测量ABI均有不同程度的提高。

治疗后，26例溃疡创面逐渐出现健康的红色，创面愈合，达到预期效果;2例溃疡创面虽逐渐出现健康的红色，但创面一直未愈合;2例治疗效果欠佳，后截肢。

3 讨论

糖尿病是一种全身性疾病。随着生活水平的提高，糖尿病的发病率呈明显上升趋势，糖尿病足溃疡和坏疽是糖尿病的严重并发症及致残致死的重要原因之一［1］。尽管在糖尿病诊断和治疗方面取得了进展，下肢缺血的最终结局仍然是溃疡、截肢或死亡。早期有效的治疗决定预后，因此必须重视［2］。

糖尿病足的治疗是综合性的，控制好血糖是防止并发症的基础，包括口服降糖药和应用胰岛素治疗。调节血压、降血脂，戒烟、限酒，多食用低盐、低糖、高纤维素和含不饱和脂肪酸的植物性食物，纠正营养不良，给予营养支持。研究表明:空腹血糖、餐后血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白与糖尿病周围血管病变有明显的关联性［3］。利尿，口服或静脉滴注利尿药，适当进行体育锻炼，促进侧枝循环的建立，改善缺血。扩血管、抗血小板治疗:不论血管病变是否严重，有或没有手术指征者，先采取静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物。同时，可静脉滴注和口服抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、盐酸沙格雷酯。其中西洛他唑和盐酸沙格雷酯具有抑制血小板黏附和聚集，扩张血管，抑制平滑肌增殖，增加侧枝循环，改善周围循环障碍、抗血栓等作用。高压氧治疗:微血管病变可以引起神经组织缺血和缺氧，导致神经营养障碍，而且控制感染和伤口愈合又离不开充分的组织氧压。高压氧能提高肢体跨皮痒分压，从而抑制厌氧菌的生长及毒素的产生，使巨噬细胞依赖氧的杀伤活性得以发挥。再有高压氧能明显增加创口局部一氧化氮的浓度，有利于创面愈合。研究表明:高压氧作为糖尿病足溃疡的辅助治疗，可使伤口愈合率从48%升至76%，使截肢率从45%降至19%［4］。

本组30例，均进行了综合性的一般治疗，28例经治疗后疼痛明显减轻，间歇性跛行距离明显增加。5例Wagner 1级患者创面逐渐出现健康的红色，随访5个月，创面愈合，但随着时间的延长，创面复发。

换药、清创治疗是糖尿病足溃疡治疗的最基本措施，合适的敷料有助于促进伤口的愈合。应根据伤口的深浅、感染情况、肉芽生长情况等来换药和选择敷料。对于感染严重和坏死组织存在的伤口，特别是深部的溃疡和合并有骨髓炎的伤口，应积极进行清创，去除感染和坏死的软组织及骨组织，有利于伤口的修复。同时采取创面消毒、局部使用抗生素、生长因子、血管扩张剂［5］。需要指出的是，伤口应逐步清创。

外周动脉的狭窄和(或)闭塞导致的远端组织缺血是糖尿病足的主要病因。因此注重改善下肢血供是治疗糖尿病足的重中之重。通过远端动脉的重建使得足部恢复血供是糖尿病足血管重建的基本目的。在临床实践中发现，即使混合性病变，如果血流重建成功，其神经病变也可得到部分缓解［6］。糖尿病患者膝下动脉病变严重，但较少累及足部动脉，使进行远端血管重建成为可能［7］。由于手术费用昂贵等原因，本组30例患者中，只有21例成功进行了血管重建手术。对于TASC A级和B级考虑有较好的预期效果。进行动脉腔内治疗，对于TASC C级和D级，尤其是年老体弱或伴有其他疾病无法耐受传统动脉手术者，先尝试动脉腔内治疗，如腔内治疗失败，再选择传统动脉手术。本组进行血管重建手术的21例中，14例为TASC A级和B级，7例为TASC C级和D级，均先进行动脉腔内治疗，18例成功，3例失败，择期做了传统动脉手术。传统动脉手术对患者自身条件要求高，术前要注意患者心、脑、肺、肾等脏器功能不全等手术禁忌，控制好血糖。术后足部血供恢复，随访发现糖尿病足神经症状也有所改善。本组进行了单纯血管重建治疗的Wagner 1级病例与单纯进行一般治疗的Wagner 1级病例相比，创面愈合时间明显缩短2～3个月，而随着随访时间的延长，创面复发时间明显延长。这表明Wagner 1级病例，在治疗的过程中，不需要换药、清创，只进行综合性的内科治疗或血管重建手术，溃疡一般都能愈合，但进行了血管重建手术的病例，创面愈合率明显提高，复发率明显降低。进行了血管重建、换药、清创治疗的Wagner 2级以上病例，创面均愈合良好。这表明Wagner 2级以上病例，创面一般都不能自行愈合，包括一般治疗及换药、清创，必须尽可能通过各种方法恢复患肢血供，结合换药、清创，溃疡才能愈合。

感染是糖尿病足症状加重的重要因素［8］。对于糖尿病足溃疡来说，并不是所有的创面都存在着感染，但是大多数的糖尿病足溃疡都存在感染，且伤口表面与深部的细菌常常是不同的，尤其是有骨髓炎和深部脓肿者。表浅的感染和深部的感染处理上是不同的。对于表浅的感染，可以采用口服广谱抗生素，并进行细菌培养和药敏试验，然后根据细菌培养和药敏试验的结果调整抗生素，口服治疗可以持续数周。深部的感染开始最好是静脉给药，以后再改为口服抗生素维持用药，直至伤口愈合。需要强调的是使用抗生素要兼顾需氧菌和厌氧菌，同时还应做真菌的培养，因为糖尿病足感染经常是多种细菌合并感染。

综上所述，对于糖尿病足的治疗，不能急于求成，应在内科治疗的基础上，应用外科方法恢复患肢血供显然是最重要和最关键的措施。

［1］ Pinzur MS，Slovenkai MP，Trepman E，et al.Cuidelines for Diabetic Foot Care:Recommendations Endorsed by the Diabetes Committee of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society［J］.Foot Ankle Int，2005，26(1):113-119.

［2］ 谷涌全，张 建.下肢血管外科［M］.北京:人民卫生出版社，2010.

［3］ 周 岗，李海红，付小兵.糖尿病足患者的研究现状［J］.中国临床康复，2004，8(33):7540-7541.

［4］ Strauss MB.Hyperbaric Oxygen as an Intervention for Managing Wound Hypoxia:its role and usefulness in diabetic foot wounds［J］.Foot Ankle Int，2005，26(1):15-18

［5］ 苏 健，向 前.连续皮下胰岛素输注在糖尿病足溃疡植皮术中的应用［J］.中国实用医药杂志，2007，2(13):29-30.

［6］ 李炳辉，谷涌全，王鹏华.糖尿病足及下肢慢性创面修复［M］.北京:人民军医出版社，2011.

［7］ 郁正亚，龚家鎮.糖尿病合并下肢血管病变和缺血性糖尿病足的血管重建［J］.国外医学:外科学分册，2003，30(2):107.

［8］ Nielson DL，ALi Y.Diabetic Foot Infections:time to change the prognostic concept［J］.J Am Podiatr Med Assoc，2009，99(5):454-458.