基于护理不良事件分析的系统缺陷管理改进

朱桂菊 方岁妹 刘玉环

朱桂菊:女，本科，副主任护师，护理部副主任

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到或不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件［1］。回顾2011年我院上报护理部的护理不良事件，分析发生原因及相关性发现系统缺陷是根本因素。针对这些原因，护理部自2012年运用系统分析的方法［2］修正系统缺陷，优化安全管理系统，并对改进效果进行评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2011年1～12月护理人员主动呈报护理不良事件117 起，其中与组织管理、流程制度等系统缺陷导致的护理不良事件79 起，占67.52%，多数护理缺陷属于非技术性安全事件［3］，主要涉及各种工作制度、流程不健全、人力配比、培训不足及环境设施不足，其深层原因在于管理系统缺陷。

1.2 护理不良事件发生的根本原因分析(表1)

表1 2011年系统缺陷导致的护理不良事件与分析

1.3 改进措施 Clarke 等提出，“改进系统”比“教育员工更小心”效果更好［4］。对于存在的问题，我院制定了一系列改进方案，对医疗、护理、医技、信息、后勤保障等系统进行优化。具体做法如下:

1.3.1 健全医院工作制度与流程 从制度层面规范医疗护理行为，减少了因系统管理和流程缺陷引起的护理不安全隐患。结合医院与临床实际，护理部与医务部共同修订、补充了医疗、护理工作制度、流程及应急预案，包括危重患者入院接诊流程、抢救预案，药品器械管理、病区间交接流程、电子医嘱执行、标本采集与运送，及住院患者陪检等系统流程的改进。制订多项应急预案，如针对1例新生儿输液外渗后处理不当致皮肤灼伤，制订输液外渗应急预案，并在全院范围内培训;针对1例老年患者院内走失，制定院内全程陪检制度，在全院实行。

1.3.2 完善护理安全管理体系 确立医院的护理安全质量管理三级管理组织，即护理安全管理委员会-护理部安全质控组-病区护理安全质控小组，层层落实质量控制管理职责;制定护理安全质量管理标准、强化全体护理人员的安全管理意识，病区安全小组主动发现并上报临床中的隐患因素。护理部每月进行现场督查，每季度召开护理安全质控分析会，以警示全院;制定改进措施，并跟踪复查效果，达到持续改进;重视中夜班及节假日护士长值班巡查，并协助解决值班护士遇到的技术及应急问题，确保护理质量在每个时段都不松懈。

1.3.3 优化护士配置和弹性排班 护理人员缺乏是导致不良事件发生的重要间接因素［1］。我院2011年离职率达16.70%，人员流动性大，短期内护士缺编的现状很难改变。护理部争取医院领导支持，从组织系统上提高护士待遇，增加护理岗位津贴，提高医院吸引力，使护理在岗人员达548 人，病区床位的护理人员配置达1∶0.4，符合三级医院优质护理病房的要求，稳定了护理队伍，2012年护士离职率降低至11.20%。改革护理人员的排班模式，按照患者的需求进行弹性排班，可降低不良事件发生［5］。积极创造条件，参加并举办各种形式的继续教育，提升护理人员职称与技术结构。此外，护理部在全院组建应急备班志愿小组，给予较高薪酬待遇，有效缓解了批量急救与节假日时段护理人力不足的压力。

1.3.4 构建积极的安全文化环境 定期开展员工的安全教育，组织学习《医疗事故处理条例》《护士条例》《患者安全目标手册》等法律法规，强化执业风险，规范执业行为;加强制度、流程的学习，转变员工的安全文化理念，鼓励护理人员主动发现、勇于上报、正确对待不良事件，积极分析原因并交流改进方法，同时起到警示他人的作用。由于实行了无惩罚制管理，我院护理人员均能积极上报不良事件。但同时考虑具体情况，分析原因区别对待，如果引起纠纷或诉讼、个人有明显责任的则仍要承担相应的责任，不会一律免责或一律追究［6］。

1.3.5 加强专业技能和操作流程培训 由于新入职护士较多，且原有基础不一，有研究发现，护士年资是影响给药错误的重要因素［7］。护理部注重新聘护士的培训，成立由护理部、科室护士长、病区带教老师组成的技能培训小组，制定分批分层培训计划，护理部岗前培训与科室“一对一导师制”带教相结合，使其掌握必备的专科知识和岗位技能，与科室工作人员建立良好的人际关系，尽快融入团队培养合作精神;实行对护士分批分期考核制度，达标后兑现岗位待遇，不达标者继续培训，以提高所有护士的专业技能。

1.3.6 改进工作环境与仪器设备维护系统 主动查找涉及医疗质量的安全隐患，如仪器设施的维护及操作程序、环境布局等，采取预防措施。加强护士培训与考核，掌握各类仪器的性能和操作方法，将急救仪器及医疗设备管理纳入质控标准，定期检查并与科室绩效挂钩;科室指派专人负责，使急救设备及药品的备用状态良好，发现问题及时报修。针对1例患者检查时突发心跳骤停，放射科、B 超室配备抢救车等设施，以备患者检查时发生意外。

1.3.7 加强医院各系统之间沟通与协调 护理部注重加强部门间联系和相互沟通，争取医院领导和相关部门支持，便于各科室、医护之间、护患之间的交流，建立一个积极、高效的运行系统。通过改进工作流程，实行电子病历以减少转录医嘱过程的隐患，药剂科进行药品下送、总务部物品下送、供应室无菌物品下收下送，运送公司全程陪同检查及标本运送等措施，主动为临床服务，同时节约了护理人力。

1.3.8 安全警示标识系统与评估制度 借鉴国外经验［8］，护理部专门制作和规范一些标志，改进醒目床头牌，插入不同颜色、形状的卡片加印文字，分别为防压疮(大红)、防跌倒/坠床(桔红)、防意外拔管(绿)、防输液外渗(黄)及地面防滑板(黄)等标志，以各种颜色区分不同管道标示，温馨提示“你三查七对了吗”“下班前还有工作未做完吗”等，对风险事件采取提前预防，有效地减少护理失误及遗漏的发生，达到警示效果。加强对患者及家属的安全教育与健康宣教，及时巡视，重点对新人院、手术及危重患者进行安全评估，包括皮肤、跌倒坠床、导管评估，并实施针对性的安全护理措施，及时发现和解决患者的需求，如正确评估并及时发现1例晚期肿瘤患者趁家属外出时拔除深静脉导管卧床自杀，挽救其生命，避免了医疗纠纷。

1.3.9 加强信息技术系统建设 针对采血错误较多的现象，我院利用原有的信息管理网络，创建标本条形码识别系统，强化标本采集的流程操作，有效杜绝了身份识别与采血管使用错误;开发了电子病历运行系统，医嘱实行微机处理，每班对医嘱进行双人核对双人签名，有效杜绝了护士转录医嘱的错误，节约了护理人力;对易混淆药品设置对话框信息提醒，如进口药与国产药，同种药品小剂量与大剂量，避免了用药错误;设置过敏药物皮试提示，避免执行未开皮试的医嘱，保证了医嘱执行安全。

1.4 效果观察 比较2011年与优化系统后2012年上报护理部的护理系统不良事件发生情况。

1.5 统计学处理 采用PEMS 3.1 统计学软件对所得数据进行统计学分析，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表2)

表2 2011年与2012年系统缺陷导致护理不良事件的比较(例)

3 讨 论

系统论认为错误的发生是系统缺陷的结果。我院为一所三级综合民营医院，建院7年来，医院快速发展，患者数量持续增加，临床护士工作量逐年增加。而医院的各系统流程尚处于磨合期，使护士承担较多的非护理工作量，包括管理力度不足、制度欠缺与操作流程不畅、人力配比不足、结构年轻化、安全管理意识欠缺、专业知识技能培训不足、医疗与医技沟通不良及环境设施缺陷等;加之护理队伍自身快速扩张及流动量大，工作人员来自不同地域或国家，以往职业经历、文化、工作流程及学历等均存在许多差异，容易出现护理风险。

通过分析系统所致相关护理不良事件发生的原因并制定改进措施实施护理工作流程管理，可提高临床护理服务的质量，降低患者出现并发症和不良反应的几率［9］。结果显示，优化系统管理措施后2012年系统相关不良事件发生率低于2011年。随着我院各项安全管理体系的优化与改进，充分发挥制度、信息、人员、技术的优势，保证了护理安全质量持续改进，有效提升了患者的满意和信任，增强了医院的核心竞争力。

［1］ 杨 莘，王 祥，邵文利，等.335 起护理不良事件原因分析及对策［J］.中华护理杂志，2010，45(2):130-132.

［2］ 李继平.护理管理学［M］.2 版.北京:人民卫生出版社，2008:27-28.

［3］ 达庆东，徐青松.护理法导论［M］.上海:复旦大学出版社，2009:204.

［4］ Clarke JR，Lerner JC，Marella W.The role for leader soft health care organizations inpatient safety［J］.Am J Med Qual，2007，22(5):311-318.

［5］ 汪丽进，黄营梅，李 燕，等.呼吸内科护理工作量与人力配备状况调查分析［J］.中国护理管理，2009，9(5):29-31.

［6］ 袁玉萍，尹罗庚.无惩罚护理不良事件上报制度实施的探讨［J］.中国护理管理，2009，9(12):56-58.

［7］ 蒋银芬，杨如美，佟伟军，等.229 起护士给药错误分析及对策［J］.中华护理杂志，2011，46(1):62-64.

［8］ Jeffrey Kg.Medication errors:definitions and clarification［J］.Br J Clin Pharmacol，2009，67(6):599-604.

［9］ 吴培秀.护理工作流程管理对临床护理质量的影响［J］.中国实用护理杂志，2012，28(15):75-76.