连续性血液净化治疗急性左心衰竭合并肾功能不全的临床疗效评估

高烨，吴梦茹，南佳彦，张启云

论著·临床

连续性血液净化治疗急性左心衰竭合并肾功能不全的临床疗效评估

高烨，吴梦茹，南佳彦，张启云

目的探讨连续性血液净化治疗急性左心衰竭合并肾功能不全的临床疗效及安全性。方法选取2012年1月—2013 年12月收治的急性重症左心衰竭合并肾功能不全患者31例，均在常规治疗的基础上行连续性血液净化，比较患者临床转归及各项指标的变化。结果31例患者治疗后显效18例，有效12例，无效1例，治疗总有效率为96.77%；治疗后患者的心率、血压、血氧饱和度(SpO2)、左室射血分数(LVEF)、N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)有明显改善，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后BUN、SCr等肾功能指标亦显著改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论采用连续性血液净化方法治疗急性左心衰竭合并肾功能不全有较高疗效。治疗过程中无出血、感染等血液净化相关并发症出现，安全性高，值得临床应用。

连续性血液净化；左心衰竭，急性；肾功能不全；疗效评估

急性左心衰竭是急诊科常见危重症之一，内科常规治疗方法是利尿、扩血管、强心和去除诱因等。临床上急性左心衰竭合并肾功能不全的患者并不少，对常规的利尿、扩管治疗反应不佳。连续性血液净化(continuous blood purification, CBP)是近年来开展起来的一种新的血液净化技术，是借助血液净化机连续性缓慢、等渗、全面清除水和有害分子物质的一种治疗方式[1]。该方法已逐渐应用于左心衰竭的治疗中。现对2012 年1月—2013 年12月我院收治的31例各种原因引起急性重症左心衰竭合并肾功能不全患者进行连续性血液净化，取得了较好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者31例，男19 例，女12例，年龄22～77(46.9±6.3)岁；其中扩张型心肌病7例，风湿性心脏病患者7 例，高血压性心脏病9例，缺血性心肌病8例。急性左心衰竭诊断主要标准：阵发性夜间呼吸困难；肺啰音；心脏扩大；急性肺水肿；第三心音奔马律；静脉压增高(>16 cm H2O)；次要标准：夜间咳嗽；活动后呼吸困难；胸腔积液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心动过速(>120次/min)；符合2项主要指标准，或符合1项主要标准及2项次要标准者可确立左心衰竭诊断[2]。急性肾功能衰竭诊断标准：各种原因引起在数日至数周内肾小球滤过功能呈进行性急剧下降，血肌酐(SCr)每天升高44～88 μmol/L(0.5～1.0 mg/dl)患者(1982年全国危重病急救医学学术会议拟定标准)。所有患者均同时符合左心衰竭和肾功能衰竭诊断标准。排除标准：同时合并有慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等肺疾病患者、尿毒症患者。

表1 治疗前后各项指标比较

1.2 治疗方法 患者均在常规利尿、扩血管等药物抢救治疗基础上，采用贝朗DIAPACT CRRT机(德国贝朗公司)进行CBP治疗，应用德国贝朗Diacap®Acute滤器。治疗方式采用连续静脉—静脉血液滤过(CVVH)8～24 h，其中21例采用右侧颈内静脉穿刺置双腔静脉导管，10例采用右侧股静脉穿刺置双腔静脉导管。置换液配制参照文献[3]，其中碳酸氢钠另管同步输入，依据患者实际病情调整电解质浓度，前稀释法输入置换液，流速2 000 ml/h，血流量180～230 ml/min。31例均采用低分子肝素钠抗凝，取得明显疗效后终止CBP治疗，继续给予利尿、扩血管等药物治疗。

1.3 观测指标 观察患者心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度(SpO2)、N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、左室射血分数(LVEF)、尿素氮(BUN)、SCr治疗前后变化情况以及穿刺局部出血、感染情况。

1.4 疗效判定标准[2](1)显效：治疗后临床症状、体征及各项检查明显改善，尿量增多，肾功能恢复正常，心功能进步2级以上，脱离血液净化；(2)有效：治疗后临床症状、体征及各项检查有改善，心功能进步1级，尿量轻度增加，肾功能轻度改善，仍需透析维持；(3)无效：心功能无改善，因心力衰竭加重或不能耐受血滤治疗而终止，患者需呼吸支持，或因心力衰竭死亡。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床治疗效果 31例患者治疗后显效18例(58.06%)，有效12例(38.71%)，无效1例(3.23%)，治疗总有效率为96.77%。

2.2 治疗前后各项指标比较 治疗后患者的血压、心率、血氧饱和度、B型脑钠肽 (NT-proBNP)、LVEF、BUN、SCr均有明显改善，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3 安全性 治疗后2例患者出现穿刺局部渗血，经压迫后出血停止，未出现局部感染情况。

3 讨 论

急性左心衰竭是急诊科常见的心血管急危重症之一，病死率高，该病是某种原因在短时间内使心肌收缩力明显降低和/或心脏负荷明显增加，心排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升，肺血管床静水压升高，肺间质和肺泡水肿，肺顺应性降低，机体呼吸肌氧耗增加[4]，从而引起的一系列临床症状。临床表现为严重呼吸困难、强迫坐位、发绀、咯粉红色泡沫痰、大汗、双肺水泡音，甚至干啰音等，可迅速发生心源性休克而导致死亡。该类患者存在严重血流动力学不稳定， 组织灌注差， 内环境紊乱(代谢性酸中毒, 电解质紊乱)。可激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统过多分泌儿茶酚胺，导致心率增快以增加心输出量，外周血管收缩, 血压升高, 后负荷加重[5]；同时肾血管血流减少，尿量减少，引起肾功能不全。 这些变化造成恶性循环，进一步加重心力衰竭[6]。在治疗上，主要是吸氧、利尿、扩血管、降压、镇静、强心、解除支气管痉挛，但上述常规治疗往往效果不佳，特别是合并肾功能不全者预后更差[7～9]。如能及时有效地抢救治疗，可迅速缓解。

本文研究结果显示，对于急性左心衰竭合并肾功能衰竭患者进行 CBP治疗，总有效率达96.77%；治疗后患者的血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、B型脑钠肽、左室射血分数等反映心功能指标在短时间内有明显改善；治疗前后BUN、SCr 指标也快速缓解，前后对比均明显具有统计学意义(P<0.05)。减少住院时间，进行CBP后，患者病情获得极大改善，且仅有2例发生局部出血、而无1例患者发生感染等并发症。

CBP清除过程较传统血液透析更符合人体生理变化，是缓慢、等渗、连续地清除患者机体内的水分及溶质，不影响机体细胞外液中的钠浓度，保持细胞外液的高渗状态，促进细胞内液向细胞外液间隙的转移，维持心血管系统的稳定；另外其不影响患者的血流动力学，清除的效果更好[10]。同时CBP使用合成膜血液滤过器，生物相容性好，通透性好，不良反应少。正因为上述特点，近年来CBP逐渐应用于治疗急性左心衰竭，在减少心脏负荷同时，可以稳定而快速地清除体内的代谢产物，尤其适合心力衰竭并肾功能不全者[11]。

与传统的血液透析和药物利尿、强心等药物处理比较，CBP可有效避免治疗本身对患者血流动力学的影响；减轻心脏前、后负荷[5]，增加心排血量，改善心脏和循环功能；降低心室舒张末期压力及容量，减少室壁张力，降低心肌耗氧量；减轻肺间质水肿，改善通气，降低患者对机械通气的需求，提高血氧含量；快速纠正体内水、电解质紊乱及酸碱失衡，维持机体内环境稳定，心律失常的发生率降低[11]；同时，可有效清除具有心血管活性的中分子炎性介质及心脏抑制因子[12]，减轻炎性反应介导的血管内皮损伤，维持机体内环境的稳态，减少炎性反应介导的对机体的损害。CBP可以在较短的时间之内将尿素氮、肌酐等代谢产物清除；肾脏的血流量随着心功能的改善而增加，肾功能逐渐得到恢复，减少了代谢产物对肾脏的损害，减少近期和远期并发症的发生。

总之，对于常规治疗抢救急性左心衰竭合并肾功能不全患者，连续性血液净化治疗是一种安全、有效的抢救措施，且成功率较高，值得进一步总结推广应用。

1 李君，陈昊．连续性血液净化在重症急性胰腺炎治疗中的应用[J]．中国医药导报，2011，8(34)：13-14．

2 陈国伟．(译者)现代心脏内科学[M]．长沙：湖南科学技术出版社，2002：597-598．

3 Tan HK,Uchino S,Bellomo R.The acid-base effect of contineous hemofiltration with lactate or bicarbonate buffered replacement fluids[J].Int J Artif Organs,2003,21(6):477-483.

4 孙耿伟，刘荀，张雪玲．连续性血液净化治疗慢性肾衰竭合并全身炎性反应综合征的临床分析[J]．医学综述，2012，18(7)：1090-1091．

5 刘文英，芝敏，马耘．连续性血液净化治疗老年重症心力衰竭疗效分析[J]．医学综述，2011，17(17)：2702-2704．

6 周咏红，王芳芳，温黎青．连续性血液净化治疗多器官功能障碍的临床体会[J]．当代医学，2012，18(21)：63-64．

7 闫秀芝，喻晓霞.连续性血液净化治疗Ⅱ型心肾综合征的疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21(1):61.

8 李泽民，王雪花，武海燕，等.连续血液净化治疗对MODS患者呼吸及循环功能障碍改善的时效性观察[J].疑难病杂志，2011，10(9)：656-658.

9 王彬，卢清龙，马增香，等.血液净化联合中药治疗重症急性腺炎的疗效观察[J].疑难病杂志，2008，7(8)：463-465.

10 杜一平，张万超，郎学聪．容量超滤控制透析治疗难治性心衰40例[J]．华西医学，2000，15(1)：43-43．

11 Giglioli C, Spini V, Landi D, et al. Congestive heart failure and decongestion ability of two different treatments: continuous renal replacement and diuretic therapy: experience of a cardiac step down unit[J]. Acta Cardiol, 2013, 68(4): 355-364.

12 Miyamoto T,Yoshimoto A,Tatsu K,et al.Zero mortality of continuous veno-venous hemodiafiltration with PMMA hemofilter after pediatric cardiac surgery[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg,2011,17(4):352-355.

Clinicaleffectofcontinuousbloodpurificationinthetreatmentofacuteleftheartfailureandrenalinsufficiency

GAOYe,WUMengru,NANJiayan,ZHANGQiyun.

DepartmentofEemergency,FirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversityMedicalCollege,Xi'an710061,China

ObjectiveTo observe the clinical therapeutic effect and safety of continuous blood purification in the treatment of acute left heart failure and renal insufficiency.MethodsThe clinical data of 31 patients who underwent acute left heart failure and renal insufficiency in our hospital during January 2012 and December 2013 were collected, the whole patients were taken with continuous blood purification based on routine treatment. The changes of indexes of patients before and after treatment were observed.ResultsThere were 31 cases

treatment, 18 cases with excellent effect, 12 cases with effective effect, 1 case was invalid, the total effective rate was 96.77%; after treatment, blood pressure, heart rate, oxygen saturation(SpO2),N-terminal B-type natriuretic peptide(NT-proBNP),left ventricular ejection fraction(LVEF) of patients were improved significantly compared with those before treatment, the difference was statistically significance (P<0.05); after treatment, BUN, SCr and other indexes of renal function were improved significantly, the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionContinuous blood purification method for the treatment of acute left heart failure with renal insufficiency has higher curative effect. In the course of treatment, no bleeding, infection and blood purification related complications were happened, is worthy of clinical application.

Continuous blood purification; Left heart failure,acute; Renal insufficiency; Effect evaluation

710061 西安交通大学医学院第一附属医院急诊科

10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.005

2014-04-11)