超声消融技术与腹腔镜下病灶剔除联合子宫动脉阻断术治疗子宫腺肌病的疗效比较＊

王 燕，吴 莺，李艳丽，郎 雁，高 悦，金志春

（湖北省妇幼保健院妇科，武汉 430070）

子宫腺肌病（adenomyosis，AM）好发于30～50岁的妇女，发病率8.8%～31.0%［1］。患者常有渐进性痛经、月经量多、子宫增大等症状和体征。AM是一种良性疾病，但症状严重者需切除子宫。随着生活水平提高，患者对生活质量及器官完整性的要求逐渐提高，且子宫切除术后存在诸多问题，如盆底松弛、性欲减退、残留卵巢综合征等［2］。腹腔镜下行腺肌症病灶剔除联合子宫动脉阻断术既能保留子宫又能明显改善症状，临床已获得满意疗效［3］。超声消融技术是将高强度的超声波聚焦在靶病灶内，致病灶组织瞬间（1～3s）凝固性坏死，该技术在子宫肌瘤的治疗方面已取得一定成果，并开始应用于AM的治疗［4－5］。本研究在本院妇科微创中心进行前瞻性、非随机对照临床研究，比较两种治疗方法的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年3月至2012年6月在本院妇科微创中心收治的78例AM患者，具有典型临床症状和体征，有手术指征且强烈要求保留子宫的患者入组该研究。入选标准：渐进性痛经2年以上；月经增多1年以上；妇科检查子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起；彩色多普勒超声检查子宫增大肌层回声不均或有大小不等的异常回声区，边界不清；药物治疗无效；已婚已育，无再生育要求，有强烈的保留子宫愿望。根据患者意愿分别入超声消融组（采用超声消融技术）和手术组（采用腹腔镜下病灶剔除联合子宫动脉阻断术治疗）；能交流超声消融治疗过程中的感受；志愿受试，并签署知情同意书。排除标准：合并急性感染性疾病未控制；合并妇科恶性肿瘤；严重的心脑血管疾病；手术禁忌证者；放疗史者；妇科检查及影像学检查怀疑有盆腔内组织、器官广泛粘连者；患者不能俯卧2h者；合并子宫外脏器内膜异位者。退出标准：因严重不良反应不能完成治疗者；不遵循医嘱治疗者；因故未完成随访、观察资料记录不全者；随访结束前接受其他治疗，如栓塞治疗等。本研究获得湖北省妇幼保健院伦理委员会批准，并取得患者知情同意。最后按照研究设计入超声消融组40例，手术组38例，年龄29～49岁，中位年龄42.5岁。两组患者年龄、贫血情况（术前测血色素小于90g／L为贫血）等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。超声消融组的诊断根据典型症状、体征，妇科检查和影像学检查；手术组的诊断除上述条件外，以术后病理诊断为标准。

1.2 方法

1.2.1 超声消融组 选择俯卧位为治疗体位，静脉给予低剂量枸橼酸芬太尼和马来酸咪达唑仑，使患者处于清醒或浅睡眠的镇静状态。采用重庆海扶技术有限公司生产的JC200型聚焦超声肿瘤治疗系统对靶病灶进行一次性超声消融治疗，治疗头发射频率1MHz，焦距长为134mm，治疗头直径220mm，角为90°。超声造影剂为“声诺维”（注射用六氟化硫微泡），经肘正中静脉团注，剂量为每次2mL。在超声实时监测下扫描、定位治疗区域。治疗扫描方式为点扫描，扫描速度3mm／s，层厚5mm。治疗过程中，根据肿瘤及声通道中组织变化情况，以肉眼观察到超声图像灰度回声增强视为治疗有效。治疗范围：对称弥散型，若前壁和后壁的厚度均超过30mm，前后壁均需要进行消融；非对称弥散型，仅消融厚度超过30mm的子宫壁；局限型，仅消融局部病灶。

1.2.2 手术组 选择气管插管静脉复合麻醉，使用常规腹腔镜器械实施手术。取膀胱截石位并经阴道放置举宫器便于操作。置入腹腔镜后首先探查盆、腹腔情况，详细记录子宫大小、病灶部位和大小。剔除子宫病灶前先阻断子宫动脉。（1）子宫动脉阻断方法：将举宫器上举并偏向一侧，于子宫峡部水平打开阔韧带前叶或后叶，游离出子宫动脉，辨别输尿管后双极电凝子宫动脉阻断血供，同法处理对侧动脉。阻断双侧动脉后可见子宫变软呈缺血状态。（2）子宫病灶剔除方法：AM病灶可表现为局限性腺肌瘤，也可为弥散性病变。前者行腺肌瘤梭形剔除，将大部分病灶清除；后者则行子宫体梭形切除术，至大部分病灶清除且子宫体积接近正常，避免深达内膜层。剔除病灶后连续2层缝合子宫创面。（3）术中若合并有盆腔粘连，特别是子宫直肠陷凹粘连，骶韧带明显增厚、缩短者同时行粘连松解和骶韧带离断术。（4）手术中取出的病变组织均送常规病理检查。

1.2.3 评估指标 （1）痛经评估：采用视觉模拟评分法评分。其中0分表示不痛，10分表示最剧烈的疼痛；0～3分为轻度痛经，4～6分为中度痛经，7～10分为重度痛经。痛经缓解指较之术前或治疗前重度痛经转为中度或轻度，中度痛经转为轻度。（2）月经量评估：采用月经失血图法。根据每张卫生巾血染程度判定。轻度：血染面积小于或等于整个卫生巾面积的1／3；中度：血染面积占整个卫生巾面积的1／3～≤3／5；重度：血染面积基本为整个卫生巾。上述情况评分分别为1、5、20分。遗失血块小于1元硬币直径为小血块，计1分；大于或等于1元硬币直径为大血块，计5分。两组对象均统一使用洁婷卫生巾。患者将卫生巾的染血面积、数量及行经天数记录表中，每次随访时交给研究者，由研究者计算月经失血图评分，将评分大于或等于100分作为月经过多的标准［5］。月经量改善指治疗后月经评分较术前减少大于或等于30分。（3）患者满意度评估：满意度评估也采取评分方法。共计10分，1～4分为不满意，5～8分为满意，9～10分为非常满意。对治疗效果满意指评分大于或等于5分。

1.2.4 临床随访 于术后1、3、6个月定期随访，随访时间均超过6个月，随访方式为门诊定期专人随访，随访主要内容包括月经量情况、痛经情况及治疗满意度。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计分析。两组间痛经缓解率、月经量改善率、患者满意率比较采用χ2检验。同组间数据比较采用重复测量方差分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围术期情况 所有患者均完成治疗和随访。超声消融组：其中单纯性腺肌症3例，腺肌症伴腺肌瘤37例，32例（80.0%）治疗后即刻出现团块状灰度变化，5例（12.5%）出现整体灰度变化，3例（7.5%）治疗中未观察到灰度变化。所有患者治疗中生命体征平稳。治疗后12例（30.0%）发生下腹部疼痛，5例（12.5%）骶尾部疼痛，1例（2.5%）臀部疼痛，1例（2.5%）下肢痛。以上疼痛发生和持续时间与点扫描时间同步，经调整治疗剂量和治疗靶点，疼痛均消失无需对症处理。治疗后疼痛评分为2～4分，绝大多数患者表示可以耐受本次治疗。无一例出现皮肤损伤和肠穿孔、膀胱损伤、神经损伤等严重并发症。手术组：其中局限性21例，弥散性17例，所有病例均在腹腔镜下完成，手术经过顺利，手术时间60～145min，术中出血80～300mL，输血率为0%，无一例中转开腹，无一例并发症发生，术后最高体温38.1℃，所有患者术后诊断均经病理检查证实为腺肌瘤或腺肌症。

2.2 术后随访情况及疗效 见表1、2。

2.3 并发症发生情况 两组病例在术中和术后均无严重并发症发生。

表1 两组治疗前后各评分比较（分，）

表1 两组治疗前后各评分比较（分，）

－：此项无数据。

项目 治疗前 治疗后1个月 治疗后3个月 治疗后6个月超声消融组月经量评分 147.49±49.5069.38±21.3970.41±17.1670.62±14.65痛经评分 7.89±1.103.08±1.102.42±1.462.55±1.55满意度评分 － 7.36±2.157.68±2.187.49±1.74手术组月经量评分 140.29±43.9867.84±26.8966.29±15.6666.61±17.03痛经评分 8.18±1.162.82±1.942.84±1.532.63±1.55满意度评分 － 7.89±1.267.74±2.057.89±1.75

表2 两组患者疗效比较［n（%）］

3 讨 论

AM病因至今不清楚，是以经量增多、经期延长以及逐渐加剧的进行性痛经为主的妇科常见病，目前尚无根治本病的有效药物，症状严重、年龄偏大无生育要求或药物治疗无效者可采用全子宫切除术。但研究表明，子宫有重要的内分泌功能，不宜轻易切除［6］。子宫动脉栓塞术治疗AM有一定效果，但卵巢的放射性暴露让人担心，如误栓卵巢动脉、膀胱动脉或肾动脉，可造成卵巢早衰及膀胱甚至肾脏损害等严重并发症［7］。近年来发展出多种保留子宫的手术治疗方法，如腺肌病病灶剔除术，子宫动脉阻断术等［8］。

AM病灶与正常子宫肌层界限不清，几乎不能完全剔除，故单纯剔除病灶手术效果有限。AM患者的子宫血管网明显增加，而阻断子宫的供血动脉可使子宫内的病灶坏死、吸收而达到治疗目的，因此有作者报道，子宫动脉阻断术治疗AM有效［9］。近年有研究尝试联合病灶剔除和子宫动脉阻断术治疗AM。何爱琴等［10］对21例AM患者进行腹腔镜下子宫动脉阻断术同时行子宫病灶挖除术，术后随访半年，94.4%月经量明显减少，87.5%痛经缓解，说明该术式对AM治疗有效。Kang等［11］对37例有症状的AM患者行子宫病灶剔除和双侧子宫动脉阻断（凝固）术，随访发现治疗后1、6、12个月月经量均较术前明显减少，痛经症状在术后也明显缓解。本研究结果显示，在腹腔镜下行双侧子宫动脉阻断和腺肌症病灶剔除术后1、3、6个月月经量评分和痛经评分显著下降（P＜0.05），取得较高的满意度。

超声消融技术是一种非侵入性局部治疗技术，以超声波为治疗源、利用超声波具有的穿透性和可聚焦性，将体外低强度超声波聚焦于体内肿瘤部位；通过焦点区高强度超声波所产生的高温效应，使局部组织温度骤升至65～100℃；同时联合超声波的空化效应及机械效应，导致靶区组织凝固性坏死，最终通过机体的自然防御机制将坏死组织吞噬清除，达到治疗肿瘤的目的。任小龙等［12］研究发现，高强度聚焦超声治疗后子宫肌瘤组织细胞明显坏死、核固缩、核碎裂溶解及细胞器被破坏，同时可见血管破坏及空泡形成。Vaezy等［13］在裸鼠的子宫肌瘤动物模型上发现高强度聚集超声治疗后1个月内肿瘤体积减小90%。陈文直等［14］研究表明，镇静、镇痛下超声消融治疗子宫肌瘤是安全、有效的，可以单独用于子宫肌瘤的治疗。超声消融治疗AM的报道较少，其治疗原理可能是以下两方面［15］：（1）使腺肌瘤营养血管发生完全性坏死，较彻底地阻断腺肌瘤的血供，从而抑制其生长；（2）引起腺肌瘤内蛋白质的凝固性坏死，从而阻止腺肌瘤的生长并使其萎缩或消失，从而减轻或缓解临床症状。超声造影剂可增加肿瘤组织与正常组织反射性的差别，增强肿瘤病灶内的多普勒血流信号，较完整显示肿瘤的血管形态、分布及供血情况［16］。超声造影可客观反映组织微循环血流灌注状态，应用于消融治疗时可实时、快速、准确判定AM治疗后的凝固范围及残余灶情况。本研究将超声造影引入消融治疗AM的过程中，在单次治疗前后观察病灶血流情况，指导治疗、评价疗效，获得了良好的效果。由于超声消融治疗定位准确，对子宫内膜及对卵巢功能影响较小，既达到了治疗疾病的目的，又能保全子宫，适用于迫切希望保留子宫的患者。本研究的随访资料显示，单次超声消融治疗AM后1、3、6个月月经量评分和痛经评分显著下降（P＜0.05），取得同微创保守手术同等的满意度。

综上所述，超声消融技术治疗AM可以达到腹腔镜下病灶剔除联合子宫动脉阻断术同等疗效，可作为AM保守治疗的选择之一，但其远期疗效则需要多中心、大样本长期随访研究证实。

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