临床护理路径在心血管急症经皮冠状动脉介入治疗术中作用的Meta分析

刘慧敏 池伟伟 张星辉 吕桂玲 王 静 戚国庆 梁 莉

刘慧敏:女，本科，主管护师

随着心脏介入诊疗技术的飞速发展，对护理技术和质量提出了更高要求。临床护理路径是一种全新的护理模式，又称临床程序，它是针对一定的患者群体制定的一个有预见性的、对每日护理服务计划的详尽说明［1］，是具有时间性、协调性、实用性特点的护理程序，既能表达护理专业的职能，又能使患者具有明确康复目标，以最简洁、有效的照顾达到最佳效果。文献报道显示［2］，在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后采用临床护理路径，不仅能减少住院时间和术后并发症，还能提高患者的舒适度和满意度。现总结报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 检索中国知网，以2006年6月～2014年3月已发表的临床护理路径在心血管系统急症(包括急性心肌梗死、心绞痛、急性冠脉综合症)PCI 术中应用为主题作为对照文献，并且文献是以住院时间(d)、术后并发症(例数)和患者满意度(例数)为评价指标，检索词为临床护理路径与PCI术。

1．2 纳入标准 (1)文献必须是随机对照试验。(2)纳入的病例均采用PCI 术治疗。(3)试验组采用临床护理路径，对照组采用传统护理方法或者常规护理方法。(4)每组的观察例数不少于25 例。

1．3 排除标准 (1)重复发表或者数据重复的文献。(2)统计方法不合理的文献。(3)试验设计不严谨(例如对照组设置不合理等)的文献。(4)患者满意度是以百分比或者分值为单位的文献。

1．4 文献质量评价 由2 位作者独立评价符合要求的文献，意见不一致时通过讨论决定。评价标准按照Cochrane 系统评价员手册5．1 版推荐的质量评价标准评价纳入文献的质量，具体评价方法为:随机为1 分(描述具体随机方法加1分);盲法为1 分(描述具体盲法加1 分);分配隐藏为1 分;脱落病例，若描述了脱落及脱落原因为1 分。总分为6 分，分数≥3 分发生选择性偏倚、实施偏倚、损耗性偏倚和测量偏倚的可能性比较低。

1．5 统计学处理 采用Review Manager 5．1．7 软件进行统计分析。计数资料采用Mantel Haenszel χ2检验，用相对危险度(Odds Ratio，OR)表示，以95%的可信区间(CI)表达。计量资料采用Inverse Variance 统计方法，用平均差(Mean Difference)表示，以95% CI 表达。采用χ2检验分析各研究间的异质性，当各研究间有统计学同质性时(P≥0．05)，采用固定效应模型(Fixed Effect Model)的Meta 分析;当各研究间存在统计学异质性时(P＜0．05)，采用随机效应模型(Random Effect Model)作Meta 分析。检验水准α=0．05。

2 结 果

2．1 文献一般情况及质量评价 共检索到28 篇文献，经过阅览全文，共选出20 篇符合要求的文献。20［3-21］篇文献共纳入2209 例，其中对照组1141 例，试验组1068 例。对照组采用常规护理或者传统方式护理，试验组采用临床护理路径。目前发表的文献质量普遍不高，仅有5 篇文献描述了随机方法，评分为2 分，其余评分均为1 分，具体见表1。

表1 文献质量评价一览表

2．2 住院时间比较 共有11 篇文献比较了传统护理方式与临床护理路径对住院时间的影响，异质性检验表明，各研究间有同质性(P = 0．19)，故采用固定效应模型合并分析，MD=-2．83，95%CI(-3．01，-2．66)，结果提示，试验组住院时间与对照组比较差异有统计学意义(Z = 32．33，P＜0．05)，森林图见图1，漏斗图见图2。

图1 住院时间比较的森林图

图2 住院时间比较的漏斗图

2．3 患者满意度比较 共有8 篇文献对受试者满意度进行了评价，异质性检验表明各研究间有同质性(P =0．95)，故采用固定效应模型合并分析，OR 值= 5．95，95% CI(3．20，11．04)，结果提示采用临床护理路径受试者的满意度高于常规护理(Z=5．65，P＜0．00001)，具体结果见图3及图4。

2．4 术后并发症比较 共有14 篇文献评价了2 种护理方法对术后并发症的影响，异质性检验表明各研究间有同质性(P=0．90)，故采用固定效应模型合并分析，RR 值=0．31，95%CI(0．27，0．42)，结果提示采用临床护理路径的术后并发症低于常规护理(Z=9．32，P＜0．00001)，具体结果见图5及图6。

图3 患者满意度森林图

图4 患者满意度漏斗图

3 讨 论

临床护理路径(Clinical Nursing Pathway，CNP)又称临床程序，是以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动锻炼、健康宣教、出院计划等护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，形成一个标准化的流程。临床护理路径是一种高品质、高效率、低费用的治疗护理模式，得到越来越广泛的认同［22］。CNP 使护士知道做什么，何时做，如何做，防止遗漏，使护理工作有计划、有预见性地进行，病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强患者自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。临床护理路径是具有时间性、预见性、协调性、实用性特点的护理程序，既能表达护理专业的职能，又使患者明确康复目标，以最简洁、有效的照顾达到最佳的效果。

当今世界，心血管疾病已经成为人类致残和死亡的最主要原因，根据统计预测，到2020年，每死亡的3 名患者中，至少有一位是心血管疾。PCI 是一种冠状动脉灌注重建的有效方法，可有效、及时地疏通血管，保证心肌供血，从而降低致残率、病死率。现代诊疗技术的迅猛发展要求护理模式、思想观念和技术水平得以相应提升，以便为病人实施最佳护理，这不仅单纯指病人康复，而是将“尽早康复”和“尽可能少的医疗费用”列为一个重要内容。本研究通过与传统护理方式比较，Meta 分析显示，临床护理路径能减少患者住院时间和术后并发症，使其尽早康复，大大提高了患者满意度。由于各个文献中住院费用的差异较大，而且单位不统一，未进行分析比较。

图6 术后并发症漏斗图

图5 术后并发症森林图

荟萃分析是一种强有力的科学研究方法，不仅仅是增加了样本量，它实际上是以更高、更宏观的视野把所有相关研究综合起来进行探索性地分析，寻求其内在的规律［23］。就证据分级而言，按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验，进行Meta 分析后得出的结论无疑是级别较高的证据。但是由于发表的文献普遍质量不高，缺乏对随机方法、是否采用盲法及分配隐藏、脱落例数及原因等的描述，在一定程度上影响了评价结果。

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