子宫内膜病变筛查现状

郎赢 王维琴▲

[摘要] 子宫内膜癌是常见女性生殖系统恶性肿瘤之一，近年来发病率在国内外呈上升趋势，如能早期发现子宫内膜病变，并严密观察，及早处理，可大大降低子宫内膜癌的发病率。一种创伤小、费用低、操作简单同时准确率高的筛查方式成为重中之重，而ECT作为子宫内膜病变筛查工具的应用值得更深入和广泛的研究。

[关键词] 子宫内膜病变；子宫内膜细胞学；筛查

[中图分类号] R711.7   [文献标识码] A   [文章编号] 2095-0616（2014）09-60-03

子宫内膜癌为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤7%，生殖道恶性肿瘤20%～30%，近年来发病率在国内外呈上升趋势，尤其在年龄≥40岁、BMI≥25kg/m2、糖尿病、有恶性肿瘤家族史的高危因素的无症状人群中，其发病率明显升高[1]。研究显示，子宫不典型增生者的癌变率为23%，复合性增生为3%～5%，单纯性增生为1%～2%[2]。其中不典型增生发展为子宫内膜癌的时间在15年以内[3]，由于地区经济和医疗服务体系水平的差异，对内膜癌早期诊断和治疗的水平不同，预后也明显不同。虽然在发展中国家子宫内膜癌的发病率低于发达国家，但其死亡率/发病率高于发达国家。发展中国家的死亡率/发病率为34%（21000/62000），5年生存率为67%，而发达国家的死亡率/发病率为21%（29000/136000），5年生存率为82%，期间如能早期发现子宫内膜病变，并严密观察，及早处理，可大大降低子宫内膜癌的发病率。

近年来内膜癌的发病率呈上升趋势且趋于年轻化，内膜癌的筛查策略也将发生相应的变化。目前诊断方法包括分段诊断性刮宫（dilation and curettage，D&C;）、子宫内膜活检（endometrial biopsy）、影像学检查、宫腔镜检查（hysteroscopy，HS）和近些年广为重视的子宫内膜细胞学检查（endometrial cytologic test，ECT）。

1 分段诊断性刮宫（dilation and curettage，D&C;）

分段诊断性刮宫是传统的诊断子宫内膜病变的有效方法，至今仍广泛应用。但Suh-Burgmann

等[4]报道分段诊刮与手术切除标本病理类型不符合极其易造成漏诊；Neubauer等[5]报道部分术前子宫内膜病理诊断为高分化，术后证实为中、低分化。同时诊刮还存在出血多、扩宫过程痛苦以及部分绝经后患者宫颈口扩张困难导致组织物量少或未能刮出组织物，进而不足以诊断或进行肿瘤分类，甚至宫颈管诊刮的误差[6]等问题。同时分段诊刮术操作相对较复杂，因出血、疼痛、需麻醉而不能作为门诊体检的常规项目，且需诊刮人群中绝经期妇女多伴有高血压、心脏病等，手术创伤易促发术中、术后并发症。尽管上述不足，在经济欠发达地区，仍为诊断子宫内膜病变的首选方式。

2 子宫内膜活检（endometrial biopsy）

20世纪后期，较D&C;更为安全的子宫内膜活检术诞生，其无需麻醉，可在门诊进行。国外20世纪后期通过研究分析对子宫内膜活检在采集子宫内膜及诊断子宫内膜癌的敏感性等方面做出肯定，同时确立了子宫内膜活检为子宫内膜癌高危人群的内膜病变的评价工具。但是，子宫内膜活检具有取材代表性和满意率方面的局限性，致使其诊断准确性受到子宫内膜厚度的影响[7]，至今仍没能在临床工作中被广泛接受，而进一步取代诊刮术。

3 影像学检查

影像学检查包括超声、磁共振成像和CT。在超声测量子宫内膜厚度、回声及病灶浸润程度的基础上，Vanden等[8]进一步得出内膜厚度、回声与内膜癌发生概率的正相关性。彭丽珊等[9]将子宫内膜厚度≥5mm作为检测绝经后妇女子宫内膜癌的一项诊断指标，无一例漏诊。但子宫内膜厚度在月经不同时期呈曲线变化，且如患者服药治疗期间，内膜厚度指示性作用特异性低。同时宫腔、内膜形态欠规则时也可影响子宫内膜厚度测量的准确性。况且，单纯就子宫内膜情况决定手术治疗，可能增加了子宫内膜病变非癌前病变的过度治疗，降低子宫内膜病变药物治疗及早期子宫内膜癌保留生育功能治疗的机会，故仍需子宫内膜活检病理进一步协助诊断。

欧阳光[10]研究发现单纯MRI或CT检查存在过度估计或低估诊断的情况，准确率分别为65.0%和55.0%。由于费用高、放射线辐射等问题，并不能用于子宫内膜癌的广泛筛查。

4 宫腔镜检查

宫腔镜检查因能在直视下观察宫腔内肿瘤病变的范围及形态，并可进行活检及病灶切除，被广泛运用于临床工作中。张玉敏[11]研究发现宫腔镜检查可弥补诊断性刮宫漏刮或组织刮碎不能做出准确病理诊断的不足。但有研究显示，宫腔镜检查如不联合子宫内膜活检，其诊断子宫内膜病变的准确性较低。同时，詹丽丽等[12]通过大量文献分析发现尽管在子宫内膜病变早期即Ⅰ、Ⅱ期，宫腔镜检查与癌细胞腹腔播散无相关性，仍不能否认宫腔镜检查与子宫内膜癌腹腔积液肿瘤细胞学检查阳性率相关。同时宫腔镜检查因费用昂贵、存在手术风险、不易为患者接受，而不能作为子宫内膜癌及癌前病变的筛查手段。

5 子宫内膜细胞学检查（endometrial cytologic test，ECT）

ECT首次被报道运用子宫内膜细胞采集器获取标本是1955年，根据临床使用过程中的需要，子宫内膜细胞采集器的形式、种类繁多，包括Pipelle内膜采集器、Vabra抽吸器、TaoBrush、Uterobrush等，主要分为毛刷和吸管两种。Williams[13]研究发现子宫内膜毛刷较内膜吸管法更容易获得足量细胞。周蓉等[14]通过对131例异常子宫出血患者先行子宫内膜毛刷收集内膜组织，然后立即行宫腔镜检查并活检，发现子宫内膜标本满意率为83.21%，诊断子宫内膜癌、不典型增生敏感性92.9%、特异性100.0%，疾病筛查的准确率为99.1%，能够用于子宫内膜癌、不典型增生的筛查。但是由于国外生产的子宫内膜刷费用昂贵而未能在国内得到广泛应用，近年来，国产子宫内膜刷不断改进更新，在子宫内膜病变的细胞筛查中被逐渐应用。

ECT制片方法：早期ECT主要采用直接涂片法（conventional cytological preparations，CCP），随着液基薄层细胞制片技术在宫颈癌筛查中应用的成熟，近年来被应用于ECT制片。Saraiya M等[15]研究发现对CINII以上病变诊断中，LBP与CCP的敏感性差异无统计学意义；LBP取材满意率高于CCP，获取的细胞学标本可进一步行HPV等检测。张艳玲等研究发现结果诊断方面LBP与D&C;符合率为84.9%，CCP符合率仅为65.5%；标本满意率方面LBP为97%，CCP为82.7%。

ECT诊断标准：目前，国内ECT多参考赵健2006年制定的诊断标准[16]，分为四类：（1）未见异常细胞和上皮内病变；（2）良性增生性改变（包括单纯性增生、复杂性增生、不规则增殖和子宫内膜息肉）；（3）子宫内膜非典型增生（子宫内膜非典型增生和EIN）；（4）子宫内膜癌。但ECT标本在保留腺体形态学特征方面尚有欠缺，近年来国内外学者将免疫组化技术、荧光原位杂交技术应用于ECT诊断，发现PTEN、p53等诸多因子在子宫内膜癌诊断过程中有协同作用[17]，同时发现细胞染色体比例在子宫内膜癌、癌前病变中有所变化[18]。

ECT在子宫内膜癌筛查中的应用：近年来国内外有大量文献对ECT在子宫内膜癌筛查中的应用，并对其予以肯定。日本从1987年开始采用细胞学方法对21万妇女进行筛查，分析结果得出此筛查可帮助早期子宫内膜癌的发现及延长生存期。国内近年多项研究显示此筛查可作为对于有症状患者或无症状高危人群定期随访的有效手段[19]。有研究联合应用TVS与ECT对乳腺癌术后TAM治疗患者进行筛查，其诊断敏感性为100%。最新报道，子宫内膜细胞学联合阴道超声检查可作为绝经后子宫异常出血的筛查手段，如两种结果均阴性可列为常规随访，如细胞学阳性需行宫腔镜检查，如单纯阴道超声异常，可建议随访半年[20]。

综上所述，子宫内膜癌发病率的逐渐升高，子宫内膜癌及癌前病变早期诊断变得尤为重要，随着分子遗传学水平研究及包含遗传学改变和激素影响因素在内的肿瘤研究的进展，以及分子生物学研究方法在临床的应用，子宫内膜癌的预防和筛查策略也将有所改变。但目前一种创伤小、费用低、操作简单同时准确率高的筛查方式成为重中之重，而ECT作为子宫内膜病变筛查工具的应用值得更深入和广泛的研究。

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（收稿日期：2014-03-24）