日本残疾人长期护理服务体系研究*

■戴卫东 李裕吉 顾梦洁

引言

残疾人由于生理或精神上的障碍而陷入的生活风险需要全社会给予理解和扶助。我国自1990年审议通过《残疾人保障法》后，又于2008年进行了修订，进一步对残疾人的权益保护做出法律层面的保障。然而在实践操作意义上，立法所涉及的内容却较为宽泛，更缺乏对具体福利服务领域的规定。同时，残疾人群体大部分处于缺乏长期性的护理照料的状态，所负担的康复照顾费用也普遍超过其承受能力，加之整个社会范围内残疾的老龄化和老龄人群残疾风险的增加[1]，急需采取适应我国国情的护理政策来化解残疾人群体的生活风险。

针对残疾人群体日常生活能力的障碍并因此产生的费用负担，部分国家实施的长期护理保险则一定程度上为老龄残疾人的生存与发展构建出一张安全网。长期护理保险，就是对那些在很长一段生活时期内，由于慢性疾病或发生残疾状态等导致各方面需要得到照顾的人，通过国家颁布相关法律和社会化的筹资，提供医疗与非医疗的照顾服务。着眼于残疾人的长期护理领域，日本推行的长期护理保险是一种兼顾了老龄残疾人和非老龄残疾人的较具鲜明特色的制度体系，在残疾人的长期护理上起到了不可忽视的作用。同时，以维护所有残疾人享有完全与平等的人权和自由的康复理念，也在促进日本社会中所有残疾人能够拥有和健全人群平等的权利方面发挥着核心作用。本文通过日文关键词查阅相关资料，采用文献研究等方法，深入探究日本在残疾人长期护理制度和康复服务上的模式设计，对我国更好地建设残疾人护理服务体系能够起到一定启示与借鉴作用。

1 立法规范与责任机构

1.1 立法规范

从整体而言，日本拥有一套以《身体障碍者福利法》(1949年)《智力障碍者福利法》（1960年）和《精神保健及精神障碍者福利法》(1950年)这三大支柱法律为支撑的较为健全的立法体系。在这三大法律的保障下，国家的责任和义务得到了明确的界定，实施主体和给付标准也同样被具体量化，更是对不正当操作福利的违法行为和违法者制定了处罚规制[2]。

20世纪90年代末至21世纪初，日本在其社会福利领域中开展了将行政“处置方式”变为立法“契约关系”的改革。2000年日本颁布实施长期护理保险法，并依据社会福利基本结构的改善原则对残疾人福利各法导入了支援费制。其后，在支援费制度的基础上，2005年颁布的《残疾人自立支援法》的实施使残疾人福利以契约形式得到了维护[3]。而残疾人自立支援法统合了以残疾类型为区分的福利服务规定，也标志着残疾人的福利立法由单行法步入综合法的时期[4]。

具体着眼于日本的残疾人长期护理保险的立法规范，残疾人作为长期护理保险所覆盖的一类对象人群，对参加者的身份、等级认定、给付方式、补偿措施等各方面都在《长期护理保险法》中做出了详细解释规定，因此也涉及到残疾人自立支援法与长期护理保险法之间的制度衔接问题。对此，厚生省于平成12年（2000年）3月24日施行了《长期护理保险制度与残疾人措施（即身体障碍者措施以及智力障碍者措施）的适用关系》。又于2007年3月28日重新颁布《基于残疾人自立支援法的自立支援给付与长期护理保险制度的适用关系》，并废除前法。以残疾人自立支援法为基础在支援给付方面，以长期护理保险法规定的保险给付为优先。同时，适用关系主要对不适宜成为长期护理保险对象的人群、护理给付费用与长期护理保险制度间的关系、辅助器具费用与长期护理保险制度间的关系这三个方面做出了具体阐释。

用立法形式规范，是一种在基础构造改革后的契约方式下，服务利用者与服务提供者之间直接缔结契约关系，并决定福利服务内容。同时，以契约为基础提供的服务，用行政方式为服务利用者提供费用支付。

1.2 责任机构

根据规定，长期护理保险的保险者是市町村（包括特别区）。另外，广域联合等广域性质的组合也被纳入其中。保险者主要进行保险金的征收、对必要的被保险者的护理需求进行护理服务给付、亦包括按照护理的必要程度区分而进行的“要护理”认定事务（包括“要支援”的认定）。其他方面则包括被保险者的资格管理相关事务、地区支援事业与保健福利事业相关事务、市町村对长期护理保险的计划策略等任务。

在基础构造改革后，较大改善了行政干涉包揽过度的问题。行政部门主要对服务提供者履行监督规制责任、与服务相关的费用给付义务，还具有确保体制的完整与基础设备的完善等其他任务。在长期护理保险法的规制下，社会福利组织以外的多层次多形式的民间事业组织也参与到了护理服务提供行列中。这些民间性质的社会组织大致包括由一些康复专业学会人员构成的康复机构、残疾人群的维权组织以及残疾人自发组成的俱乐部等组织。这种形式导入的契约方式，在对服务利用者自我决定权的尊重性上有了深刻意义。

在残疾人康复服务领域，以中央层面的厚生省作为全部工作的总领机构，都道府县各级政府具体开展各类康复性服务提供。由专门性医疗机构、综合性医院的康复科和残疾人疗养院三类机构组成的康复机构组成一套全方位的工作组织，而近些年从机构康复向社区康复的发展也使社区性质的康复服务责任愈发受到重视。关于康复专业人员团队的培训、机构康复事业的管理和支持等，各级政府中都配属专门性部门进行管理，促使日本的残疾人康复事业稳定渐进地发展。

2 覆盖对象与等级认定

2.1 覆盖对象

日本长期护理保险的覆盖对象即被保险者根据法律按照年龄被划分为第1号被保险者和第2号被保险者。其中，第1号被保险者是65岁以上的居民。而第2号被保险者是40岁以上并未满65岁的加入医疗保险的居民。但是，对于已经接受了残疾人自立支援法所决定给付的服务（无论是生活护理还是进入设施接受支援），并入住进部分指定的残疾人设施、或身体障碍者福利法与智力障碍者福利法安排的残疾人支援设施中的人群，这期间并不能成为长期护理保险的被保险者对象。同时，入住进身心重症残疾儿童设施等一定机构中的患者也不被覆盖进被保险的视野范围。因而在明确了保险覆盖对象的同时，也避免了权利的双重叠加享用。

另外，对于1号被保险者而言，只要是被界定为“要护理”和“要支援”，即可享受法律规定的给付权利。残疾群体的身心状况决定其必然属于要护理或要支援的目标对象，老龄残疾人格外需要得到充分的保险覆盖。而2号被保险者则受到一定限制，只有被证明了存在需要护理的残疾状况、癌症晚期、老年痴呆症、脑血管疾病等一些由老化原因引致的疾病才可以获得保险给付。诚然，日本的医疗保险基于覆盖了全体国民的前提，2号被保险者一旦发生规定的包括以上症状在内的16种疾病便纳入给付范围。在这样的覆盖界定下，尊重了其平等性和完全性的残疾人保障理念,尽可能地让社会中全体成员自由地实现发展，又充分尊重不同人群的人格平等性。

在残疾人康复事业领域，日本试图努力创建一种惠及所有残疾人的制度体系，让其生活于安全、无障碍的环境中。因而在覆盖对象上即是争取覆盖所有残疾人，从机构向社区与家庭的康复方向转变亦是为了进一步拓展服务的空间可及性，通过社区和医院相结合、家庭护理项目的拓展，一方面提高康复服务的质量，另一方面也为了广覆盖的残疾人康复目标而构造环境基础。

2.2 等级认定

根据长期护理制度规定，被保险者在拥有护理或支援的需要状态时能够获得护理服务。而作为利用护理服务的前提，是被保险者必须接受“要护理认定”（也包括着“要支援认定”）。因此要通过市町村的要护理认定申请的审查才可正式进入保险覆盖。残疾人在申请时通过对其的访问调查或主治医生的意见书等进行科学的判断，以此为基础运用“要护理状态区分”和“要支援状态区分”来具体表现保险对象存在多大程度的护理或支援必要。这里的要护理状态是指，由于身体或精神上存在障碍，持续有6个月以上在入浴、排泄、进食之类的日常生活中，全部或一部分的基本活动处于经常需要护理的状态。而要支援状态则是指，由于身体或精神上存在障碍，持续有6个月以上在入浴、排泄、进食之类的日常生活中全部或一部分的基本活动方面，有必要减轻其障碍或防止状态恶化而需要支援，或者在日常生活的维持上存在障碍状态。

具体的等级划分为4级：自立（非保险覆盖对象）；要支援1；要支援2；要护理1～要护理5。其中，要支援1和要支援2主要是体现护理预防的理念，要护理1～要护理5表示日常活动能力的丧失程度由轻度到重度。

当然，要护理认定也存在一定的有效时间限制，对被保险者是否具备继续接受服务的条件必须不断进行认定审查的更新，从而保证体制内的被保险者是切实存在保险需要的对象，以及时控制准入与准出拥有公平的量度。同时，也存在随着身心状态变化等因素而导致护理程度变化的情况，对这部分的审查更新则保证着保险对象在各等级中处于最合适的位置。

3 资金来源与待遇支付

3.1 资金来源

日本长期护理保险的融资由被保险者、市町村、都道府县和国家四方共同负担，组成其细致有序的资金筹集系统。国家发挥着宏观性统领作用，必须承担规则标准的制定和基础资金保证责任，都道府县对市町村既是指导和策划关系也对市町村的资金运营进行监督和支援，被保险的个人则在利用服务时负担一定费用外承担一定的保险费缴纳比例。具体而言，被保险者利用保险服务时自身要负担10%的费用，其他90%由护理保险进行给付。在护理保险的融资中，中央公共财政支持20%的资金给付，并备有5%的调整金用来在各经济水平发展不一、残疾人和老年人比例相异的地区进行资金的宏观调节。都道府县和市町村各负担12.5%构成公共财政中的另一半。而剩下的个人责任部分，由1号被保险者和2号被保险者各支付其保险费中17%和33%比例的资金。

在个人支付部分，还存在着细致的规定。作为第1号被保险者的残疾人，残疾年金（或其老龄或退休年金、遗嘱年金）收入达到每年18万日元以上的会作为特别征收而先行在其年金中扣除，其他无年金或低年金的则税收支付。同时，不同的市町村依据总体服务需要程度，其缴费基准额水平也不同，在此基础上再根据个人所得水平来决定保险金额缴纳，即65岁以上被保险者的保险金相当于市町村制定的基准额乘以个人所得水平率。根据规定，所得阶段被分为了6个阶段（根据地区性质，也有市町村划分出6个以上的阶段）。阶段越高，所得水平率越高。作为第2号被保险者的残疾人，护理保险金则作为医疗保险金的一部分进行征收，保险金的金额计算根据其加入的医疗保险的不同（包括健康保险和国民健康保险）以及个人的资产和月薪的不同而存在差异。在加入健康保险的情况下，保险金的一半会由事业单位或政府负担；在加入国民健康保险的情况下，会由国库来负担与保险金同额的资金。而残疾人原则上能够免费享受到医疗保险待遇，在一定程度上也能够无偿地获得长期护理保险。

另一方面，在残疾人的康复事业上，中央政府对康复事业的资金筹资承担着主要的和坚实的基础保障，包括了对康复服务的服务者与接受者两方的投入。对于供方，国家财政在康复机构的设施安置与运作上以及人才队伍的建设上投入了巨大的支持；对于需方，则主要体现在对残疾人的医疗保险、护理保险以及福利事业的投入中。另外，对于生活处于贫瘠状态的残疾人，政府对其采取社会救济措施来保障其正常的生活维持。

3.2 待遇支付

在程序上，根据长期护理保险和残疾人自立支援法给予福利待遇支付的残疾人在与服务提供者缔结契约之前，必须经受市町村的给付决定确认（即要护理或要支援认定）。对于残疾人群体而言，残疾人自立支援法和长期护理保险法的给付决定程序极为相似，这也是日本在考虑到将来长期护理保险的进一步普遍化而将制度构造刻意规定为相似的形式。

首先，服务需求者要向市町村进行给付决定的申请，其申请权利由两法给予了权利的保障。其次，接受了申请的市町村通过计算机进行第一次判定，再通过审核会议进行第二次判定。市町村根据残疾人的残疾程度、其护理的需求状况以及对服务使用的相关意向等，综合总体情况来决定待遇的支付。

已认定要护理或要支援的残疾人对于护理保险的各项服务即开始具有使用权利。在服务的支付方面，为了使被保险人能够更有效率地使用服务，会有居家护理支援事务所的护理支援专业人员来为其无偿制定“照顾计划”。对于服务的种类以及提供服务的护理人员，使用者都可以进行自由选择。但护理保险所提供的服务根据要护理程度会有服务金额的上限规定，当使用的服务超过了限度时就需要服务使用者自己负担超出部分的全额费用。同时，也可以由使用者选择根据需要自己来制作照顾计划，制作完成的照顾计划需要向市町村提交得到确认后才可以使用。另外也有使用者在照顾计划制定前就开始使用服务，这部分服务的资金需要由使用者事前垫付，之后长期护理保险则会全部补还。

残疾人自立支援法在市町村确定待遇支付之际，也根据待遇支付对象的残疾福利服务种类来决定支付程度。因而，接受给付的使用者与服务提供者在护理契约与残疾福利契约缔结了关系之时，服务内容和程度以及上限范围等也作为一种行政契约规定被固定了下来。

同时，对于残疾人的康复服务，政府不仅支付着残疾人在机构或社区中为实现障碍恢复所需要的治疗费用和其他矫正费用，也为残疾人能够重新返回工作或正常的社会交往进行支付。厚生省为实现残疾人就业，针对残疾人开设的福利工厂进行了财政补贴和税收保护，使残疾人在能够获得一定工作性质的薪酬的同时，也能照常领取残疾人福利津贴。同时，政府也对无法进入工作领域的残疾人进入疗养院给予费用补贴支付。

4 服务内容与提供方式

4.1 长期护理保险的服务内容与提供

日本长期护理保险规定的服务内容共分为五种类型。

4.1.1 居家服务。共拥有十二种可供选择的具体项目。一是访问护理，包括身体护理和生活援助。二是对于部分卧床不起或难以活动的残疾人的访问入浴护理。三是访问看护，由访问看护服务中心或医疗机构的保健师、看护师、准看护师、理学治疗师、操作治疗师或语言听力师等进入残疾人的家庭中，就健康层面问题或生活层面障碍等进行针对性的专门性服务。四是对由心脑血管障碍造成的手脚麻痹无法自由活动群体的访问性康复治疗。五是对部分无法到医院去的要护理者的居家疗养管理指导。六是针对长期封闭在家的高龄残疾人的通所护理。七是对要护理者进行理学治疗法或操作治疗法等康复训练的通所性康复治疗。八是减轻服务者及其家人的身心负担的短期入所生活护理。九是短期入所疗养护理，主要针对护理工作人员因为临时发病、事故、结婚生产等等法律性休假状况而提供的残疾人机体训练和日常生活照顾。十是特定机构入住者生活护理。十一是福利用具借贷，针对身心机能存在障碍的残疾人。以护理保险费用中的九成用来供给福利用具的借贷，包括轮椅、特殊护理用床、体位变换器、斜坡、步行器辅助、移动用升降器等共12种器具。十二是特定福利器具贩卖，对于座便器、入浴辅助用具、简易浴槽、移动性升降器这五种因直接接触机体而使不同人群重复使用会存在抵抗心理的用具，制定了可以使用护理保险进行购买的安排，并对购买费用限额度和选择的适合性作了一定规定。

4.1.2 地区贴身性服务。这类服务共包括五种类型，一是夜间对应型的访问护理，能够针对使用者的状态和意愿来提供灵活性的服务，包括夜间在内的全天24小时安心的居家生活。二是痴呆症对应型通所护理。对于有认知障碍的要护理者，帮助其尽可能在居住习惯的自家或地区中接受护理和机体训练服务。三是小规模多功能型的居家护理，按照要护理者的状况或需求提供随时性的访问护理与短期住宿组合型服务。四是痴呆症对应型共同生活护理，这一类型是将患有痴呆症的高龄者以9人以下的规模进行共同生活安排，通过模拟家庭生活环境和共同生活中的互助交流使服务对象能够达到痴呆症状的改善。五是地区贴身型特定机构入住者生活护理，地区贴身型特定机构包括照顾机构、收费老人院之类，特别是护理专用性的容纳29人以下入住的特定机构。六是地区贴身性老人护理福利机构入住者生活护理，针对痴呆症或中重度要护理者，容纳29人以下的小规模特殊养护老人院属于此类的对象机构。

4.1.3 住宅改修。对于一些残疾人而言，本已习惯的居所会由于自身陷入要护理状态而使正常的环境变得居住困难。如果针对这部分困境，进行屋内扶手安装、取消台阶等住宅改造则可能使其居住环境变得较为便利。护理保险在住宅改修费用上规定了20万日元的上限并以此进行给付，并对要支援和要护理两种情形分别规定。服务使用者自己需要支付10%的费用。

4.1.4 住宅护理支援。通过对提出申请的要护理者进行身心状况、生活环境和家人意见综合考虑，制作出居家服务或地区贴身性服务的使用计划，并以此提供适当的服务。

4.1.5 机构服务。机构服务分为老人护理福利机构、老人护理保健机构和护理疗养型医疗机构三个部分。

4.2 残疾人康复服务的内容与提供

除了在长期护理保险项目中包含的康复机构或康复训练外，日本在对残疾人开展的康复服务上还体现在社区康复系统和无障碍社会环境上。

4.2.1 社区康复系统。日本的社区康复为确保残疾人能够在熟悉的环境中最大限度提升康复能力，获得最贴合需要的照顾服务。提供的康复服务人员包括社区中的社会工作者和志愿者，也包括职业性的评估员和护理员。所提供的服务除了常规性的康复训练、日常生活辅助、残疾人职业培训外也包括作为残疾人权利的代表而向学校、工作单位等社会组织进行赋权和倡导，并进行社区与残疾服务对象之间的信息的沟通。

4.2.2 无障碍社会环境。日本在无障碍设施环境上所做的全面完善又人性化的安排，基本体现在住所无障碍、道路无障碍、出行交通无障碍和公共设施无障碍上。在住所无障碍设计上，除了护理保险所支持的部分残疾人居所改修费用补贴外，政府对符合条件的残疾人还提供了住房补贴制度，通过设施改建来营造便利的居住环境。此外也逐渐对老龄社会影响下的居住楼进行普遍化电梯的安装。在道路无障碍设计上，日本的道路随处可见平坦的坡道。在出行交通无障碍设计上，体现在无论是地铁或巴士都配备有坡道以及部分交通设施内专门设置的残疾人车厢，还有为贴合残疾人习惯设计的电动轮椅，以及出租车也一定程度地安排了方便残疾人乘坐的福利型设计。在公共设施无障碍设计上，重视社会无歧视氛围的创造，无论是商场还是办公场所都尽可能地考虑到残疾人的需要而作出服务的改进。

5 质量反馈与制度缺陷

5.1 质量反馈与宏观监督

从微观层面，长期护理保险在日本的建构进程中设计了服务使用者的质量反馈系统，即意见咨询窗口。针对被保险者在服务使用过程中遇到的部门回应态度和服务质量较差、违反契约等护理服务相关的不满意见，由负责意见回应窗口的照顾管理员、市町村管理部门和国民健康保险团体联合会进行意见采集和咨询服务。其中的国民健康保险团体联合会是由都道府县设置而成的，属于其监督管理之下，并在长期护理保险的基础上来负责护理服务相关的疑难解决。同时，根据地区的不同情况，还有独立于行政体系之外的第三部门机关开办了意见申请窗口，以此作为社会民间组织发挥作用从而提升服务的竞争性和质量保障。而在程序进行之中，政府也设置了即时反馈系统，当被保险者对要护理认定的结果决定的保险金存在质疑时，都道府县设置的护理保险审查会则对其审查请求进行介入和核查。

从宏观层面，厚生省作为全国统领性的卫生服务方面的管理部门，其主要职责除了建立综合全面性的法律基础和提供财政资金支援外，很大一部分功能即在于监督和调控作用。同时，对于残疾人的康复服务和无障碍环境的建设推进，中央政府也在各康复组织和公共设施中投入专业人员和部门发挥宏观监督作用。

5.2 制度缺憾

任何制度都难免存在疏漏性和滞后性，日本的长期护理服务体系也不例外。最突出的体现便是长期护理保险法和残疾人自立支援法之间的制度衔接还存在不少问题，同时，市町村的给付责任与都道府县的监督管理过程也存在责任分配不清等问题。岩村正彦提出，长期护理保险法和残疾人自立支援法都是加入了照顾管理组合，原则上对使用的服务内容的决定是使用者与服务提供者之间私人性质的委托，但是，护理契约以及残疾人福利契约又将这种决定自由限制在行政性的给付规范内，因而不具备古典意义上的契约自由原则[5]。而在护理服务过程中家庭所处的责任位置也被提出争论，对于部分判断能力低下的残疾人而言，一般会由其家人代理进行协议签订，但这种对作为受益者之外的第三者进行协议商定和说明，与长期护理给付及残疾人自立支援给付的目标应是服务使用者本人的理念有所矛盾。同时，家人代理签名也可能导致无权代理之类的问题衍生[6]。而在残疾人康复服务上，日本也在着力解决床位的紧缺问题和康复资金的集资，同时，管理的统一性和社区卫生机构的能力提升也是康复服务改进的目标。

6 对我国残疾人长期护理服务体系建设的启示

我国残疾人面临着数量巨大、经济支付能力低、服务需求庞大和供需不平衡的问题，在借鉴日本经验的基础上，结合我国国情开展社会化筹资的长期护理保险制度势在必行。同时，对残疾人开展的康复服务和公共设施的建设，也急切需要政府运用宏观调控手段进行资源的合理有效配置。

6.1 制度设计方面

首要任务是实现残疾人护理的家庭为主向社会负责的转变。可以考虑借鉴日本经验将长期护理保险跟随医疗保险建构，长期护理保险又必须在医疗保险体制内自成体系，独立运作，分账管理。对符合条件的残疾人根据医学鉴定的结果，决定其护理等级和补偿水平。

6.2 服务体系方面

第一，针对我国各地区经济发展水平不一的基本情况，对中高收入阶层的残疾人可开展超过保险限度外的适当收费性质的服务。而对于收入较低，生活困难的残疾人，则需要发挥公共财政的作用。第二，政府要加大对各地康复资源的支持和配置，发挥社区卫生服务的巨大作用。根据残疾人自身条件和需求，设计残疾人完全居家式的护理服务或机构内疗养康复亦或家庭与社区机构间的通所服务。一方面加大对社区护理专业人员队伍的培养，另一方面重视社区护理康复服务的地域性优势。第三，在提供服务和提供现金的选择上，日本在制度设计中基本以服务供给为主，以防止现金给付下的信息不一致和道德危机的发生。而我国考虑到地域的差别较大，在给付上基本以服务提供为主，但对于地区偏远难以获取护理人力资源的情况则必须要补偿现金给付[7]。

6.3 资金筹集方面

需要依照我国现实而采取三方付费制，即政府、社会与个人三者责任的结合，同时政府要发挥公共财政安全网和稳定阀的作用。

6.4 在现实操作方面

要加强护理机构、康复组织与其他各部门间的衔接合作。如加强政府卫生部门和民政部门对社区服务中心和康复机构的监督，加强与非营利民间组织的合作从而授权以实施服务，加强与媒体信息部门的联系以在全社会形成残疾人无障碍的生活环境和充分的就业机会。同时，也要重视我国护理服务与国际间经验的交流，利用国际合作来培养我国高素质的护理康复服务人才队伍。

[1]戴卫东.长期护理保险：化解残疾人生活风险.社会保障研究（北京），2007（2）：186.

[2][日]桑原洋子著，韩君玲，邹文星译.日本社会福利法制概论. 北京：商务印书馆，2010：1.

[3][日]中野妙子. 护理保险法及残障人士自立支援法的关联季刊·社会保障研究，2009（45）：14.

[4]韩君玲.日本残疾人福利法制的特征及启示.学术交流，2010（11）：80.

[5][日]岩村正彦.福利服务合同的法律研究.信山社，2007：6.

[6][日]本泽巳代子.成年人与护理保险[J]. 民商法杂志，2000,122（4）：564.

[7]戴卫东.中国长期护理保险制度构建研究. 北京：人民出版社，2012:192.