皮瓣Ⅰ期修复乳腺癌术后胸壁巨大缺损的疗效分析

黄 超 吴耀忠 饶 彬 董安慧

(广西梧州市红十字会医院普外科，梧州市 543002)

皮瓣Ⅰ期修复乳腺癌术后胸壁巨大缺损的疗效分析

黄 超 吴耀忠*饶 彬 董安慧

(广西梧州市红十字会医院普外科，梧州市 543002)

目的探讨局部晚期乳腺癌术胸壁巨大缺损的修复方法。方法4例局部晚期乳腺癌病例均为T4期患者，累及皮肤面积较大，局部切除后出现巨大胸壁缺损，2例行邻位皮瓣旋转修复，1例行背阔肌岛状瓣修复，1例行下腹部横型腹直肌皮瓣(TRAM)修复。结果行邻位皮瓣旋转修复病例出现小面积坏死，经清创换药后行胸锁乳突肌岛状瓣修复后愈合；余3例全部Ⅰ期愈合。结论对于可接受手术治疗的巨大晚期乳腺癌的患者，应用皮瓣修复其术后胸壁皮肤大面积缺损，使得胸壁创面得到完整的皮肤覆盖，明显改善患者的生活质量，有利于综合治疗的顺利进行。

乳腺癌；胸壁巨大缺损；皮瓣移植

近年来，由于乳腺专科的发展，以及乳腺癌诊疗技术的进步，加上患者对疾病的重视，早期乳腺癌在临床中所占的比例越来越高。但是，由于各种的原因，临床中尚有一定的病例初诊时已经累及胸壁大面积的皮肤，继而出现局部溃烂、恶臭，须行局部切除和处理。而局部切除治疗后将留下胸壁大面积的皮肤缺损，如果没有合理的修复手段，局部切除及综合治疗将无法进行，因此探讨局部晚期乳腺癌术胸壁巨大缺损的修复方法具有较大的临床意义。

1 资料和方法

病例1：男性，62岁，诊断为左乳腺癌(T4N2M1)，伴有肺、骨转移。行左乳房及胸大小肌切除，左腋窝淋巴结清扫，术中切除肿物后胸壁缺损8 cm×8 cm，于腋下至胸背部皮肤设计9 cm×8 cm局部皮瓣，并向前旋转修复缺损。术后病理：左乳腺浸润性导管癌，组织学分级Ⅲ级，脉管见癌栓，腋窝淋巴结13/15，ER(+++)，PR(+++)，HER2(-)，Ki67 10%。术后给予他莫昔芬治疗。

病例2：女性，50岁，诊断为右乳腺癌(T4N1M0)，行右乳腺癌根治术，癌肿切除后胸壁缺损12 cm×11cm，设计右侧胸腹部12 cm×11cm局部皮瓣旋转修复。术后病理：右乳腺浸润性导管癌，组织学分级Ⅲ级，脉管见癌栓，腋窝淋巴结1/15，ER(++)，PR(-)，HER2(+)，Ki67 10%。继而给予AT方案化疗6疗程，后续他莫昔芬治疗(因经济原因不接受放射治疗)。

病例3：女性，51岁，诊断为左乳腺癌(T4N0M0)，行左乳腺癌根治术，癌肿切除后胸壁缺损13 cm×10 cm，切取左侧背部皮肤13 cm×10 cm形成背阔肌岛状瓣修复，供区直接缝合。术后病理：左乳腺浸润性导管癌，组织学分级Ⅲ级，脉管见癌栓，腋窝淋巴结0/25，ER(++)，PR(++)，HER2(-)，Ki67 70%。术后给予FAC方案化疗6程，后续他莫昔芬治疗(因经济原因不接受放射治疗)。

病例4：女性、49岁，诊断：左乳腺癌(T4N3M0)。行左乳腺癌根治术，术后胸壁缺损15 cm×12 cm，用下腹部13 cm×10 cm的横型腹直肌皮瓣(TRAM皮瓣)修复。术后病理：左乳腺浸润性导管癌，组织学分级Ⅲ级，脉管见癌栓，腋窝淋巴结29/33，ER(-)，PR(-)，HER2(++)，Ki67 40%。术后给予TA方案化疗2疗程。

2 结 果

病例1术后伤口达Ⅰ期愈合，随诊15个月，带瘤生存，肺、骨转移灶稳定无进展，无局部复发。病例2术后10 d皮瓣上缘出现约5 cm×4 cm坏死，术后1个月用以颈横动脉为轴的胸锁乳突肌岛状瓣修复而Ⅰ期愈合，隨访12个月，无局部复发及远处转移。病例3术后伤口Ⅰ期愈合，隨访26个月，无局部复发及远处转移。病例4术后伤口Ⅰ期愈合，目前仍在系统化疗中。4例患者术前术后对比如图1。

图1 4例乳腺癌术后胸壁缺损修复患者的术前及术后对比

3 讨 论

乳腺癌已经成为中国妇女发病率最高的恶性肿瘤[1]，多数患者经早期治疗取得很好的疗效与较长的生存期。但也有一部分患者因各种原因就诊较晚，局部病变范围大，此时如行根治术将遗留胸壁巨大的缺损，处理较棘手。本组4例患者癌肿均已侵犯大面积胸壁组织，并出现皮肤破溃、创面感染恶臭、出血，但深部组织未发现明显浸润，不行肿瘤切除修复创面，将严重影响患者及家人的生活质量，甚至于危及生命，而且综合治疗也无法进行。笔者采取先予局部切除，修复创面，患者生活质量得到明显改善，术后再给予综合性放化疗，患者生存期尚在随诊总结中。

皮瓣、肌皮瓣是修复乳腺癌手术切除后胸壁巨大缺损理想且常用的方法。但手术中需根据创面的具体情况选择合适的皮瓣修复。

背阔肌肌皮瓣拥有解剖位置可靠、面积较大且血管蒂较长的优点，使其在乳腺癌术后修复、重建中被广泛应用[2]。背阔肌主要的供应血管为胸背动脉，其次为后肋间动脉及腰动脉穿支，而且各血管间有广泛的吻合，保证了皮瓣较高的成活率。且胸背动脉及静脉容易分离，直径较粗，以此血管为蒂进行旋转可使其能够修复同侧胸壁的任何部位。背阔肌瓣主要的缺点是血清肿，术后背阔肌功能丧失，明显的瘢痕及伤口裂开[3]。本组病例3运用左侧13 cm×10 cm背阔肌岛状瓣修复，术后未发现皮瓣坏死、背部伤口裂开或血清肿等并发症。

腹直肌皮瓣的血液供养主要来源于腹壁上、下动脉[4]。该种皮瓣上下附着点均可游离，因此可根据需要灵活设计垂直或横向皮瓣。横行腹直肌瓣是用于乳房重建的首选皮瓣，而垂直皮瓣则比横行皮瓣有更好的血运[5]。但该种皮瓣可发生供区腹壁薄弱、腹壁膨隆及腹壁疝等并发症。文中病例4由于癌肿较大，左侧腋下及上腹壁均被癌肿侵犯，这种情况下我们采用下腹部巨大横型腹直肌皮瓣(TRAM)修复，同时达到切除肿瘤、创面修复、乳房重建、腹部整形等目的，且无严重并发症出现。

邻近随意巨大皮瓣在乳腺癌术后胸壁巨型缺损修复中的应用较少。虽然该种皮瓣操作简单，但可因皮瓣巨大、不含轴型血管和皮瓣缝合张力大等而容易导致皮瓣坏死[6]。所以，现在临床上遇到胸壁大面积缺损时常应用游离皮瓣、游离皮片移植或人工材料进行创面的覆盖[7]。本观察中，病例1与病例2都采用了邻近旋转皮瓣覆盖创面，其中病例1术后伤口Ⅰ期愈合，手术效果满意。虽然病例2术后10 d出现皮瓣上缘约5 cm×4 cm坏死，但经局部临时处理1个月后，用颈横动脉为轴的胸锁乳突肌岛状瓣修复而Ⅰ期愈合，隨访12个月，无局部复发及远处转移。

我们的临床经验提示，局部随意皮瓣、肌皮瓣修复乳腺癌术后胸壁巨大缺损的效果满意，能有效地改善患者生活质量，为后期的抗癌综合治疗提供基础和保障。

[1] 黄哲宙,陈万青,吴春晓,等.中国女性乳腺癌的发病和死亡现况-全国32个肿瘤登记点2003-2007年资料分析报告[J].肿瘤,2012,32(6):435-439.

[2] Bit-Sava EM,Ivanov VG,Balandov SG,et al.Radical breast resection with skin-muscular latissimus dorsi flap grafting[J].Vestn Khir Im I I Grek,2013,172(3):76-79.

[3] Grover R1,Padula WV,Van Vliet M,et al.Comparing five alternative methods of breast reconstruction surgery:a cost-effectiveness analysis[J]. Plast Reconstr Surg,2013,132(5):709e-723e.

[4] Schusterman MA,Kroll SS,Miller MJ.The free transverse rectus abdominis musculocutaneous flap for breast reconstruction: one center′s experience with 211 consecutive cases[J].Ann Plast Surg,1994,32(3):234-241.

[5] Blondeel PN,Vanderstraeten GG,Monstrey SJ,et al.The donor site morbidity of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction[J].Br J Plast Surg,1997,50(5):322-330.

[6] Baroudi R,Pinotti JA,Keppke EM,et al.A transverse thoracoabdominal skin flap for closure after radical mastectomy[J].Plast Reconstr Surg,1978,61(4):547-554.

[7] Tukiainen E.Chest wall reconstruction after oncological resections[J].Scand J Surg,2013,102(1):9-13.

黄超(1958～)，男，本科，副主任医师，研究方向：普外。

R 737.9

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1673-6575(2014)04-0526-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.49

2014-04-03

2014-06-05)

*通讯作者