社会技能训练对社区精神分裂症患者康复的影响

陈涛 阮召锐  陈明钟  陈鸿琴 陈元生

[摘要] 目的 探讨社会技能训练对社区精神分裂症患者的影响。 方法 将96例社区精神分裂症患者随机分成研究组和对照组各48例。对研究组进行药物自我管理和症状自我监控技能训练共16周，对照组开展常规的精神卫生康复服务（物理治疗及工娱治疗）16周，然后随访观察12个月。采用社会功能量表PSP、阳性阴性症状量表PANSS对研究对象进行评估。 结果 研究组PANSS（45.92±15.03）、PSP（70.31±8.65）明显优于对照组PANSS（53.32±16.21）、PSP（61.9±10.58），差异具有统计学意义（P＜0.05）。研究组复发率14.6%低于对照组25.0% ,差异有统计学意义。研究组再就业率12.5%高于对照组再就业率8.3%，差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 社会独立技能训练有利于精神分裂症患者社区康复，再就业面临无职业康复机构。

[关键词] 精神卫生；社会技能训练；精神分裂症；精神康复

[中图分类号] R749.3；R493   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2014）09-63-03

Influence of social skill training on community-based rehabilitation of patients with schizophrenia

CHEN Tao1  RUAN Zhaorui1  CHEN Mingzhong1  CHEN Hongqin2  CHEN  Yuansheng1

1.Department of Psychiatry, Fuzhou Fourth People's Hospital, Fuzhou 350008,China; 2.Shanghai Community Health Service Center, Taijiang, Fuzhou, Fuzhou 350004,China

[Abstract] Objective To investigate the influence of social skill training on the community-based rehabilitation of patients with schizophrenia. Methods Ninety-six community patients with schizophrenia were randomly divided into the study group and the control group, with 48 patients in each group. The study group received skill training on drug self-management and symptom self-monitoring for a total of 16 weeks. The control group received conventional mental health rehabilitation services(physical therapy and occupational and recreational therapy) for 16 weeks. Then the patients were followed up for 12 months. The personal and social performance scale(PSP) and the positive and negative syndrome scale(PANSS) were used to evaluate the study subjects. Results The study group had significantly better PANSS (45.92 ± 15.03) and PSP (70.31 ± 8.65) than the control group PANSS (53.32 ± 16.21) and PSP (61.9 ± 10.58), with significant differences(P＜0.05). The recurrence rate of the study group was 14.6%, which was lower than the 25.0% of the control group, with significant difference. The reemployment rate of the study group was 12.5%, which was ​​higher than the 8.3% of the control group, with no significant difference(P＞0.05). Conclusion Social independent skill training is conducive to the community-based rehabilitation of patients with schizophrenia. Reemployment is challenged with the absence of vocational rehabilitation agencies.

[Key words] Mental health; Social skill training; Schizophrenia; Psychiatric rehabilitation

精神分裂症是一类常见慢性精神疾病，有很高的复发率和致残率[1-2]，并严重影响患者的社会功能，如何促进精神分裂症患者社区康复，是重性精神病管理治疗项目相关的精神病学家和社区精防医生探讨的课题。社会技能训练是精神康复重要组成部分，精神分裂症目前病因仍未明确，在现今的各种药物治疗均是对症治疗的情况下，社会技能训练是精神分裂症患者康复有效方法之一。本研究运用《社会独立技能训练》中的两种训练方式，对

社区的精神分裂症患者进行技能训练并随访12个月，探讨其对防治社区精神分裂症患者复发率和再就业率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年4月～2012年4月生活在福州台江区上海社区的患者。入组标准：（1）符合ICD10（国际疾病分类第10版精神和行为障碍中精神分裂症的诊断标准）[3]；（2）年龄特征18～60岁；（3）出院后家庭中至少有一个监护人和患者共同生活；（4）初中文化程度以上；（5）目前在家病休或无业者；（6）排除合并智能障碍和严重躯体疾病的精神分裂症患者。用随机抽样法将96例患者分为研究组和对照组。入组患者及家属签署知情同意书。研究组48例，男26例，女22例；平均年龄（39.7±8.3）岁；初中28例，高中15例，大专及以上5例；未婚23例，已婚17例，离异8例，丧偶2例；有家族史11例；总病程（193.65±83.67）月；发病次数（2.72±1.61）次。对照组48例，男21例，女22例，平均年龄（40.5±8.9）岁；初中25例，高中19例，大专及以上4例，未婚20例，已婚19例，离异7例；有家族史13例；总病程（210.3±123.6）月；发病次数（2.83±2.38）次。两组在性别、年龄、受教育程度、婚姻、家族史、发病次数等方面比较，差异均无显著性（P＞0.05）。

1.2 方法

设立对进行社会独立技能训练的研究组和只进行一般精神卫生服务（予物理治疗及工娱治疗）的对照组，通过对研究组社区精神病分裂症患者进行药物自我管理及症状自我监控等技能培训16周，和对照组只进行一般精神卫生服务（予物理治疗及工娱治疗），并对干预前及第1、3、6、9、12个月随访评估，探讨经技能训练的研究组与对照组对预防社区精神分裂症患者复发率及社会功能恢复情况，再就业率的比较

1.2.1 干预方法  （1）技能训练内容：社会独立技能训练中两种技能训练程式参考Liberman编写的《社会独立技能训练》。其中有药物自我管理程式包括4个部分[4]。掌握精神病药物作用的相关知识、正确管理药物、评估自己服用药物作用的效果、识别及处置药物副作用及学会与医师探讨解决与选择用药问题。症状自我监控程式也包括4个部分[4]：识别复发的先兆症状、监控先兆症状、处置持续症状、拒绝饮用酒和吸毒等技能。每个项目都以集体授课和分组训练班2种形式进行，持续16周。对照组患者不参加技能训练只接受其他常规的精神卫生康复服务（物理治疗及工娱治疗）。（2）研究组训练形式：采用社会独立技能训练规定的步骤进行训练，包括观看教学光盘并提问、角色扮演、完成家庭作业和阳性反馈。研究组分成6人/组，8人/组，每组由经过统一技能培训的医生进行训练，每周训练1次，每次90min，持续16周。在药物治疗的基础上，研究组接受社会技能训练，对照组接受原有的精神卫生康复服务（物理治疗及工娱治疗）。

1.2.2 评估方法 由经过统一培训的精神科医师进行量表的评估，对评定量表和诊断标准一致性检验的Kappa值为0.87～1.0（P＜0.01〉。随访12个月，入组后采用双盲法观察病例，在研究期间每于干预前和随访第1、3、6、9、12个月时，进行阳性和阴性症状量表（PANSS）、个人和社会功能量表（PSP），并及时记录患者复发和（再）就业情况[5]。

1.3 复发标准

PANSS量表中的联想散漫（P2）、幻觉行为（P3）、猜疑（P6）、装相和作态（G5）和不异常内容（G9）评分，1项≥5分和（或）2项≥4分，或因精神症状加重应该住院治疗者，或因精神症状加重工作被辞退者，或出现暴力攻击行为者，毁物打砸，自伤自残，杀人伤人，则确诊为病情复发。（再）就业标准：重返工作岗位，重新就业，或在精神康复中心工作、从事志愿者或义工，并坚持1个月以上[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS10.0统计软件包，对正态分布的计量资料采用t检验,计数资料采用x2检验。

2 结果

2.1 两组于入组时及末次随访时点PANSS及PSP评分的比较

表1显示，入组时，两组间各项指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，研究组PANSS量表分数显著降低，PSP显著上升，观测指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1  两组入组时及末次随访时点PANSS及PSP评分的比较（）

项目 PANSS PSP

入组前

研究组 57.78±18.13 51.25±14.21

对照组 56.21±19.03 52.92±15.03

t 0.41 0.56

P ＞0.05 ＞0.05

随访第12个月

研究组 45.92±15.03* 70.31±8.65**

对照组 53.32±16.21 61.9±10.58

t 2.25 4.26

P ＜0.05 ＜0.01

注：经t检验，与对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

2.2 两组复发情况比较

如表2所示，干预结束时，对照组复发率（25.0%）高于研究组（14.6%），差异有统计学意义（P＜0.01）。干预后研究组再就业率（12.5%）高于对照组（8.3%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2  两组复发率、再就业率情况比较[n（%）]

组别 复发情况 再就业情况

复发 未复发 再就业 未就业

研究组 7（14.6）# 41（85.0） 6（12.5）## 42（87.5）

对照组 12（25.0） 36（75.0） 4（8.3） 44（91.7）

注：与对照组复发率比较，x2=9.79，#P＜0.01；与对照组再就业率比较，x2=0.47，##P＞0.05

3 讨论

精神分裂症是一种慢性疾病，有病情反复发作，部分患者衰退出现精神残疾的特征，精神分裂症患者经治疗精神症状控制，回归社会过程中，单纯的药物治疗及传统康复（物理治疗、工娱治疗）对社区中的精神病患者在恢复社会功能、降低复发率、提高再就业率等方面的效果相对较差[7]。国内研究证实[8-10]，因技能训练拟似心理社会干预的模式，经过技能训练可以改善患者社会功能使其适应社会。通过提问回答、角色扮演、医患互动、运用资源、发现问题、解决问题等训练，使患者掌握了各种生活社交技能。在技能训练设计过程中，让患者有计划有步骤地接触社会，使患者经过训练面临真实情景时应激程度大大降低，经反复训练可以应付自如。

本研究显示，经过药物自我管理和症状自我监控技能培训后，研究组患者认识到服药的重要，药物治疗患者更主动配合，依从性提高。另外通过训练，患者能够学会监测复发精神症状，并求助医师和家属对复发的精神症状进行早期发现和早期干预。使得研究组精神症状有显著改善，社会功能康复水平也明显提高，国内研究也显示[11]，技能训练对于精神分裂症患者精神症状和社会功能的改善程度明显优于仅接受传统康复模式的对照组。本课题研究组随访1年复发率14.6%，低于对照组复发率25.0%，与马忠义[12]报道的研究组随访1年复发率15.0%，对照组复发率30.0%相似，两组差异均有显著性。

社会技能训练对提高精神病患者的疗效、减少疾病复发具有重要作用，研究组的复发率低于对照组，为患者回归社会创造条件，并有利于防止其社会功能的衰退和促进其精神残疾的康复。患者再就业率研究组（12.5%）高于对照组（8.3%），但差异无统计学意义。虽然研究组和对照组中部分精神分裂症患者社会功能恢复到一定程度，并有一定工作能力但无从就业，精神分裂症患者再就业目前仍存在较多歧视，与我国精神疾病职业康复机构体系尚未建全有关，许多省市仍未建立庇护性就业或过渡性就业的康复机构，目前精神病人回归工作岗位，并不都能够受到接纳，往往就业机构不自觉设置障碍，这需要政府尤其民政残联部门关爱精神病患者，执行《精神卫生法》关于精神障碍康复相关条文，加快建立庇护性就业社区康复机构，以促进恢复期患者职业技能康复，重返社会。本研究显示社会技能训练康复效果初步呈现，其长期康复效果需进一步随访追踪。

[参考文献]

[1] 陈彦方，宫玉柱，姜食球，等.心理教育并药物治疗精神分裂症疗效影响的4.5年观察[J]．中华精神科杂志，2000，33（3）：175-178.

[2] 沈渔村.精神病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2011：516-518.

[3] 范肖冬，江向东，于欣，等（译）.ICD-10精神与行为障碍分类[M].北京：人民卫生出版社，1993：72-78.

[4] 翁永振，liberman，向应强.精神分裂症的康复操作手册[M].北京：人民卫生出版社，2009：156-315.

[5] 江开达，马弘.中国精神疾病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2010：175-201.

[6] 中华医学会精神科分会编.CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准[M].济南：山东科学技术出版社，2001：75-78.

[7] Bustillo J，Lauriello J，Horan W，et al.The Psychosoeial treatment of schizophrenia: an update[J]. Am J Psychiatry，2001，158（2）：163-175.

[8] 杜宏群，陈玉民，马秀青.集体心理干预对精神分裂症患者的康复作用[J].中国行为医学科学，2001，10（5）：446-448.

[9] 项玉涛，李文咏，翁永振，等.“重返社会技能训练”对精神分裂作用[J].中国心理卫生杂志，2002，16（7）：707-710.

[10] 张跃兰，将龙，邢改书，等.精神病病人参与护理计划制定与实施的效果比较[J].中华护理杂志，2004，39（1）：15.

[11] 王锦霞，南振国，白京生，等.精神分裂症患者认知功能损害与阴阳性症状的关系[J].临床精神医学杂志，2001，11（6）：346-348.

[12] 马忠义，张培文，陈锋.重返社区技能训练对精神分裂症患者社会功能的改善[J].中国临床康复，2003，24（9）：3320.

（收稿日期：2014-01-16）