聚桂醇泡沫多点注射治疗下肢静脉曲张的临床应用

韦向京 韦 彪 周启军 陈兆菁

(广西河池市第一人民医院普外科，宜州市 546300)

聚桂醇泡沫多点注射治疗下肢静脉曲张的临床应用

韦向京 韦 彪 周启军 陈兆菁

(广西河池市第一人民医院普外科，宜州市 546300)

目的探讨聚桂醇泡沫浅静脉腔内多点注射硬化治疗与传统手术治疗下肢静脉曲张的临床疗效与优缺点。方法选取142例下肢静脉曲张患者，随机分为观察组(n=74)与对照组(n=68)，观察组采用聚桂醇二氧化碳泡沫浅静脉腔内多点注射封闭曲张静脉的硬化疗法。对照组采用传统大隐静脉高位结扎加抽剥手术。对二者疗效进行对比分析。结果观察组在手术时间、早期下床活动、住院时间、患肢美观、费用等方面优于对照组。两组症状改善基本相同，均无严重并发症。结论聚桂醇二氧化碳泡沫浅静脉腔内多点注射封闭曲张静脉治疗下肢浅静脉曲张的硬化疗法具有患者痛苦小、微创、美观、恢复快、疗效好、并发症少、操作简捷、经济等优点。聚桂醇注射液作为硬化剂安全性好，但仍需防范其并发症。

下肢静脉曲张；微创；聚桂醇；硬化剂

单纯性下肢浅静脉曲张是一种常见病和多发病，发病率较高。下肢静脉曲张的发病原因主要为静脉壁薄弱、静脉瓣膜功能不全、静脉内压力持久性增高等。其治疗方法主要有传统的大隐静脉高位结扎加抽剥术、腔镜下深筋膜下穿通支结扎术(SEPS手术)、光照直视下曲张静脉刨吸术(Trivex手术)、腔内激光或射频治疗以及硬化疗法等[1]。针对该病的发病机理，我们用国产聚桂醇注射液制成二氧化碳泡沫对下肢静脉曲张进行硬化治疗，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2013年12月在我院采用聚桂醇泡沫腔内注射治疗的下肢静脉曲张患者74例(门诊34例，住院40例)作为观察组，取2006年至2009年行传统的大隐静脉高位结扎加抽剥术68例为对照组做对比分析。观察组与对照组在年龄差异、曲张类型、严重程度上无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗指征 ①无深静脉瓣膜功能不全(DVI)；②无深静脉血栓(DVT)；③无重度主干静脉功能不全(反流<1 s)；④深静脉正常，没有阻塞或功能不全[2]。

1.3 禁忌证 ①超声或深静脉造影诊断主干静脉功能不全，反流>1s；②超声诊断或临床证明患有深静脉瓣膜功能不全；③严重的动脉阻塞性疾病(Fontaine分期为Ⅲ～Ⅳ期)；④按规范的下肢慢性静脉性疾病的诊断标准分类即CEAP(临床-病因-解剖-病理生理)分类法判定临床分级为C5～C6级，即严重的瘢痕化或活动期静脉溃疡；⑤严重浅静脉血栓性静脉炎史；⑥静脉血栓形成的高危病人：遗传性血栓形成倾向、口服避孕药或糖皮质激素、重度肥胖、吸烟、长期卧床等；⑦治疗部位皮肤有炎性反应；⑧已知有高凝状态；⑨严重全身性疾病(特别是尚未控制的疾病)；⑩下肢水肿；⑪发热；⑫女性患者在妊娠或哺乳期；⑬已知对聚桂醇或聚桂醇注射液中任一成分过敏[2]。

1.4 聚桂醇二氧化碳泡沫硬化剂的制备 用一个5 mL注射器抽取二氧化碳气体4 mL，另一个5 mL注射器抽取1%聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司生产)1 mL，两个注射器在三通管上连通后快速推吸约20次使二者混合，制成聚桂醇二氧化碳泡沫5 mL，现用现配。

1.5 治疗方法 观察组：超声定位后取大腿根部2 cm小切口解剖大隐静脉根部，离断、结扎大隐静脉，向大隐静脉远断端腔内注入聚桂醇泡沫5 mL，缝合切口1～2针。事先在患肢上描绘曲张静脉走向，每3～5 cm为一穿刺点，用剪短后重新组装的头皮针(软管长度5 cm)穿刺曲张静脉，自然开放状态下观察到静脉血回流至软管，视静脉粗细、注射阻力及充盈情况向大隐静脉各分支腔内注射聚桂醇泡沫1～3 mL，如此反复多点均匀分布注射，直至曲张的大小隐静脉各分支内较为均匀地注入聚桂醇泡沫，加压包扎或穿医用弹力袜。术后卧床2～3 h，卧床时注意翻身、屈伸双下肢以防止深静脉血栓，之后可下地行走，24 h后如无不适反应可离院回家疗养，嘱病人注意肢体疼痛、肿胀、色泽、血运等情况。无须应用抗生素、特殊药物等辅助治疗。术后 3周、3个月门诊随访，如残留有曲张静脉则追加注射少量的聚桂醇泡沫以获更完美的疗效。

对照组：行传统的大隐静脉高位结扎加抽剥术、交通支结扎术，取大腿根部、小腿及踝部多处切口，结扎大隐静脉各交通支，抽剥多根、多段曲张静脉。术后弹力绷带包扎患肢至术后2周。术后7～10 d 拆除切口缝线。穿医用弹力袜1～2个月。术后3周、3个月门诊随访。残留的静脉曲张如范围不大一般不再追加治疗。

1.6 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组患者一期治愈68例(91.9%)，二期治愈6例(8.1%)，总有效率100%。对照组一期治愈61例(89.7%)，二期治愈7例(10.3%)，总有效率100%。两组症状改善基本相同，观察组在手术时间、早期下床活动、住院时间、患肢美观、费用等方面优于对照组。详见表1。

表1 两组患者围术期情况、费用、肢体外观上的比较

观察组74条肢体均顺利完成治疗，平均每条肢体应用液体硬化剂原液8.4 mL即聚桂醇二氧化碳泡沫42 mL，平均治疗时间为(25±5.5)min。手术过程中有2例病人出现心悸、胸闷、呼吸急促，立刻停止硬化剂注入，给予面罩吸氧、静卧10余分钟后症状缓解。术后1～3 d有6条肢体的注射部位局部大隐静脉段出现轻度疼痛(曲张成团的静脉球处轻度疼痛)，病人可耐受，可起床活动，无局部潮红、肿胀、渗液、流脓等，查血常规无异常，排除感染，考虑为局部浅静脉炎，症状较轻而未做特殊处理，局部疼痛在2周内均逐渐消退。所有病例术中术后无局部坏死、过敏性休克、下肢深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症出现。对照组术后切口红肿疼痛7例，对症治疗后缓解。治疗结束后查心电图、血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能等，与治疗前对比均无异常，比较差异无统计学意义。

两组均要求在术后3周、3个月时门诊随访。治疗后3周，患肢症状体征均消失或减轻。观察组有6条下肢残存少量的浅静脉曲张，无需麻醉直接再次浅静脉内注射少量的聚桂醇泡沫做追加治疗，治疗后3个月，74条下肢曲张畸形静脉消失，超声证实大隐静脉主干无血流信号。观察组有4例患肢皮肤色素沉着，无不适，未继续治疗；对照组7条下肢残存少量的静脉曲张，患肢色素沉着5例，未继续治疗。全部患者均无局部组织坏死，无深静脉血栓形成，无隐神经损伤如小腿、足部皮肤感觉异常或麻木等。

3 讨 论

治疗下肢浅静脉曲张的主要目的是防止慢性静脉功能不全的远期并发症如浅静脉炎、深静脉血栓、湿疹和下肢营养性溃疡，尽量减少患肢的疲劳、疼痛、顽固皮肤瘙痒、肌肉痉挛、坠胀感等慢性不适症状和尽量达到美观的效果，对比诸多手术治疗方法，硬化疗法目前普遍被认为是毛细血管扩张症和小静脉曲张的一线治疗方案，也可作为补充治疗方案应用于较大的静脉曲张[3，4]，该方法治疗浅静脉曲张具有微创、快速有效、低风险、美观、经济等诸多优点，其替代静脉抽剥手术的地位已达成共识。该方法是往曲张的静脉内注入合适浓度的硬化剂使靶静脉无菌性挛缩、内壁闭合、腔内瞬间形成血栓、局部固定致静脉形成纤维硬化条索而起到治疗作用。本研究观察组在早期下床活动、手术时间、住院时间、患肢美观、费用等方面明显优于对照组。

聚桂醇(lauromacrogol)注射液在国外早已上市销售，在国内作为三类新药于近几年上市，其主要用于对血管瘤、内痔、各类囊肿、静脉畸形、静脉曲张的硬化治疗，是目前欧美国家临床应用研究最广泛的硬化治疗药物，在德国更是临床上目前为止唯一被批准用于硬化治疗的药物。我国2008年开始有聚桂醇的临床应用报道，最初的研究主要用于食管-胃底静脉曲张的硬化治疗，治疗效果优于其他的硬化剂[5]。各种相关研究表明，聚桂醇是一种新型的疗效良好的局部治疗药物，其安全性被国际医疗界公认[6]。因此其在硬化治疗领域日益受到重视，临床应用范围必将更加广泛。本研究的观察组病人术中术后均无严重并发症，治疗后血象、各项生化指标、心电图等均无异常，未发现安全性问题，而且聚桂醇二氧化碳泡沫浅静脉腔内多点注射封闭曲张静脉治疗下肢浅静脉曲张具有患者痛苦小、微创、美观、恢复快、疗效好、并发症少、操作简捷、经济、适宜推广等优点。

聚桂醇泡沫的硬化治疗，是将聚桂醇二氧化碳泡沫注射入浅静脉血管腔内或血管旁局部后，其强烈的无菌性炎症反应可直接损伤静脉内皮、静脉壁及周围组织，同时促进静脉内即刻血栓形成并黏附于注射部位血管腔内，使靶静脉内外产生炎性反应、组织纤维化，形成的纤维硬化条索逐渐替代病理血管使病理血管永久闭塞，达到治疗目的，此过程为局部反应，适合对局部病灶的治疗。

本组治疗方法特点：①小切口离断结扎大隐静脉主干，发挥传统手术直接结扎血管更为牢靠、确切的优点，不需购置激光、微波、射频等特殊设备处理大隐静脉主干，不需昂贵耗材，不需B超引导、置入导管、术中造影等特殊操作，直接结扎的方法更简便易行、经济实用，且结扎主干后大大降低了药液进入深静脉的风险。②事先计划穿刺部位，根据静脉粗细、注射阻力及充盈情况注射泡沫状硬化剂，保证硬化剂在浅静脉网内分布更为均匀。③聚桂醇泡沫瞬间凝固血液并造成血管内皮损伤，故不具有流动性，不易造成深静脉血栓及肺栓塞等严重并发症。④重复性好，可以反复多次注射，无耐受性，利于对残留或复发病灶的处理。

治疗及操作过程中的注意事项：①少量多处多段注射效果更好、更安全。②事先在患肢上规划、描绘注射图，见血注药(穿刺针管回血)，无血不注或少注。③尽量“可视”，观察泡沫在浅静脉内的流向，适量即止，不可贪多、贪快，每次注射充盈静脉长度3～5 cm即可，以减少硬化剂通过交通支进入深静脉的可能。④采用硬膜外麻醉或局部麻醉，术中与病人交谈，密切注意观察病人的精神、神志、呼吸、心律、氧饱和度等，如有异常，及时终止。⑤可用空气代替二氧化碳，但二氧化碳更易于溶解吸收，因此较空气泡沫更安全。⑥早期起床活动康复更快。⑦泡沫总量少于50 mL(相当1%聚桂醇10 mL)比较安全，但也有报道认为1%聚桂醇的用量可达15 mL[7]。⑧少量药液外渗也有治疗效果，但外渗量大时可能致局部坏死。

应重视防范严重并发症的发生。聚桂醇作为硬化剂对下肢静脉曲张进行硬化治疗具有良好的疗效和很高的安全性，本组病人的并发症轻微，无严重不良反应发生，但仍需密切关注和防范其可能出现的严重并发症。根据国内外文献[8，9]，其不良反应主要有以下几类：①常见的不良反应为淤斑、注射部位短期疼痛、皮肤色素沉着、新生血管、血管瘤等，发生率为1%～10%。此类一般不需特殊治疗。②偶见的不良反应为皮肤反应、红斑、接触性荨麻疹、过敏性皮炎、血栓性浅静脉炎、硬结、肿胀、局部坏死等，发生率为0.1%～1%。此类需要对症或局部治疗。③罕见的不良反应为深静脉血栓，发生率为0.01%～0.1%，而且病因常难确定，可能因潜在疾病如深静脉内膜损伤、血液流速慢所致；而十分罕见不良反应的为过敏性休克、哮喘、血管性水肿、全身性湿疹或剥脱性皮炎等，发生率<0.01%。此类不良反应危及生命，需要密切观察，一旦出现需紧急救治。

[1] 吴庆华.下肢浅静脉曲张的病因和治疗[J].心肺血管病杂志,2002,21(4):247.

[2] 崔世军,张 建,谷涌泉,等.聚桂醇400治疗下肢静脉曲张疗效和安全性的临床研究[J].药物不良反应杂志,2010,12(4):234-239.

[3] AI Samaraee A,McCallum IJ,Mudawi A.Endovenous therapy of varicose veins:a better outcome than standard surgery [J].Surgeon,2009,7(3):181-186.

[4] Rabe E,Otto J,Schliephak D,et al.Efficacy and safety of great saphenous vein sclerotherapy using standardized polidocanol foam (ESAF):a randomized controlled multicentre clinical trial[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2008,35(2):238-245.

[5] 王永光.聚桂醇:新型的微创硬化治疗技术[J].微创医学,2011,6(1):1-3.

[6] 李 龙.泡沫硬化疗法教程[M].北京:人民军医出版社,2009:11-20.

[7] 郑 艳,徐春丽.聚桂醇400 临床应用进展[J].医药导报,2012,31(2):190-192.

[8] Zimme t SE.Sclerotherapy treatment of telangiectasias and varicose veins [J].Tech Vasc Interv Radiol,2003,6(3):116-120.

[9] 陈 然,苏乘平,黄同义,等.硬化剂注射治疗单纯性下肢静脉曲张672例体会[J].当代医学,2008,13(9):69.

韦向京(1969～)，男，学士，副主任医师，研究方向：普通外科学。

R 543.6

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1673-6575(2014)04-0510-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.42

2014-03-21

2014-05-23)