培哚普利联合氨氯地平或氢氯噻嗪治疗老年高血压患者的疗效比较

骆琼，马丽，潘云红，贾海珍，韩红彦

论著·临床

培哚普利联合氨氯地平或氢氯噻嗪治疗老年高血压患者的疗效比较

骆琼，马丽，潘云红，贾海珍，韩红彦

目的探讨培哚普利联合氨氯地平或氢氯噻嗪治疗老年高血压患者的疗效、安全性及对血清钾、胱抑素及尿酸的影响。方法选取老年高血压患者60例，随机分为2组，分别给以培哚普利+氨氯地平(氨氯地平组，n=30)或培哚普利+氢氯噻嗪(氢氯噻嗪组，n=30)进行降压治疗，观察入选时和治疗8周后24 h动态血压及血钾、血清胱抑素和血尿酸水平。结果与治疗前相比，氨氯地平组和氢氯噻嗪组血压指标均有降低(氢氯噻嗪组dDBP除外)，且前者的降低幅度明显高于后者(P<0.05)。治疗后，氨氯地平组血压达标率高于氢氯噻嗪组(90.0% vs. 76.7%，P<0.05)；2组药物降压谷峰比值均大于50%，氨氯地平组收缩压降压谷峰比(SBPT/P)大于氢氯噻嗪组(P<0.05)，舒张压降压谷峰比(DBPT/P)略大于氢氯噻嗪组，差异无统计学意义(P>0.05)；与用药前相比，2组治疗后血压平滑指数均有提高(P<0.05)，且氨氯地平组高于氢氯噻嗪组(P<0.05)。氨氯地平组治疗后胱抑素水平明显降低(P<0.05)，氢氯噻嗪组亦有降低，但差异无统计学意义(P>0.05)；2组血钾、尿酸水平均无明显变化(P>0.05)。结论培哚普利联合氨氯地平或氢氯噻嗪均能明显降低老年高血压患者血压水平，但前者降压效果优于后者。培哚普利联合氨氯地平在提高血压平滑指数、改善血压昼夜节律、平稳降压、肾脏保护等方面作用更强，可能更适合老年高血压患者。

高血压病；培哚普利；氨氯地平；氢氯噻嗪；动态血压；胱抑素；尿酸；老年人

随着社会的发展，人口老龄化越来越成为一个尖锐的问题。老年高血压病患病率和绝对人数不断增长，其防治问题是当前医学界研究的首要问题之一。2007年ESC/ESH高血压指南[1]及中国老年高血压治疗专家共识[2]指出：降压药物联合应用是目前2、3级高血压患者降压治疗的重要策略，面对不同降压药物的联合，其方案应进一步优化，以尽量延缓高血压靶器官损害，减少心脑血管事件。现探讨培哚普利联合氨氯地平或氢氯噻嗪对老年高血压患者的影响，比较2种方案的降压效果及对代谢的影响，为进一步优化降压药物联合应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择武汉科技大学附属天佑医院心内科2011年4月—2012年10月门诊或住院高血压患者60例，均正在接受降压治疗，病情允许停用降压药1～2周。入选标准：年龄>60岁高血压患者，血压持续或3次非同日测量收缩压≥160 mm Hg和/或舒张压≥100 mm Hg。排除标准：继发性高血压、高血压急症和高血压危象、严重感染、严重肝肾功能损害、心肌梗死及心力衰竭、3个月内有新发脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤、痛风、对本研究药物禁忌的患者。60例患者随机分为氨氯地平组和氢氯噻嗪组各30例，2组患者性别、年龄、吸烟、高血压病程、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FPG、UA、血钾、胱抑素及诊室血压、全天、白天及夜间平均收缩压、舒张压、血压昼夜节律等资料比较均无统计学意义(P>0.05 )，具有可比性。见表1。试验方案经武汉科技大学附属天佑医院伦理委员会批准，所有参与试验对象自愿参加并签署知情同意书。

表1 2组患者初始资料比较

1.2 治疗方法 氨氯地平组：培哚普利片(商品名：雅施达，4 mg/片，施维雅制药有限公司生产)4 mg/d+苯磺酸氨氯地平片(商品名：络活喜，5 mg/片，辉瑞制药有限公司生产)5 mg/d；氢氯噻嗪组：培哚普利片4 mg/d+氢氯噻嗪片(25 mg/片，江苏方强制药厂生产)12.5 mg/d。2组均清晨空腹口服，每周至少监测血压1次，服药4周后如血压<150/90 mm Hg，继续原治疗方案治疗至试验结束，否则培哚普利剂量加倍。观察期间禁用其他影响血压的药物，继续服用除降压药物外其他原治疗药物。2组均持续治疗8周。

1.3 观察指标 (1)一般资料：入选时采集全部患者的性别、年龄、是否吸烟(吸烟定义为每日吸烟1支以上，连续吸烟1年及以上者)、高血压病程、诊室血压等。(2)动态血压监测：所有入选患者24 h动态血压监测，采用美国产Welchallyn 6100全自动便携式动态血压监护仪。设置白昼时间为6∶00—22∶00，每30 min测血压1次；夜间时间为22∶00—次晨6∶00，每60 min测血压1次。测量有效次数达总检测次数80%以上为合格，否则重新进行监测。患者佩戴仪器之前服药，至监测结束后才进行下一次服药。计算机自动记录每次血压值，并自动统计记录24 h、白昼、夜间以下参数：①平均收缩压(MSBP)及相应标准差(systolic blood pressure standard deviation，SBPSD)。②平均舒张压(MDBP)及相应标准差(diastolic blood pressure standard deviation，DBPSD)。根据记录参数计算血压昼夜节律、降压谷峰比、动态血压平滑指数。血压昼夜节律以夜间血压下降率表示，即[白昼平均动脉压(dMBP)-夜间平均动脉压(nMBP)]/dMBP×100%。降压谷峰比(T/P)以服药后2～6 h内每小时平均降压效应的最大值为峰效应(P)，取24 h中最后2 h的血压下降均值为谷效应(T)，计算每例患者T/P之后求平均值。动态血压平滑指数(SI)是以全天24 h内每小时血压变化的均值及其标准差的比表示。达标判断：动态血压监测24 h平均血压低于130/80 mm Hg为达标。(3)入选时及治疗8周后，于次日清晨空腹抽静脉血，实验室监测指标包括血钾水平、血清胱抑素(Cys-C，使用免疫浊度法，试剂盒为宁波美康生物有限公司生产)、血尿酸(UA，使用酶法，试剂盒为中生北控生物科技股份有限公司生产)，均采用Roche P800自动生化检测仪检测。

表2 2组患者治疗前后血压值比较

注：与治疗前比较，*P﹤0.05，#P﹤0.01；与氢氯噻嗪组治疗后比较，△P﹤0.05，☆P﹤0.01

2 结 果

2.1 血压值和昼夜节律比较 与治疗前比较，氨氯地平组患者血压均下降，血压昼夜节律升高(P<0.05，P<0.01)，氢氯噻嗪组除dDBP无变化外，余血压均下降(P<0.05，P<0.01)，而血压昼夜节律无显著变化(P>0.05)；且氨氯地平组dDBP、昼夜节律血压改善优于氢氯噻嗪组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

2.2 降压达标情况 治疗结束后，氨氯地平组血压达标者27例(90.0%)多于氢氯噻嗪组的23例(76.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 降压谷峰比比较 2组患者降压谷峰比值均大于50%，氨氯地平组收缩压降压谷峰比(SBP T/P)大于氢氯噻嗪组(P<0.05)，而舒张压降压谷峰比(DBP T/P)略大于氢氯噻嗪组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者降压谷峰比值比较

注：与氢氯噻嗪组比较，*P﹤0.01

2.4 血压平滑指数比较 与治疗前比较，2组血压平滑指数均有提高(P<0.05)；治疗后比较，氨氯地平组高于氢氯噻嗪组(P<0.05)。见表4。

表4 2组血压平滑指数比较

注：与治疗前比较，*P﹤0.05，#P﹤0.01；与氢氯噻嗪组比较，△P﹤0.05

2.5 血清生化指标比较 治疗后血清胱抑素仅氨氯地平组明显下降(P﹤0.01)，且低于氢氯噻嗪组(P<0.01)，余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗前后生化指标比较

注：与治疗前比较，*P﹤0.01；与氢氯噻嗪组治疗后比较，#P﹤0.01

2.6 药物不良反应 治疗期间，无患者因不良反应退出；氨氯地平组和氢氯噻嗪组的不良事件均为轻微干咳、头昏、头痛，均无需特殊处理后自行缓解，不良事件发生率分别为6.7%(2/30)和10.0%(3/30)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

高血压是最常见、发病率最高的心血管疾病，我国高血压患者已达到2亿，其中老年高血压患者已经超过8 000万，而且有增长趋势，数量居各国首位。在临床实践过程中，由于地域、经济、临床经验等差异，医学界对老年高血压的治疗问题仍存在分歧。有必要对老年患者使用的降压药物进行评价、选优。ASCOT-BPLA[3]、ATOP-2[4]、PROGRESS[5]、HYVET10[6]等试验均显示血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)能有效控制血压，减少心力衰竭住院率，减少蛋白尿，延缓肾病进展，降低高血压患者卒中风险，培哚普利联合氨氯地平或氢氯噻嗪降压疗效确切,是高血压防治指南推荐的一线降压治疗方案之一。

降压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管病发病和死亡的总危险，最大获益来源于血压水平的下降。虽然高血压患者平均血压下降可显著降低心血管事件风险，但人们近来也注意到，高血压患者尽管平均血压控制良好，仍会存在很高的血管事件风险。ACCOMPLISH研究[7]显示，血管紧张素转化酶抑制剂+钙通道阻滞剂治疗组与血管紧张素转化酶抑制剂+利尿剂对照组相比，血压控制仅相差0.9 mm Hg，但一级事件风险较对照组降低20%。微小血压差别并不能完全解释患者临床获益之间的显著不同。在减压治疗中不能仅仅局限于控制血压，同时应注意降低患者的血压变异性，从而缓解靶器官的损害，减少心脑血管事件的发生。既往研究显示[8]，平滑指数与用药后的血压变异呈明显负相关，可以作为预测远期靶器官损害程度的一个指标，即平滑指数越大，血压变异越小，远期可能的损害就越小。降压谷峰比是目前判断降压药物剂量和给药间隔是否合适的常用方法，T/P>50%才能达到稳定理想的降压效果。血压昼夜节律的改变与靶器官损害相关[9]。本结果提示培哚普利无论联合氨氯地平还是氢氯噻嗪，均能提高患者的血压平滑指数，改善血压的昼夜节律，平稳降压，降低血压变异性，而且培哚普利联合氨氯地平在提高血压平滑指数、改善血压昼夜节律、平稳降压等方面作用更强，这对老年高血压患者可能更有意义。

Cys-C是一种低分子量蛋白质，由机体所有有核细胞产生，经肾小球滤过并在近曲小管被完全重吸收，因此血液中的浓度不受任何外来因素影响，刘嘉芳等[10]报道其血清浓度与肾小球滤过率密切相关，是反映肾小球滤过率变化的内源性标志物。血尿酸升高对血管内皮具有损害作用，尿酸结晶可沉积于动脉壁引起动脉硬化，侵犯肾脏，通过降低尿酸可降低由尿酸升高引起的心脑血管病风险，对靶器官形成保护。本结果提示在肾脏保护作用上氨氯地平组优于氢氯噻嗪组。薄小萍等[11]观察培哚普利、氨氯地平对高血压患者的治疗效果，结果发现培哚普利、氨氯地平对原发性高血压患者降压达标率高，均能改善高血压患者大动脉弹性。曹平等[12]观察老年高血压患者应用氨氯地平、培哚普利、缬沙坦等药物降压治疗前后的血浆脂联素和血浆视黄醛结合蛋白含量的变化，结果发现氨氯地平、培哚普利、缬沙坦等药物能提高老年高血压患者血浆脂联素水平，降低血浆视黄醛结合蛋白水平，从而起到降压作用以外的心血管保护作用。陈群等[13]研究氨氯地平联合培哚普利对老年高血压患者心率变异性及颈动脉内膜中层厚度的影响，结果发现，氨氯地平能减少颈动脉内膜中层厚度，培哚普利能提高心率变异性，两药联合应用能使老年高血压患者在降压同时获益更多。

综上所述，培哚普利联合氨氯地平或氢氯噻嗪均能明显降低老年高血压患者血压水平，保护血管，具有显著的疗效，但前者降压效果优于培哚普利联合氢氯噻嗪。培哚普利联合氨氯地平在提高血压平滑指数、改善血压昼夜节律、平稳降压、肾脏保护等方面作用更强，这对老年高血压患者可能更有意义。本研究的局限在于观察的病例数较少，随访时间有待进一步延长。

1 Mancia G,De Backer G,Dominiczak A,et al.2007 guidelineSfor the management of arterial hypertension:the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension(ESH) and of the European Society of Cardiology(ESC) [J].J Hypertens,2007,25(6):1105- 1187.

2 中国老年高血压治疗共识专家委员会.中国老年高血压治疗专家共识[J].中华老年心脑血管病杂志，2008,10(9):641-649.

3 孙宁玲.优化降压治疗方案在高血压治疗中的意义-ASCOT-BPLA研究解读[J].中国实用内科杂志，2007，27(6):416-417.

4 Hansson L,Linholm LH,Ekbom T,Randomised trial of old and antihypertensive drugSin eldly patients:cardiovascubrmortality and morbidity the Swedish Trialin in old patientSwith hypertension-2 study[J].Lancet,1999,354(12)：1751-1756.

5 PROGRESSCollaborative Study group.Randomised trial of perindopril based blood pressure-loweringimen among 6105 individualSwith previouSstoke or transient ischaemic attack[J].Lancet,2001,358(12)：1033-1041.

6 Beckett NS,PeterSR,Fletcher AE,et al.Treatment of hypertension in patientS80 yearSof age or older[J].N Engl J Med,2008,358(18):1887-1898.

7 Jmerson K,Weber MA,BakriSGL,et al.Benazepril pluSamlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients[J].N Engl J Med,2008,359(23):2417-2428.

8 Parati G,Faini A,Valentini M.Blood pressure variability:itSmeasurement and significance in hypertension[J].Curr HypertenSRep,2006,8(3):199-204.

9 邢文，何春玲，王安才.培哚普利对肾性高血压大鼠血浆内皮素-1、血管紧张素II和高敏C反应蛋白的影响[J].疑难病杂志，2013，12(4)：297.

10 刘嘉芳，杨清萍，徐金英，等.Cyst-C浓度对检出高血压，冠心病患者早期肾损害的价值[J].心脑血管病杂志，2004,4(6):11-13.

11 薄小萍，陈茂华，吴小庆，等. 培哚普利、氨氯地平降压治疗对原发性高血压患者大动脉弹性的影响[J].江苏医药，2011,37(19):31-33.

12 曹平，沈丹，中亚，等. 降压药物对老年高血压患者血浆脂联素和视黄醛结合蛋白4含量的影响[J]. 中华老年医学杂志，2013,32(7):15-18.

13 陈群，陈莲妹，王健康，等. 氨氯地平联合培哚普利对老年高血压患者心率变异性及颈动脉内膜中层厚度的影响[J]. 现代预防医学，2010,37(22):33-35.

Effectsofperindoprilcombinedwithamlodipineorhydrochlorothiazideinelderlyhypertensivepatients

LUOQiong,MALi,PANYunhong,JIAHaizhen,HANHongyan.

DepartmentofCardiology,theTianyouHospitalAffiliatedWuhanScienceandTechnologyUniversity,Wuhan430063,ChinaCorrespondingauthor:HANHongyan,E-mail:398347764@qq.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of perindopril combined with amlodipine or hydrochlorothiazide in elderly hypertensive patients,observe itSinfcuence on serum potassium,Cystatin and uric acid.MethodsSelected 60 caseSof elderly hypertensive patients,they were randomly divided into two groups,given perindopril + amlodipine (amlodipine group,n=30) or perindopril + hydrochlorothiazide (HCTZ group,n=30) antihypertensive treatment respectively,observed 24 h ambulatory blood pressure,detect serum potassium,serum cystatin and blood uric acid levelSbefore and after treatment begin and eight weekSafter treatment.ResultsCompared with before treatment,amlodipine and hydrochlorothiazide in blood pressure indicatorSwere lower (except hydrochlorothiazide group dDBP),and the former reduced rate significantly higher than the latter(P<0.05). After treatment,the amlodipine group waShigher than standard blood pressure hydrochlorothiazide group (90.0% vs. 76.7%,P<0.05). 2 group antihypertensive drugStrough to peak ratioSwere greater than 50%,systolic blood pressure amlodipine group trough to peak ratio (SBPT/P) iSgreater than the hydrochlorothiazide group (P<0.05),diastolic blood pressure trough to peak ratio (DBPT / P) iSslightly larger than hydrochlorothiazide group,the difference waSnot statistically significant (P>0.05). Compared with before treatment,after treatment,the two groupShad improved blood pressure smoothnesSindex (P<0.05),and the amlodipine group than hydrochlorothiazide group (P<0.05). After amlodipine treatment cystatin levelSwere significantly lower (P<0.05),hydrochlorothiazide group also decreased,but the difference waSnot statistically significant (P>0.05). Uric acid levelSin the two groupShad no significant change in serum potassium (P> 0.05).ConclusionPerindopril and amlodipine or hydrochlorothiazide can significantly reduce blood pressure in elderly hypertensive patients,but the former haSbetter antihypertensive effect than the latter. Perindopril amlodipine acid in smoothnesSindex raise blood pressure,improve blood pressure circadian rhythm,stable blood pressure,kidney and other aspectSof the role of stronger protection may be more suitable for elderly patientSwith hypertension.

Hypertension; Perindopril; Amlodipine; Hydrochlorothiazide;Ambulatary blood pressure;Cystatin;Uric acid;Elderly

430064 武汉科技大学附属天佑医院心内科

韩红彦，E-mail:398347764@qq.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.008

2013-12-23)