基于医院管理服务的病案首页信息化管理探析

汤海燕

新疆维吾尔自治区吐鲁番市人民医院病案室，新疆吐鲁番 838000

病案主要用于记录医疗活动，其中包含大量的医疗信息。当代的医院管理工作中，病案可以为医院经营管理及医院服务质量的评估提供参考，此外，病案还涉及到医疗纠纷与案件、疾病防控、医疗政策的制定及落实、临床研究的开展等[1]，可以说作用重大，因此对病案信息进行有效的、科学的管理具有必要性。病案信息化管理主要采用一些信息化技术与手段实现信息的系统化管理，该管理模式与理念利于为医院管理提供更加有效的信息资源，进一步提升医院的管理服务水平。当前，众多医院开始注重病案首页的信息化管理，以全面开发其作为信息资源的价值，我院近年来也积极开展病案首页信息管理工作以服务于医院管理。

1 病案首页信息管理的重要性与必要性

病案首页作为病案的代表性浓缩，其中包含的信息价值极高，强化病案首页的信息管理能够对信息库进行整合处理，便于信息登记、信息编目及信息索引工作的开展。推进病案首页的信息化管理能够为医疗决策的制定提供系统的信息依据，利于医院经营管理、医疗管理及人员配置管理工作统筹开展。

1.1 为医疗管理工作的开展提供信息依据

就医疗信息方面而言，病案首页中含有各项医疗评价指标，如疾病的诊断符合率、抢救成功率、转归情况、病床使用率、病床周转率、治疗过程中感染情况及手术开展方式等信息均被记录到其中，这些信息是医疗水平及医院管理工作开展现状评价过程中的重要指标，通过这些信息可以了解医院临床治疗效率与工作的有效性。在医疗水平评价工作开展中可以从病案首页中进行信息索引、统计，其中输出提供的信息能够为医疗水平的评价提供指标与数据参照。此外，病案信息中的统计信息还能够为医疗管理工作提供实时的动态数据变化，便于医院感染等控制工作的开展提供监控跟踪信息。

1.2 为医院经营管理提供结构信息

医院病案首页信息管理中包含大量的医院信息，其中包括十分广泛的运作及经营信息，尤其是医院活动及运营情况的社会效益及经济效益创造及实现情况统计，对于医院经营管理工作调整提供动态指标与运营结构现状，基础作用十分突出。医院病案首页信息管理是医院各项活动决策的制定的基础。作为医院管理人员，尤其应该关注医院病案信息管理工作的进展。病案信息化管理能够为医院管理工作的开展提供动态化的结构指导，如病案首页中记录的住院费用明细包括各项药费、诊疗费、检查费、手术费、护理费等，通过这些数据反映出病人必要的医疗需求和不必要的医疗消耗，进而反映出医院的经营状况，从而促使医院决策者搞好成本核算降低资源消耗；再如医院经营情况信息还能为医院不同科室间的人员调动提供信息指导，进而实现人力资源及设备资源的合理配置，提升医院的综合服务水平，提升医院的市场竞争力。

1.3 为医疗付款提供系统便利

近年来，国内基本医疗保险制度不断完善，社会基本医疗保险患者在医院患者中的比例不断增加，相关的业务开展体系也不断开展。当前，收治基本医疗保险患者已经成为医院经济效益与社会效益实现的重大影响因素，关系着医院的经营发展，病案首页信息便在医院、患者、社保局三方工作进展中发挥者纽带作用。具体说来，病案首页为医疗保险机构计算并进行定额付费的关键渠道，社保局参照病案首页的病案信息（包括治疗过程中的各项消费与费用总额）制定相应的结算方式，此外，病案首页信息还能为社保局提供病例分型费用结构等相关信息，为医疗机构工作的开展提供便利。病案信息首页还能对医保患者的基本消费进行细化统筹，推进医院各科室医护人员的自主化控制医保患者消费作用突出，在此过程中还能推进医院对医保服务协议的落实，有助于减轻患者的疾病治疗经济负担，实现医院经济与社会效益。

2 病案首页信息管理的几点建议

笔者认为病案首页信息管理工作的开展应该以实现信息资源利用便捷为中心原则进行信息处理与管理，以实现信息资源的最大利用，为医院经营管理、医疗评价、人力资源调配管理提供便利。

2.1 强化首页信息录入人员的培训，提升病案信息录入的准确率[2]

探讨病案信息管理水平的提升途径，其中加强信息录入人员的技能素养是关键环节。要加强首页信息录入人员的学习与培训，医院应该制定系统的病案首页信息化录入及管理培训方案，并强化落实。病案信息首页中的信息录入包括门诊信息登记、住院部入院登记、疾病编码、临床医师诊断记录等各环节，其中信息录入工作的最基本要求便是保证信息的准确性。信息录入与管理培训方案中首先要规范病案首页的信息录入流程与标准，保证信息有效性的同时提升信息的科学化程度；病案首页信息化管理相关培训还要培训工作人员加工、整理及传递信息的技能，为此要适当加强信息处理技术的训练，以提升管理人员信息处理的整合能力素养；病案首页信息管理培训还要强化管理工作人员的学习观念，推进管理工作人员强化自主学习，通过自主学习来积累知识进而提升判断与识别知识的能力，为信息整合工作的开展提供便利基础，随时解决信息资源应用中存在的问题，推进病案首页信息化管理工作完善进度。

2.2 强化住院医师的知识培训，规范临床诊断中病案的书写格式

病案首页信息管理标准化与规范化目标的实现应该着重基于信息管理基础环节的规范落实来逐一推进。我院在病案首页信息管理工作中引入了国际统一的规范格式及统计软件，其中信息录入环节需要按照录入信息划分标准采用不同的录入规范与标准[3]，比较典型的是临床手术信息的录入，其中应用的标准多是一些编码，这些编码的使用需要进行特殊的知识与格式训练，以防止出现信息录入混乱。标准码与国际编码的使用可以提升病案首页信息的规范化、标准化水平，具有十分明显的实用价值。病案首页信息管理作为医院医疗原始信息库，在医疗信息利用中扮演着载体作用，其中多数信息与临床治疗有关，而这部分信息多是由住院医师来完成，这便需要住院医师熟识信息记录及录入规范，以保证信息记录及录入的科学有效性，对临床医师进行规范培训具有必要性。

2.3 实现信息管理工作与临床医疗工作间的有效沟通互动，实现病案首页信息的动态管理

一般临床医师对医院临床应用的新技术及新项目比较熟悉，而信息管理工作人员要想深化对这些新因素的了解需要与临床医师进行沟通，以保证信息的有效性，在病案首页信息管理工作人员与临床医师间构建良好的沟通机制能够实现信息资源的有效共享，可以切实推进信息管理工作的动态进展。同时信息管理工作人员也要不断深化学习，以提升自身的信息识别与判断能力，切实保证录入信息的及时更新。

2.4 在完善病案首页信息管理制度的基础上提升信息的利用率

当前，各大医院开始认识到病案信息管理的重要性，并强化病案信息管理，但是新的问题仍然层出不穷，病案首页信息“重管轻用”便是一大突出问题。病案信息利用率较低首先表现在病案信息的处理水平较低，初级化的病案信息处理导致信息量少、完整度低，影响了病案信息依据、指导作用的发挥。这便需要医院管理部门着重强化信息处理人员的信息处理培训，全面提升工作人员的数据分析能力，增加病案首页信息的价值含量，切实推进医院基层管理工作的调整与完善。

3 结语

医院病案首页信息管理能够为医院医疗决策的制定提供系统的信息依据，基于个性化信息需求的信息化管理更是能够为信息利用者提供多元组合下的信息采集点，这有利于医院经营管理、医疗管理及人员配置管理工作统筹开展，对于医院的整体发展而言具有战略意义。在强化医院病案首页信息管理过程中应该着重病案首页信息的录入规范与信息利用问题，以全面提升病案首页的信息化管理水平。

[1]李亚.循证医学与病案首页信息化管理[J].临床合理用药杂志，2009，2(14)：111.

[2]郭风，王海宁.正确理解病案首页信息内涵 提高病案首页填写质量[J].中国当代医药，2012，19(31)：168-169.

[3]韦丽群.对住院病案首页信息管理软件的见解[J].中国病案，2007，8(7)：32-33.