颈椎后路单开门微型钢板内固定治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效分析

单记春，邹鸿星，邵银初，胡 炜

（中国人民解放军第九四医院骨科，南昌 330000）

颈椎间盘突出症、后纵韧带骨化症引起的多节段脊髓型颈椎病是较严重的颈椎退行性病变之一，颈椎后路单开门椎板成形术可有效解除压迫，在3个及以上的多节段颈椎病变中应用广泛，是一种操作简单、操作安全的术式［1］。由于传统单开门手术应用缝线固定门轴侧椎板，有学者认为该传统手术方式对铰链侧减压不彻底，且术后因缝线拉伸、切割断裂等有造成椎板内陷、再关门的风险，而椎板切除内固定治疗术后并发症较少［2］。随着器械及内固定物材料的发展，本科应用颈椎后路单开门微型钢板Centerpiece内固定治疗多节段脊髓型颈椎病取积累了一定的经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2011年6月在本科经后路单开门手术治疗的多节段脊髓型颈椎病患者45例，其中，男36例，女9例，年龄49～71岁，平均（60.0±7.9）岁，入选患者均有不同程度的椎管狭窄，合并持续性脊髓受压、进行性加重的锥体束的体征，经6个月以上的保守治疗无效或加重。影像学X线片、CT、MRI检查提示病变椎体节段数大于或等于3个，椎间盘突出、椎管狭窄、后缘骨赘形成、受压节段脊髓呈串珠样改变。排除既往有颈椎手术史、骨折、肿瘤或节段不稳定的患者。将21例采用颈后路单开门椎板成形Centerpiece内固定术治疗的患者纳入观察组，24例采用传统颈后路单开门扩大成形丝线缝合固定术治疗的患者纳入对照组，两组患者平均年龄、性别、病变节段、分型等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 观察组患者麻醉实施成功后取俯卧位，头部置于 Mayfield颅骨支架固定，颈部呈稍屈曲位，常规消毒、铺巾。取颈后路正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，骨膜剥离器剥离椎旁肌，在椎板牵开器辅助下充分显露椎板、棘突。C臂机透视定位C3椎体，暴露双侧椎板，注意保留棘突及棘上韧带的完整性，选择症状较重侧为开门侧，对侧作为铰链侧，锯开开门侧侧块椎板联合处内板、外板，咬骨嵌咬除黄韧带达到完全开门，保留铰链侧外板，将开门侧椎板掀起，使铰链侧呈青枝骨折。保护脊髓，微型钢板Centerpiece上叉口固定于椎板外缘，下叉口固定于侧块，根据椎板、侧块厚度，选用合适螺丝钉固定，铰链侧不固定。生理盐水冲洗并止血，缝合切口。对照组麻醉、体位、切口、C臂机定位、暴露步骤同上。在棘突基部打孔，两侧椎板外缘开骨槽，同样选取症状较重侧为开门侧并完全切开，棘突打孔引线并缝合至关节囊肌腱附着点，留置缝线并掀起椎板约10mm，使椎板角成30°左右开门，冲洗创面止血。两组患者均放置引流皮片并在24h内拔除，术后抗炎、脱水、营养神经药物治疗，佩戴颈托，术后3周去颈托并行功能恢复锻炼。

1.2.2 观察指标 记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后开展康复功能锻炼时间、并发症等围术期情况。比较手术前后症状日本整形协会（JOA）评分，影像学椎管矢状径、颈椎曲度的变化；随访12个月，比较两组患者术后并发症发生情况。患者神经功能评估采用JOA评分法，术前、术后12个月行颈椎X线片、CT及 MRI检查，观察椎管矢状径（AP）变化，根据椎管最狭窄节段矢状径大小计算Pavlov值。颈椎活动度（ROM）采用 Nishituzi方法［3］。颈椎曲率指数（CCI）计算采用Ishihara法［4］。颈椎轴性症状（AS）根据评分颈肩部疼痛按照症状严重程度以及对日常生活的影响分为4个等级，优、良为无轴性症状，可、差为有轴性症状。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以表示，组间比较t检验，轴性症状采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况的比较 所有患者均顺利完成手术，术后无切口感染，观察组和对照组术后各有3、4例出现C5神经根麻痹症状，给予甲泼尼龙抗炎，甘露醇脱水等对症治疗后恢复，无神经、脊髓损伤、脑脊液漏等并发症发生。根据患者自觉症状及术后恢复情况开展康复锻炼，运动幅度及运动量由小及大，逐渐增加。经比较发现，两组患者手术时间、出血量差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组术后开展康复锻炼时间显著小于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者随访期间影像学结果，并发症及手术前后JOA、CCI、ROM评分的比较 术后随访12个月，无失访病例，随访期间复查MRI、CT见观察组门轴侧全部骨性愈合，未见钢板移位、螺钉松动等内固定松动，典型手术影像学资料见图1～3。患者术后影像学检查结果均提示椎管容积明显扩大，未出现再关门现象。手术前后JOA、CCI、ROM评分、AP值的比较，末次随访时两组患者JOA评分、AP值均较术前获得显著提高（P＜0.05），末次随访时观察组AP、JOA评分高于对照组，但仅AP值差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者末次随访时ROM、CCI较术前降低（P＜0.05），观察组降低幅度低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组随访期间出现2例（9.5%），对照组8例AS（33.3%），组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者围术期情况的比较（）

表1 两组患者围术期情况的比较（）

＊：P＜0.05，与对照组比较。

组别 n 手术时间（min） 出血量（mL） 术后康复锻炼时间（d）观察组 21155.0±12.3407.0±11.8 16.2±2.9＊对照组24148.0±14.4398.0±15.4 26.5±7.1

图1 术前颈椎MRI；图2 术后颈椎MRI；图3 术后X线片

3 讨 论

传统单开门颈椎管扩大成形术通过打开患侧椎板、扩大椎管面积，从而解除脊髓、神经根的压迫症状，为了维持开门侧椎管的扩大效果，手术操作利用骨块和缝合技术，将棘突缝合悬吊固定于对侧小关节囊或椎旁肌，而Centerpiece是专门用于颈后路椎板成形术的微型钢板，不但具有生物相容性好，韧性、强度高等特点，而且相对于其他内固定材料外形独特符合椎板结构要求［5］。Centerpiece术中操作使用叉形侧扣住椎板，然后1～2枚螺钉固定，两组患者的手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05），说明该术式相对于传统缝线固定并不会过多的破坏周围组织，而且不会增加操作步骤延长手术时间。观察组术后2周即可开展康复锻炼，功能恢复较早，对生活的影响较小［6］。由于Centerpiece系统是对病变颈椎的每一节段进行单独固定，相对于传统缝线悬吊固定方式，钛板、螺钉结构为开门侧提供了牢固的力学支持，增加了开门椎板的稳定性，允许患者术后早期进行功能康复锻炼。

笔者在随访期间复查MRI、CT，观察组门轴侧全部骨性愈合，未见钢板移位、螺钉松动等内固定松动，提示Centerpiece刚性固定系统提高了固定强度，增加了门轴侧骨槽对合稳定性，不会影响骨性愈合过程。既往文献报道，CCI和ROM降低是传统单开门术后常见并发症，这与单开门手术破坏了部分脊柱后柱的力学结构，从而影响了颈椎载荷传递功能，引起头颈部负重轴前移等因素有关［7］。笔者在末次随访时发现两组患者CCI、ROM均较术前降低，但观察组降低幅度低于对照组，说明Centerpiece具有出了一定的优势，该内固定系统与生理颈椎后柱结构类似，更符合颈椎力学生理特性，通过重建部分椎板结构降低了手术对CCI的影响。

术后慢性疼痛、僵硬不适等AS症状是传统颈后路手术常见并发症，AS在部分患者中可持续存在，发生率约为30%，严重影响了患者的日常生活和工作。随访期间观察组出现2例AS（9.5%），对照组8例 AS（33.3%），提示Centerpiece内固定可降低AS症状的发生率。笔者认为，AS与颈后路手术破坏颈后肌肉、韧带、关节囊等组织结构有关，因此不能完全避免其发生。虽然Centerpiece内固定与传统术式一样需剥离颈后肌肉、小关节囊组织，但可避免缝线悬吊引起的关节囊损伤，术后早期即可获得极佳的初始稳定性，有利于缩短术后制动时间，早期开展康复训练。也有学者认为，术后AS与缝线悬吊损伤颈神经后支、术后颈椎生理曲度丢失、术后ROM降低及术后早期康复治疗有关［8－9］。由于缝线强度有限，颈后部外力或颈部肌肉收缩压力均有可能引起缝线蠕变或椎板弹性回缩，椎板可能长时间处于微动状态，影响了门轴侧骨性愈合过程，造成开门椎板再次塌陷即“关门”现象，既往报道指出该术式有一定的复发危险［10］。本研究中随访12个月，均未发现复发病例，可能与随访时间较短有关，需进一步随访观察。

本研究随访期间未见钢板移位、螺钉松动等内固定松动现象，笔者认为：利用试模为病变节段选择尺寸合适内固定物，术中开门角度不可过大，以开门角度30°或开门宽度10～14mm时为宜，否则易引起铰链侧骨折移位，引起术后C5神经根麻痹；根据侧块表面大小和厚度选取侧孔钢板或广口钢板；螺钉固定过程注意位置降低垂直负荷，避免置入时穿透邻近小关节。

［1］黄永宝，李锋，廖鸿.脊髓型颈椎病的手术治疗进展［J］.江苏医药，2010，36（20）：2449－2451.

［2］Nurboja B，Kachramanoglou C，Choi D.Cervical laminectomy vs laminoplasty：is there a difference in outcome and postoperative pain［J］.Neurosurgery，2012，70（4）：965－968.

［3］Nishituzi T.Roentgenographic studies on the cervical spine of patients with cervico omo brachial syndrome［J］.Cent Jpn J Orthop Trauma，1963，7（6）：890－917.

［4］Takeshita K，Murakami M，Kobayashi A，et al.Relationship between cervical curvature index（Ishihara）and cervical spine angle（C2－7）［J］.J Orthop Sci，2001，6（3）：223－236.

［5］Dimar JR，Bratcher KR，Brock DC，et al.Instrumented open－door laminoplasty as treatment for cervical myelopathy in 104patients［J］.Am J Ortho，2009，38（7）：123－128.

［6］陈广东，杨惠林，王根林，等.微型钛板在颈椎单开门椎管扩大椎板成形术中的应用［J］.中国脊柱脊髓杂志，2010，20（10）：850－854.

［7］夏英鹏，张学利，李辉南.门轴位置对单开门颈椎管成形术效果的影响［J］.中华外科杂志，2010，48（16）：1229－1233.

［8］张为，陈百成，申勇，等.颈3椎板切除单开门成形术对颈椎轴性症状的影响［J］.中华骨科杂志，2010，26（8）：544－548.

［9］曹俊明，申勇，杨大龙，等.颈椎椎板成形术后颈部轴性症状的影响因素及防治［J］.中国矫形外科杂志，2008，16（21）：1629－1631，1649.

［10］孙天威，张杭，卢守亮，等.颈椎单开门椎管扩大椎板成形术后铰链侧C5神经根麻痹与不同椎板开门角度的临床分析［J］.中国修复重建外科杂志，2011，25（11）：1285－1289.