缩短双J管留置时间对输尿管软镜碎石术后并发输尿管石街治疗的临床价值

黄 锐 梁晓雯

(广东省惠州市第一人民医院泌尿外科，惠州 516000)

·临床论著·

缩短双J管留置时间对输尿管软镜碎石术后并发输尿管石街治疗的临床价值

黄 锐 梁晓雯

(广东省惠州市第一人民医院泌尿外科，惠州 516000)

目的探讨缩短双J管留置时间对输尿管软镜碎石术后并发输尿管石街治疗的临床价值。方法回顾性分析我院2012年1月～2013年10月因肾结石行输尿管软镜钬激光碎石术后并发输尿管石街的患者38例，按拔除双J管时机不同，分为术后2周拔除双J管排石组(拔管排石组)及带管排石组各19例，比较两组排石效果。结果拔管排石组19例均成功排石，并发肾绞痛2例、膀胱刺激征3例、肉眼血尿3例，医疗费用(766.5±153.7)元；带管排石组成功排石13例，无肾绞痛，膀胱刺激征17例，肉眼血尿19例，医疗费用(1251.2±155.6)元。拔管排石组排石成功率高于带管排石组(P<0.05)，膀胱刺激征及肉眼血尿发生率、总医疗费用低(P<0.05)，2组肾绞痛发生率差异无显著性。结论对于输尿管软镜钬激光碎石术后并发输尿管石街的治疗，术后2周拔除双J管方案较带管排石方案成功率高，并发症发生率低，能减少尿路刺激症状和肉眼血尿的发生。

输尿管软镜； 输尿管石街； 双J管

在使用输尿管软镜钬激光碎石治疗肾结石术后的排石过程中，部分病例会并发输尿管石街导致梗阻。对经2周保守排石治疗后输尿管石街仍在原位停留的病例，何时拔除双J管成为临床困惑。为研究术后早期拔除双J管是否有利于软镜碎石术后并发输尿管石街的治疗，我们2012年1月～2013年10月对38例因肾结石行输尿管软镜钬激光碎石术后并发输尿管石街的患者进行对照研究，评价其安全性和有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

入选标准[1]：直径1～2 cm的肾下盏结石，直径<1 cm不适于体外冲击波碎石的肾下盏结石，直径<2 cm的肾上盏、肾中盏、肾盂结石，行输尿管软镜钬激光碎石，术后2～3天复查KUB提示输尿管石街形成，先行保守排石治疗2周[2]后，复查石街仍在原位停留无下排。排除标准：孤独肾；肾功能不全；静脉肾盂造影或逆行造影提示输尿管狭窄或扭曲畸形；泌尿系感染未能有效控制。手术为同一位术者，按照2组术后随访医生习惯分为拔管排石组(术后2周拔除双J管)和带管排石组，各19例。

2组年龄、性别、体重指数、结石直径、石街长度等差异无显著性，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=19)

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 行输尿管软镜钬激光碎石，进镜找到结石后，注意从结石边缘开始碎石(图1)，用钬激光将结石粉碎为2 mm左右颗粒(图2②)，避免直接轰击结石中心导致结石散成数个较大碎石块后难以进一步碎石或残留较大石块(图2①)，留置双J管。所有入组病例均在术后2～3天出院前复查KUB确定输尿管石街形成(图3)。拔管排石组术后2周拔除双J管。两组均使用以下方案辅助排石：每日均匀饮水2000～3000 ml；适当运动；口服α受体阻滞剂坦索罗辛0.2 mg每日1次；定期复查KUB，若结石原位停留则每2周行ESWL一次；并发肾绞痛则予解痉、止痛对症处理[2]。

1.2.2 观察指标 结石排出率：术后12周KUB判断石街完全排出则认为成功。医疗费用：包括出院后至石街完全排出期间的所有检查费、治疗费及药费。并发症：包括术后2～12周肾绞痛、膀胱刺激征和肉眼血尿发生情况。

2 结果

见表2。拔管排石组19例均成功排石，结石排净时间为术后(26.5±6.5)d，并发肉眼血尿3例、膀胱刺激征3例、肾绞痛2例；带管排石组成功排石13例(68.4%)，结石排净时间为术后(45.2±10.8)d，均有肉眼血尿，膀胱刺激征17例，无肾绞痛。未成功排石病例拔出双J管后继续予排石治疗，每2周复查KUB，直到石街完全排出后治疗终止。拔管排石组排石成功率高，膀胱刺激征和肉眼血尿少，结石排净时间短，医疗费用低(P<0.05)，2组肾绞痛发生率差异无显著性。

表2 2组结果的比较(n=19)

*Fisher’s Exact Test

图1 碎石过程注意从结石边缘开始 图2 ①为直径>3 mm较大碎石块，②为直径<2 mm均匀碎石 图3 输尿管软镜钬激光碎石术后2周KUB检查，提示右输尿管上段石街形成

3 讨论

输尿管软镜治疗肾结石因通过人体自然腔道进入肾盂、肾盏并配合钬激光碎石，具有微创、高效、适应证广等特点，逐步在临床推广应用，尤其适用于积水不明显的直径<2 cm[3]的肾内各盏结石，较ESWL、PCNL等治疗方式有不可替代的优越性[4]。为减轻输尿管损伤，目前输尿管软镜手术尽量避免反复进出肾盂取石操作成为临床共识。虽有资料表明[4]，严格掌握输尿管软镜碎石适应证(<2 cm的肾内结石)，仔细碎石将结石打为<2 mm的细小颗粒，可有效减少石街形成，但部分病例由于肾脏解剖结构及肾内结石位置的不同，在置入钬激光光纤后有限的输尿管软镜弯曲度限制下[5]，未能达到将结石粉碎为直径<2 mm的理想状态，往往残留较大的碎石块(图2)，此为形成输尿管石街的主要原因。部分输尿管软镜碎石术后在排石过程中并发输尿管石街(图3)，在经过2周的排石治疗后复查，如发现石街仍在原位停留，如何处理留置的双J管成为临床困惑：存在对拔除双J管后输尿管石街引起梗阻致肾绞痛、肾功能损害的担心；同时也存在对双J管的留置不利于石街排出的顾虑。

本研究拔管排石组排石成功率较带管排石组高，差异有统计学意义，证实双J管的留置对输尿管石街的排出不利。分析原因可能为：①双J管的留置占据了一定的输尿管空间，不利于石街的散开及下排；②有研究资料表明，63%的留置双J管的患者在膀胱充盈期出现尿液反流[6]，且肾盂和膀胱在尿动力学上成为一体，阻碍了正常尿液向下输送的排石作用；③随着留置双J管时间的延长，尿路感染的发生率升高，而感染可影响输尿管平滑肌的收缩蠕动[6]，减弱排石动力。

19例拔管排石组在拔除双J管后仅出现2例肾绞痛，说明拔管后输尿管石街引起急性输尿管梗阻的可能性并不大，这可能与术中注意用钬激光将结石粉碎至2 mm以下[7]有关，较为细小的碎石构成的石街内部结构较松散，为不全梗阻，有利于排石及减少肾绞痛的发生。在治疗过程中，2例肾绞痛患者复查KUB时均发现有直径>3 mm的碎石块堵塞输尿管，对石街中较大碎石块行ESWL治疗有效，2例均成功排石。带管排石组受长时间留置双J管影响，膀胱刺激征、肉眼血尿发生率明显高于拔管排石组，而患者往往因严重的膀胱刺激和血尿需卧床休息，减少活动，不利于石街的下排。本研究在2组患者出现石街在原位停留时间>2周时均用ESWL促进碎石排出，是因输尿管石街形成3周肾功能可严重受损[8]。故对于拔除双J管的拔管排石组，不应继续保守排石，而应选择更为积极的ESWL治疗方案。据我们的经验，ESWL治疗过程中，需注意将对较大碎石的定点轰击和成串石街的低能量均匀冲

击相结合，可达到最佳排石效果。虽拔管排石组在监测下排石治疗良好，本组未出现连续2次以上ESWL治疗无效的原位停留石街，如有出现此种情况，建议不应再继续排石治疗，而应采取手术治疗的方案，如输尿管镜取石或PCNL，防止发生严重的肾功能损害。

在研究观察终止时，带管排石组仍有6例未能成功排石，拔除双J管后按继续排石治疗均在1～3周内获成功。统计带管排石组在输尿管石街治疗的医疗费用投入明显较拔管排石组高。

通过本研究，我们认为对于输尿管软镜钬激光碎石术后并发输尿管石街的治疗，术后2周在监测下拔除双J管方案是安全的，较带管排石方案成功率高，并发症发生率低，能减少医疗费用支出并减轻尿路刺激症状和肉眼血尿的发生。

1 那彦群，郭震华．实用泌尿外科学．北京：人民卫生出版社，2009.180-181．

2 那彦群，叶章群，孙 光，等．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册．北京：人民卫生出版社，2011.272-273．

3 刘齐贵，张文滔，段 娟，等．输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石的疗效观．中国微创外科杂志，2012，12(3)：239-241．

4 高小峰，李 凌．输尿管软镜在肾结石治疗中的应用．现代泌尿外科杂志，2011，16(5)：387-391．

5 叶丽洪，李雨林，李王坚，等．肾下盏解剖结构对输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾下盏结石疗效的影响．中华泌尿外科杂志，2013，34(1)：139-141.

6 朱轶勇，邵 怡，孙晓文，等．输尿管支架管对肾盂压力影响的临床研究．中华泌尿外科杂志，2008，29(7)：466-469．

7 张 泽，李 逊，欧莉莉，等．腔镜取石术后缩短输尿管双J管保留时间的临床价值．中华泌尿外科杂志，2007，28(9)：600-601．

8 赵 瑜，魏建军，程文超．经皮肾镜联合输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管石街．中国微创外科杂志，2013,13(1)：87-88．

(修回日期：2014-01-27)

(责任编辑：王惠群)

ClinicalValueofShorteningDouble-JStentIndwellingTimeintheTreatmentofUreteralStone-streetComplicationsafterFlexibleUreteroscopeLithotripsy

HuangRui,LiangXiaowen.

DepartmentofUrology,HuizhouFirstHospital,Huizhou516000,China

ObjectiveTo investigate the clinical value of shortening double-J stent indwelling time in the treatment of ureteral stone-street complications after flexible ureteroscope lithotripsy.MethodsClinical data of 38 cases of ureteral stone-street complications following flexible ureteroscope lithotripsy from January 2012 to December 2013 in our hospital were retrospectively analyzed. The patients were divided into Group A (extubating the double-J stent two weeks after the surgery) and Group B (retaining the double-J stent) with 19 cases in each group. The stone clearance results were compared.ResultsAll the urinary calculus in Group A had been removed successfully, including 2 cases of renal colic, 3 cases of irritative symptoms of bladder and 3 cases of gross hematuria. Hospital cost was (766.5±153.7) yuan. Urinary calculus were successfully removed in 13 cases in Group B, including 19 cases of gross hematuria and 17 cases of irritative symptoms of bladder. No renal colic occurred. The hospital cost was (1251.2±155.6) yuan. Compared with Group B, Group A has higher success rate of stone clearance, lower hospital cost and lower rate of bladder irritative symptoms and gross hematuria (P<0.05). There were no significant differences between the two groups in the occurrence rate of renal colic (P>0.05).ConclusionsRemoving the double-J stent 2 weeks after flexible ureteroscope lithotripsy resulted in higher stone clearance rate and less complications compared with retaining the double-J stent. It can reduce the occurrence of irritative symptoms bladder and gross hematuria.

Flexible ureteroscope; Ureteral stone-street; Double-J stent

R691.4

：A

：1009-6604(2014)04-0350-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.020

2013-12-18)