再议《伤寒论》固瘕证

武冰 于晓

再议《伤寒论》固瘕证

武冰 于晓

“固瘕”一证，千古难明，剖析本源，原是后世医家旁注混入伤寒正文所造成的误解。所谓“此欲作固瘕”，是注释“手足濈然汗出”这样一种腹中燥屎硬结即将形成的先兆，阳明中寒证是胃中虚冷，不能化燥成实而出现的一种虚寒与邪热错杂的中间状态。

固瘕； 阳明中寒证 ； 伤寒论

“固瘕”出自《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第191条:“阳明病, 若中寒者, 不能食, 小便不利, 手足濈然汗出, 此欲作固瘕, 必大便初硬后溏, 所以然者, 以胃中冷, 水谷不别故也。”对于此条文历来医家理解不一，使后学者莫衷一是，笔者尝试将此问题厘清脉络，正本澄源。

1 历代医家对于“固瘕”的理解

“固瘕”一词仅在《伤寒论》中出现1次，在《黄帝内经》、《神农本草经》及与张仲景相近时代的医家著述中，也没有见到这一病证名称。由于缺乏足够的旁证，出于对条文的不同理解，后世医家对“固瘕”的解释就出现了很大争议，部分医家如柯韵伯[1]根据条文上下联系认为“痼瘕，即初硬后溏之谓”，张志聪[2]则提出固瘕即“大瘕泻”，“为久泻之病”，钱天来[3]则反对这种观点，认为固瘕是“坚凝固结之寒积”，不能“但以溏泄久而不止为解”。即使在不同版本的《伤寒论》教材中，这一问题也未有定论。现代学者施小平[4]提出固瘕是“燥屎与泄泻并存的一个病证”，并将其命名为“寒结旁流证”，以与“热结旁流证”相对应，代文[5]则综合各种观点提出，固瘕是以泄泻为主症并伴有纳差、肢凉等全身寒性症状的长病程疾病，其排出大便的质地可能为稀便与硬便混杂，也可能纯为稀便，但肠中必有硬便结滞。各家观点不一，但到底哪种解释更符合仲景原意却值得商榷。

2 “固瘕”的字意解析

瘕，《说文解字》云：“瘕，女病也。”《康熙字典》谓瘕为“腹中久病”、“腹中积块坚者曰癥，有物形曰瘕”。《黄帝内经》中“瘕”字总共出现15次，如“瘕聚”、“石瘕”、“血瘕”、“水瘕”、“虫瘕”等，皆是指有形之邪结聚之病，因此，“瘕”字原意当为邪气积聚之病。而“固瘕”之“固”当作何解，略有争议，“固”有“坚固、牢固”之义，也有“长久、恒久”之义，但在《伤寒论》的另一古老传本《金匮玉函经》条文中，阳明病191条“此欲作固瘕”作“此欲作坚瘕”，由此可证，所谓“固瘕”即是“坚瘕”，当是避隋文帝杨坚之讳，在《太平圣惠方》相应条文则作“欲作坚癥也”，可为另一旁证[6]261。因此，“固瘕”从文字表面解释，应该就是指坚固的积聚。

“固瘕”其实解释为坚硬的大便所形成的腹中硬结更为合理，也就是“燥屎”的别称。古人往往都是以症状表现而命名，“固瘕”是坚固的积聚，可以是腹腔肿瘤，可以是皮下肿物，当然也可以是燥屎内结所形成的的硬块。所谓“欲作”者，是形容将成而未成的一种状态，仲景强调“欲作”是发现许多疾病在发生之先都有一定的先兆症状[7]，而“手足濈然汗出”就一定程度上可以预示燥屎将成的状态，正如第208条所说“手足濈然汗出者，此大便已硬也”，但本条阳明中寒证由于胃中虚冷，不会形成燥屎，此句便属累赘，反而造成歧义。

3 “固瘕”源自旁注

在《伤寒论》的流传过程中，经历了多次传抄、编次而辗转面世，有着许多不同的传本，今日所通用的版本为宋代林亿等所校定，也称宋本《伤寒论》。但由于历史的局限，宋本《伤寒论》也不可避免的存在着错简、别字、讳字，因此，在读《伤寒论》遇到问题时，一方面要从医理、从临床去理解，另一方面也要从不同的版本中去寻找蛛丝马迹。

在日本流传的一个康平本《伤寒论》中，“此欲作固瘕”是作为旁注出现，并非伤寒原文内容，原文仅有“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，必大便初硬而后溏”28字，其余皆为旁注和小注[8](见右图)。根据钱超尘[6]678先生考证，康平本是唐代传到日本的一个古抄本，其与宋代林亿等校定《伤寒论》的底本应是同源，康平本痉湿暍、六经病、霍乱、劳复等章的内容与条序与宋本几乎全同，所不同的是康平本的经文有许多条文有小字旁注和小字夹注，而宋本则把注文一律作为正文刊刻，注文极有可能来自王叔和或以后的医家，并非仲景伤寒原文。以康平本作为参照，宋本《伤寒论》中很多难以理解之处，就变得容易解释了。“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，必大便初硬而后溏”，是对阳明病中寒证的证候描述，仅此28字而言，文意通顺，基本无歧义。

4 阳明中寒证浅析

“手足濈然汗出”在伤寒病中有时作为判断伤寒转系阳明、燥屎已成的标志，如第185条“伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”，第208条“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”，但是阳明中寒证与里热炽盛、燥屎内结的阳明腑实证不同，由于胃中虚冷，燥屎形成的条件不足，因此在“手足濈然汗出”的同时，还出现了“必大便初硬后溏”。在本条条文中，特意强调“必大便初硬后溏”，就是为了突出与阳明腑实证的区别，以避免误用攻下的大承气汤。在后面的条文中，还可以找到佐证，如第251条“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。”其中“小便少”、“不受食”与本条的“不能食、小便不利”如出一辙，但是由于燥屎未成，大便只是“初头硬后必溏”，仲景谆谆告诫不可使用大承气汤攻下，在第208条、第238条，仲景也有类似的表述。

抛开了“此欲作固瘕”的干扰，再回头来看第191条阳明中寒证，其实表述非常清晰，首先是阳明病，出现了“手足濈然汗出”，具备了向腑实热证转化的先兆，但是由于其胃中虚冷，“不能食，小便不利”，无法转化成邪热与燥屎相结的状态，只能形成“大便初硬后溏”的一种虚寒与邪热错杂的中间状态，而非寒积或“寒结旁流证”。至于其治疗，既不能用承气汤攻下，也不能纯用理中汤、四逆辈温中止泻，可以参考第229条“阳明病，发潮热，大便溏”而使用小柴胡汤和解之法。

5 小结

“固瘕”一证，千古难明，剖析本源，考据文献，原是后世医家旁注混入伤寒正文所造成的误解。所谓“此欲作固瘕”，是注释“手足濈然汗出”这样一种腹中燥屎硬结即将形成，伤寒病向阳明腑实证方向传变的先兆，但在第191条阳明中寒证中，由于胃中虚冷，不能化燥成实，这句旁注反而成了画蛇添足，徒增后世学者的困扰。

[1] 清·柯琴.伤寒来苏集[M]．上海：上海科学技术出版社，1986: 219.

[2] 清·张志聪．张志聪医学全书[M]．北京：中国中医药出版社，1999：672．

[3] 清·钱潢．伤寒溯源集[M]．北京：学苑出版社，2009：238．

[4] 施小平．《伤寒论》固瘕证实质探析[J]．山东中医杂志，2004，23(6)：328-329．

[5] 代文.阳明中寒证之固瘕探讨[J].山东中医杂志，2010,29(10)：659-660.

[6] 钱超尘.伤寒论文献通考[M].北京：学苑出版社，2001: 261，678.

[7] 温武兵，高京宏.《伤寒论》“欲作”探究[J].中医研究，1995,8(2)：12.

[8] 张仲景.古本康平伤寒论[M].长沙：湖南科学技术出版社，1988：78.

(本文编辑：秦楠)

100048 北京，中国人民解放军总医院第一附属医院中医科(武冰)；海淀区玉渊潭社区卫生服务中心中医科(于晓)

武冰(1980- )，博士，主治医师。研究方向：《伤寒论》相关理论及临床研究。E-mail：wu_ice@hotmail.com

R222.2

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.01.013

2013-10-10)