老年人多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎的危险因素分析

李智勇，杨红燕，翁绳凤，梁建峰，张岩

论著·临床

老年人多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎的危险因素分析

李智勇，杨红燕，翁绳凤，梁建峰，张岩

目的分析老年人多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)肺炎与普通菌感染肺炎危险因素的差异，提高对其防治水平。方法回顾性分析87例老年肺炎病例，根据是否发生MDR-AB感染分成MDR-AB 组42例、非MDR-AB组45例。对可能影响MDR-AB感染发生的18项相关因素先行单因素分析，比较相关因素在MDR-AB组和非MDR-AB组间有无统计学意义。然后将单因素分析差异有统计学意义的相关因素行非条件Logistic多因素回归分析，校正混杂因素影响。结果单因素分析显示：脑血管病及痴呆病史、低蛋白血症、吞咽困难、长期卧床、近期ICU入住史、近期应用3/4代头孢菌素、有创操作等7项因素在MDR-AB组与非MDR-AB组之间差异有统计学意义(P<0.05)。进一步行非条件Logistic多因素回归分析后显示，低蛋白血症(OR=5.083,95%CI 1.223～21.123)、长期卧床(OR=5.692,95%CI 1.132～28.617)为独立危险因素。结论低蛋白血症、长期卧床为老年人MDR-AB肺炎的独立危险因素。

肺炎，鲍曼不动杆菌；多重耐药性；危险因素；老年人

随着社会人口老龄化到来，老年人肺炎患者也逐渐增多。老年人基础疾病多，自身免疫力低下，病情反复迁延，容易出现耐药菌定植及反复感染的情况。其中多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)对各种抗菌药物的耐药性呈上升趋势，给临床感染的治疗增加很大困难。多种诱因可诱导MDR-AB的产生，对相关危险因素应予更多重视。本文对我院近2年来收治的42例老年人MDR-AB肺炎病例和同期45例老年人肺炎病例进行了相关因素分析，以提高对MDR-AB肺炎的危险因素的认识水平。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2011年1月—2012年7月在我院住院治疗的资料完整的老年人获得性肺炎87例，均符合社区获得性肺炎或院内获得性肺炎诊断标准[1，2]。年龄均>65岁。所有病例行痰普通菌培养和药敏试验，根据培养和药敏试验结果分为2组，结果为MDR-AB患者42例作为MDR-AB 组，结果为正常菌群或敏感致病菌患者45例作为非MDR-AB组。排除其他耐药菌感染病例。

1.2 菌种鉴定及药敏试验 菌种分离培养与鉴定严格按照仪器检验操作规程，采用美国BD公司生产的Phoenix全自动细菌分析仪。药敏试验采用Phoenix细菌分析仪中药敏分析系统进行药物敏感试验，KB纸片扩散法作为药敏试验补充。M-H琼脂及药敏纸片均为英国Oxoid公司生产。质控菌株为大肠埃希菌ATC25922、铜绿假单胞菌ATC27853、金黄色葡萄球菌ATC25923。MDR-AB是指对下列5类抗菌药物中至少3类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂(包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦)、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素[3]。

1.3 相关因素指标 比较MDR-AB组和非MDR-AB组的6种基础疾病(包括慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、脑血管病及痴呆、恶性肿瘤、糖尿病，均符合相关疾病诊断标准)、4种并发症[压疮(NPUAP分期≥2期)、低蛋白血症(血清白蛋白<35 g/L)、吞咽困难(洼田吞咽能力评定1～3级)、长期卧床(卧床时间>6个月)]、6项治疗相关因素[ICU入住史(入住时间≥3 d)、应用头孢3/4代抗生素(≥5 d)、喹诺酮类抗生素(≥5 d)、碳氢霉烯类抗生素(≥5 d)、初始治疗失败(抗生素经验治疗3～5 d无效、更换或联用其他抗生素治疗的)、有创操作(放置深静脉、动脉导管；气管插管；胸腔、腹腔置管)]。

2 结 果

2.1 单因素分析 6种基础疾病中脑血管病及痴呆2组对比差异有统计学意义(P<0.01)。4种并发症中低蛋白血症、吞咽困难、长期卧床差异有统计学意义(P<0.01)。6项治疗相关因素中ICU入住史、应用头孢3/4代抗生素、进行有创操作等差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 多因素分析 在单因素分析的基础上，对表1中P<0.05 的7项独立变量进行多因素Logistic分析，发现低蛋白血症、长期卧床是MDR-AB肺炎的独立危险因素。见表2。

表1 2组患者的相关指标比较

表2 MDR-AB肺炎发病的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

以往MDR-AB发生很少，近年随着广谱抗生素的广泛应用，该菌临床分离率明显增多。在我国2009—2010年MOHNARIN项目临床分离常见病原菌的耐药监测中[4]，分离非发酵革兰阴性菌1 569株，鲍曼不动杆菌693株，超过铜绿假单胞菌的520株。其中泛耐药菌株达16.1%。而习慧明等[5]联合14所教学医院临床分离出4 949株鲍曼不动杆菌，统计显示：多重耐药(MDR)及泛耐药(PDR)鲍曼不动杆菌分别达55.0%(2 720/4 949)和21．4%(1 058/4 949)。而老年人因为基础疾病多，容易反复感染，反复接受抗生素治疗，更易出现耐药菌感染[6～8]。目前对MDR-AB缺乏有效、安全的治疗措施，研究其易感因素并积极预防成为安全、有效的措施。

本研究显示，低蛋白血症、长期卧床为老年人MDR-AB肺炎的独立相关因素。白蛋白水平直接反映了人体营养状况，低蛋白除引起全身免疫力降低外，还引起肺组织水肿可致局部免疫力下降，均易导致肺炎发生。陈彩莲等回顾分析262例长期卧床老年医院获得性肺炎患者相关危险因素也显示，低蛋白血症是其独立危险因素[9]。MDR-AB致病力较弱，更易发生于免疫力低下的患者。长期卧床多发生于脑血管病及痴呆患者，卧床老年人肺炎的发生与重力坠积效应有一定关联性，由于重力坠积作用的影响，常使肺基底部毛细血管淤血及小气道内痰液淤积，利于细菌生长繁殖，故易发生肺炎[10，11]。反复感染及抗感染治疗，自身免疫力逐渐降低，都使作为条件致病菌的鲍曼不动杆菌容易在这样的情况下出现定植和感染。

Chang等[12]对鲍曼不动杆菌感染患者的研究发现，鲍曼不动杆菌感染患者基础疾病主要集中在血液病、恶性肿瘤、紫绀型先天性心脏病及神经系统疾病。而老年人肺炎多合并基础疾病，易出现多脏器功能损害[13]。本组病例中，多数患者反复肺部感染，多次住院治疗。非MDR-AB组中有35.56%具有慢性肺部疾病病史，有60.00%具有脑血管病或痴呆病史，这个特点符合老年人肺炎特点，也导致本文观察的6种常见基础疾病， 2组患者对比均无显著差异。Lee等[14]对同一病区同时期感染的近400例鲍曼不动杆菌的患者作病例对照研究发现，早期应用亚胺培南、三代头孢菌素及入住ICU是耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CR-AB)感染的独立危险因素。在老年人肺炎中，革兰阴性菌杆菌感染、多种细菌混合感染多[15]。国内研究也显示，厄他培南等碳青霉烯类抗生素对老年人肺炎效果良好[16]，导致目前临床中对老年人肺炎的治疗，碳青霉烯类抗生素、第3/4代头孢菌素应用较多。本研究中，非MDR-AB组中碳氢酶烯类抗生素和3/4代头孢菌素应用均达26.67%。高于普通人肺炎，使得在抗生素治疗上，MDR-AB组与非MDR-AB组对比差异无统计学意义。

综上所述，MDR-AB肺炎有诸多易感因素，但老年人肺炎与普通成年人肺炎有所不同。MDR-AB与普通菌感染致病的老年人肺炎对比中，基础疾病、广谱抗生素治疗史、ICU入住史、有创操作等因素差异有统计学意义。考虑与老年人自身的特点有关，对MDR-AB感染的判定不如成年人肺炎重要。有统计学意义的是低蛋白血症和长期卧床，具有这2项危险因素的老年人肺炎易发生MDR-AB感染，需注意观察，并在积极抗感染治疗的同时，迅速针对危险因素进行治疗。

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12 Chang PY,Hsueh PR，Wu PS，et a1．Multidrug-resistant acinetobacter baumannii isolateSin pediatric patientSof a university hospital in Taiwan[J]．J Microbiol Immunol Infect，2007，40(5)：406-410．

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有效数字的确定

AnalysisoftheriskfactorsinmultipledrugresistantBowmanacinetobacterpneumoniaintheelderlypatients

LIZhiyong*,YANGHongyan,WENGShengfeng,LIANGJianfeng,ZHANGYan.

*DepartmentofIntensiveCareUnit,BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China

ObjectiveTo analyze elderly acinetobacter baumannii multidrug-resistant (MDR-AB) pneumonia and bacterial infectionScommon risk factorSfor pneumonia differenceSand improve their prevention and treatment.MethodsRetrospective analysiSof 87 caseSof pneumonia in elderly patients,depending on whether MDR AB infection,they were divided into MDR-AB group (42 cases),non- MDR-AB group of 45 cases. For the 18 factorSthat could affect the MDR-AB infections,first performed univariate analysis,comparing the relevant factorSin the presence or absence of statistical significance between MDR-AB group and non- MDR AB group. Then the univariate analysiSwaSsignificantly related factorSwere performed with non-conditional Logistic regression analysis,corrected confounding factors.ResultsUnivariate analysiSshowed that:a history of cerebrovascular disease and dementia,hypoalbuminemia,difficulty swallowing,prolonged bed rest,the recent history of ICU stay,the recent application of 3 /4 generation cephalosporins,and other invasive procedureSamong MDR-AB group and non- MDR-AB group waSstatistically significant different (P<0.05). After further performed with non-conditional Logistic regression analysis,it showed that hypoalbuminemia (OR=5.083,95% CI 1.223-21.123),long term bed rest (OR = 5.692,95% CI 1.132-28.617) are independent risk factor.ConclusionHypoalbuminemia,bedridden are independent risk factor for elderly MDR AB pneumonia.

Pneumonia,cinetobacter baumannii; Multidrug resistance; Risk factors; Elderly

100095 北京老年医院重症监护病房(李智勇、杨红燕、梁建峰、张岩)，检验科(翁绳凤)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.012

2013-12-10)