Kartagener综合征呼吸道症状2例诊治分析

陈澄，张秀琴，黄建安

论著·临床

Kartagener综合征呼吸道症状2例诊治分析

陈澄，张秀琴，黄建安

目的探讨Kartagener综合征呼吸道症状的有效治疗措施及日常管理。方法回顾性分析2例Kartagener综合征患者临床资料并结合文献复习，分析Kartagener综合征呼吸道症状的病因、诊断和治疗方法。结果Kartagener综合征患者因基因突变致纤毛结构和功能异常，从而出现慢性鼻窦炎、支气管扩张、内脏反位三联征，针对其呼吸道症状的有效治疗可能减轻支气管、肺疾病的发展。结论Kartagener综合征的呼吸道症状应予以终生治疗，及早确诊并选择最合适的治疗方式，有益于疾病的转归。

Kartagener综合征；支气管扩张；鼻窦炎；治疗

Kartagener综合征由慢性鼻窦炎、支气管扩张、内脏反位三联征组成，为原发性纤毛运动障碍(primary ciliary dysiderations，PCD)的一个亚型，PCD的全球发病率约为1∶15 000～1∶20 000[1，2]。现回顾性分析我科2例Kartagener患者临床资料，报道如下。

1 病例资料

例1.女，53岁，自幼反复鼻塞流涕，外院诊断为鼻窦炎。近20年来反复咳嗽、咯痰，活动后感胸闷气急，经口服抗菌药物、祛痰和镇咳等对症治疗后，病情可得到控制。2009年1月首次至我院就诊，胸部CT提示：双肺支气管扩张合并感染，全内脏转位(图1A、1B)；鼻窦CT提示两侧上颌窦及筛窦炎(图1C)。患者18岁月经初潮，38岁绝经，婚后未孕。查体：口唇稍绀，双下肺可及明显湿啰音，心尖搏动点位于右锁骨中线第5肋间隙，律齐。辅助检查：动脉血气分析提示I型呼吸衰竭。诊断：Kartagener综合征。患者平时长期吸入沙美特罗/丙酸氟替卡松，使用化痰药物、小剂量红霉素，症状加重时根据痰培养结果使用抗生素，短期静脉滴注或口服糖皮质激素加强抗炎，茶碱类药物解痉平喘，雾化吸入化痰药物帮助排痰。2011—2013年胸部CT均示支气管扩张无显著进展，2013年复查鼻窦CT亦提示两侧上颌窦及筛窦炎无明显进展。

例2.女，17岁。自出生起反复出现咳嗽、咯痰，鼻塞流涕。1年前因症状加重，出现发热、咯黄脓痰至我院门诊就诊。X线胸片示：全内脏转位(图2A)；胸部CT提示左肺支气管扩张(图2B)；鼻窦CT提示双侧上颌窦及筛窦炎(图2C)。患者16岁月经初潮。查体：左下肺闻及湿啰音，心尖搏动点位于右锁骨中线第5肋间隙，律齐，胃部鼓音区位于右侧。诊断：Kartagener综合征。予青霉素抗感染、祛痰、镇咳等对症治疗后症状好转。定期至我院门诊就诊，院外长期吸入沙美特罗/丙酸氟替卡松，使用化痰药物、小剂量红霉素，感染加重时加用抗生素类药物，短期口服激素。患者现病情稳定，日常活动无明显受限。

2 讨 论

Kartagener综合征又称为支气管扩张—鼻窦炎—内脏转位综合征。其典型症状形成原因为：人体内纤毛结构广泛分布于上下呼吸道、耳咽管、脑、脊髓、室管输卵管、精子尾部等处，纤毛运动障碍引起黏液清除功能异常，黏液分泌物和细菌潴留，导致长期、反复感染和慢性炎性病变，从而出现如鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎，支气管炎和支气管扩张等症状[1，3]；由于纤毛运动不良、精子运动能力不足，本病常合并不育；此外胚胎发育过程中因纤毛结构异常，某些上皮组织失去正常摆动，使内脏的定向旋转变为随机旋转，在妊娠105 d时，内脏在正常情况下应当向右旋转，如发生反向左旋转，则形成内脏反位。Kartagener综合征取鼻腔黏膜活检或支气管镜取支气管黏膜上皮在电镜下观察纤毛数目及结构异常可以确诊。但实际上，只要结合本病典型的三联征，临床诊断非常明确。国外报道，PCD的平均诊断年龄为8.7～13.4岁[1，4，5]，而Kartagener 综合征作为PCD最常见的亚型，其平均诊断年龄甚至更早。在我国，大量漏诊误诊的出现与大部分临床医师对本病缺乏认识有关。

Kartagener 综合征的治疗目前尚无能使纤毛功能恢复的药物，现阶段仍以对症治疗为主。健康人气道上皮细胞的80%为纤毛细胞，纤毛运动异常导致呼吸道防御功能下降和反复感染，故Kartagener 综合征在呼吸系统方面的表现尤为明显。患者慢性鼻窦炎及支气管扩张的持续进展多继发于长期、反复感染和慢性炎性病变，主要治疗策略包括抗炎、抗感染和增加黏膜纤毛清除率(MCC)。

糖皮质激素通过减少促炎基因或增强抗炎基因的转录，减少呼吸道炎性细胞和免疫活性细胞的浸润和激活，抑制炎性介质、细胞趋化因子和黏附分子的产生从而达到抗炎目的。Mygind等[6]研究发现局部用糖皮质激素能直接抑制鼻黏膜嗜酸粒细胞的活化，对缓解CRS的整体和局部症状具有明确效果。Lazarus等[7]的一项回顾性研究评价了吸入用糖皮质激素(ICS)对支气管扩张症的作用，显示ICS能够减少痰量和减轻咳嗽程度、减轻气道炎性反应、降低痰液中炎性细胞数量及炎性标志物水平；另一方面，纤毛结构异常引起的慢性炎性反应的主导细胞因子至今尚未有报道，一般认为其与囊性纤维化相似，主要表现为Th1主导的IL-8和MPO升高而导致的中性粒细胞升高[8，9]，与一般常见的CRS和支气管扩张并不相同，故虽已有大量病例报道显示激素在Kartagener综合征的治疗中有效，但至今仍缺少临床研究的支撑。

大环内酯类药物一方面直接作用于重要的炎性细胞因子和炎性物质，减轻反应；另一方面破坏和抑制细菌生物膜的生成。铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、真菌均会形成生物膜[10，11]，细菌生物膜对细菌本身具有保护作用，同时不断释放出游离菌引起反复感染。大环内酯类药物既可抑制生物膜生成，又可破坏已经形成的细菌生物膜，从而减少因细胞感染或变应性炎性反应所引起的鼻腔黏液过度分泌，利于纤毛摆动；同时利于其他抗生素杀灭致病菌，抑制铜绿假单胞菌等致病菌的耐药。现已有多例个案报道表明长期使用大环内酯类抗生素治疗有利于改善PCD患者肺和鼻窦疾病[12，13]。本2例患者长期使用沙美特罗/丙酸氟替卡松联合小剂量红霉素，抗炎效果良好。标准桃金娘油可以重建上、下呼吸道的MCC，稀化碱化黏液，增强黏液纤毛运动；氨溴索可以增加呼吸道浆液腺的分泌，减少黏液腺分泌，减少和断裂痰液中的黏多糖纤维；乙酰半胱氨酸可降解痰液中的二硫键，液化黏液，降低痰液黏滞性；厄多司坦可以使痰液中黏蛋白的二硫键断裂，并改变黏液的流变学性质，降低痰液黏度。这些祛痰药均有助于患者痰液排除，可根据患者情况选用。

除此之外，β-肾上腺素能受体激动剂能够增强体外纤毛摆动频率并可改善黏液水化；茶碱通过抑制磷酸二酯酶，使细胞内cAMP浓度增高，达到扩张气道及影响黏液清除双重功效；高渗盐水增加黏液水化并刺激前列腺素E2产生提高纤毛摆动频率，提高囊性纤维化患者的MCC，改善此类患者肺功能；吸入性甘露醇也可以改善支气管扩张患者的MCC。但这几种药物均缺乏治疗Kartagener综合征的临床数据评估及随机对照研究，故其临床应用价值尚存在争议，有待进一步研究。

对于药物治疗无效、鼻分泌物培养出耐药细菌或存在特征性病理改变及合并有鼻息肉的Kartagener综合征患者，可考虑鼻内镜手术。手术目的是切除不可逆病变，重建鼻腔、鼻窦通气和引流途径，从而改善鼻腔和鼻窦黏膜的形态和生理功能。另外，术后以表面活性剂行鼻腔冲洗，已被证明可以抑制慢性鼻窦炎患者铜绿假单胞菌生物膜形成[14]。因此，以鼻内镜手术治疗特定的Kartagener综合征患者或有一定的临床价值。

Kartagener综合征由于发病率低，缺乏足够的随机对照研究，其呼吸道并发症的治疗管理方法存在很大争议，现已有一些证据支持长期吸入糖皮质激素及使用大环内酯类药物、祛痰剂能够直接改善MCC，对缓解患者症状成效明显。而其他很多治疗呼吸道疾病的方法，如支气管扩张药物、高渗剂等仍缺少明显证据证明有效，可根据患者情况选择性使用。另外，鼻内镜手术也可作为一种可尝试的方案。Kartagener综合征预后相对较好，早期诊断及有效管理患者呼吸道症状可有效终止疾病进展。

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RespiratorytractcomplicationsofKartagenersyndrome:twocasereport

CHENCheng，ZHANGXiuqin,HUANGJian'an.

DepartmentofRespiratory,theFirstAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,Suzhou215000,ChinaCorrespondingauthor:ZHANGXiuqin,E-mail：zxq92@sina.com

ObjectiveTo explore the appropriate treatment and management in respiratory tract complicationSof Kartagener syndrome.MethodsRetrospective analysiSof clinical data of patientSwith Kartagener syndrome in two caseSand review literature,analysiSof the cause of Kartagener syndrome,respiratory symptoms,diagnosiSand treatment.ResultsKartagener syndrome due to mutationScaused by abnormal structure and function of cilia,which appeared chronic sinusitis,bronchiectasis,situSinversuStriad,may relieve bronchial effective treatment for their respiratory symptoms,lung disease development.ConclusionKartagener syndrome should be lifelong treatment,early diagnosiSand choose the most appropriate treatment,beneficial outcome of the disease.

Kartagener syndrome; Bronchiectasis; Sinusitis; Treatment

215000 苏州大学附属第一医院呼吸内科

张秀琴，E-mail：zxq92@sina.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.013

2014-01-14)