无痛病房规范化管理对控制晚期癌症患者疼痛的影响

陆美华 黄敏清 麦惠诚 邹秀玲

陆美华:女，本科，副主任护师，护士长

癌症严重威胁人类健康和生命，限于目前的医疗水平，许多癌症患者一但查出就已到了中、晚期阶段，癌细胞已经扩散、转移，严重浸润和破坏周围各器官的正常功能，导致难以忍受的疼痛，对患者的精神、心理、体质等多方面产生不同程度的影响［1］，直接导致患者生活质量下降。以WHO“三阶梯镇痛原则”为基础的药物治疗是癌痛治疗最基本和最常用的方法，通过药物治疗，80%的癌痛患者可以得到较为满意的缓解［2］。根据WHO 在肿瘤防治规划中提出“让癌症患者无痛”的目标，我院肿瘤科于2013年创建癌痛规范化治疗示范病房，实施无痛病房管理，提高了癌痛患者止痛治疗的依从性、满意度及生存质量。现报道如下。

1 临床资料

选取肿瘤科无痛病房创建前(2012年2～9月)及无痛病房创建后(2013年2～9月)收治的晚期癌症并伴有中重度癌痛患者共计152例为研究对象，其中男89例，女63例。年龄29～77 岁，中位年龄56.7 岁。肠癌31例，胃癌29例，乳腺癌27例，直肠癌33例，肺癌32例。入组标准:(1)均符合WHO诊断标准，确诊为晚期癌症的患者。(2)癌痛患者数字分级法(NRS)评分在4～6 分以上。(3)认知功能和沟通能力良好，能准确描述疼痛情况。(4)对本研究的目的和方式知情同意并自愿参与。将2012年2～9月收治的62例患者作为对照组，将2013年2～9月收治的90例患者作为观察组，两组患者年龄、性别、病情比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 无痛病房规范化护理的实施 两组均实施三阶梯镇痛治疗，对照组给予常规护理，观察组给予无痛病房规范化管理，具体措施如下:

2.1.1 注重护士培训 针对卫生部癌痛示范病房标准细则，了解护士对癌痛知识的理解和态度，以及患者对疼痛和镇痛药物的认知度，然后根据医护患三方的不同要求，从理论到实践，对无痛示范病房的护士制订培训方案，确定培训内容，包括:癌痛的基本知识、评估方法，止痛效果评价，镇痛药物不良反应的处理和护理，对患者和家属的健康教育等。培训形式:每周组织1 次疼痛知识的小讲课或疼痛护理技能的操作示范;每周组织1 次癌痛患者的护理查房;每周组织1 次医护联合病例讨论;提供癌痛治疗和护理的专科书籍让护士学习。通过强化培训，增加护理人员对疼痛护理知识的掌握及运用能力，使癌痛患者得到有效规范的治疗。

2.1.2 转变观念，提高患者止痛治疗依从性 对无痛示范病房的护士进行强化培训，使护士深刻理解和掌握疼痛管理知识，树立尽早控制癌痛利大于弊的基本理念，从而转变观念，做到以下几点:(1)护理人员正确评估疼痛。(2)教会患者如何评估疼痛强度，并向医务人员准确报告。(3)消除患者和家属对成瘾性和耐受性等理解上的误区，解答疑虑，帮助患者和家属树立对癌性疼痛和止痛药的正确认识，告诉患者癌痛是一定能够控制的。(4)需要时对癌痛患者进行“全人、全家、全程、全队”的照顾［3］。

2.1.3 “三化一体”的健康教育 即健康教育常规化、个体化、专病化［3］，对癌痛患者做到真实评估、按时服药，确保给药剂量准确，出现副作用时及时报告。健康教育由床位责任护士负责，制订针对患者及其家属的疼痛相关知识教育，解除其疑虑，明确告诉患者和家属疼痛是可以缓解的，鼓励其向医务人员及时报告疼痛，不必要忍受疼痛。指导患者和家属正确使用疼痛评估工具，同时能准确表达疼痛的性质、部位和强度。告知患者按医嘱、按时、按量使用止痛药，提高止痛治疗依从性，以有效控制疼痛。帮助患者学会疼痛的自我管理，书写“疼痛日记”，做好疼痛记录，教会患者应对用药后可能出现的不良反应和处理方法，同时发放疼痛教育小册子，让患者进一步加强对疼痛知识的理解和掌握。

2.1.4 药物护理 药物治疗的原则是根据患者轻、中、重度疼痛分别选择三阶梯止痛药物，优先选择患者易接受的口服给药途经，因为口服给药途经患者可自行完成，同时减少了因反复静脉注射给患者增加的不必要痛苦，提高患者治疗的依从性［4］。护理人员应遵循以患者为中心的原则，严格掌握药物的半衰期，制订个体化治疗方案，做到按时、按量地规律给药，并对用药前后进行对比，观察镇痛药物的疗效，及时记录相关内容。对用药后出现的副作用，及时报告医师处理。如患者出现不能耐受的副作用，应及时调整镇痛药物。

2.1.5 心理护理 责任护士用换位法充分理解患者的处境和感受，同情、关心和支持患者，耐心倾听其主诉，让患者疏泄其不良情绪。运用放松疗法有目的地训练患者的意志力，如倾听音乐、深呼吸、按摩放松等技巧，使患者身心放松，从而缓解其疼痛。进行“全人、全家、全程、全队”总动员，安慰、支持、鼓励、帮助患者，提高其对疼痛的耐受程度。

2.2 评价指标 (1)癌痛评估。从患者的入院评估到出院评估是一个系统、持续、动态的过程［5］，责任护士在入院8 h内使用《疼痛护理单》对患者进行首次整体的疼痛评估，内容包括疼痛的部位、性质、强度，患者对疼痛的认识、理解合作能力等。常用评估方式包括数字分级法、口述词语描述法、视觉模拟评分法、面部疼痛表情量表法［5］，我院使用《疼痛护理单》，责任护士在患者报告疼痛时、服用镇痛药物后30 min 进行疼痛评估，疼痛治疗过程中或疼痛评分＞3 分的患者每2～4 h 评估1 次，把疼痛评分及时记录于疼痛护理单中。将疼痛分为0～10 不同的数字，并制成疼痛测量尺，对癌痛患者的疼痛进行分级，根据NRS 评分分成无痛0 分;轻度疼痛1～3分，表现为不适、重物压迫感、钝性疼痛;中度疼痛4～6 分，表现为刺痛、触痛、跳痛、痉挛痛、烧灼痛;重度疼痛7～10 分，表现为疼痛妨碍正常活动，共分四级。此评分法有利于护士准确掌握疼痛程度，适用于动态评估及疼痛控制效果的观察。(2)患者满意度。于出院前1 d 对患者发放满意度调查表，并现场收回，分为很满意、满意、一般、不满意4 个层次。(3)癌痛缓解评价标准［6］。完全缓解(CR):治疗后疼痛消失，不影响睡眠;部分缓解(PR):治疗后疼痛缓解明显，对睡眠影响减小;轻度缓解(MR):治疗后疼痛有所缓解，但仍影响睡眠;无效(NR):疼痛没有缓解，甚至加重。

2.3 观察与记录 以患者主诉为依据，结合其实际情况，客观准确地在《疼痛护理单》上记录疼痛的时间、部位、性质、评分、疼痛时的伴随症状、体症及活动情况等。镇痛后再次评估疼痛的情况，并严密观察药物疗效，发现不良反应，及时通知医师并进行相应护理，做好记录。每次评估后均要及时记录，记录时间具体到分钟。

2.4 统计学处理 采用PEMS 3.1 统计软件，等级资料采用两独立样本的Wilcoxon 秩和检验。检验水准α=0.05。

3 效 果

3.1 2 周后两组患者癌痛缓解比较(表1)

表1 2 周后两组患者癌痛缓解情况比较

3.2 两组癌痛患者治疗2 周后的满意度比较(表2)

表2 两组患者治疗2 周后满意度的比较(例)

4 讨 论

4.1 对缓解癌痛效果显著 表1结果显示，中度癌痛患者疼痛缓解情况比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，表明通过无痛病房规范化管理，注重护士培训，转变观念，准确的疼痛评估，三化一体的健康教育，药物护理和心理护理，落实疼痛护理的各项措施，提高了患者止痛治疗依从性，护士帮助患者争取家属与社会的支持，强大的社会支持系统是战胜疾病的重要条件，可为患者遵医服药提供保障［6］，癌痛控制效果更为明显。重度癌痛患者疼痛缓解情况比较没有统计学意义(P ＞0.05)，这是因为重度癌痛患者大多数因癌细胞转移及扩散累及多个器官，导致病情反复，患者的治疗依从性较差，造成癌痛控制效果不明显，这在今后的护理工作中值得高度重视和实践。

4.2 能提高了患者疼痛控制的满意度 表2显示，观察组患者满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，说明通过落实无痛病房规范化管理，护士为患者镇痛提供了有力支持，最大程度体现对患者的人文关怀，建立满足患者需求的长效机制，真正落实“三好一满意”的医疗护理服务，提高了患者满意度。

4.3 提升了护理人员素质 通过优化癌痛评估和健康教育，消除了癌痛患者的疼痛误区，减轻了癌痛患者的痛苦，充分发挥了无痛病房护士的作用，尤其是低年资护士的作用［7］。癌痛是癌症患者最常见的症状之一，但未得到规范的诊疗、护理是普遍现象［8］。癌症中晚期患者忍受着疼痛的折磨，治疗和生活质量受到严重影响，此时患者希望更多的是缓解疼痛，而护士是各项治疗护理工作的具体落实者，掌握了患者第一手病情资料，在控制患者癌痛中发挥着重要的作用，因此，建立无痛病房护理工作模式是满足患者需求的前提。目前，我国护士疼痛知识水平与实践尚待改善［7］，对护士进行疼痛管理规范化培训与继续教育，加强疼痛相关理论知识与实践技能的培训，增加了护士疼痛管理知识，转变了护士对疼痛的处理态度，并能正确评估患者疼痛，观察药物的不良反应，通过无痛示范病房建设，提升了护士素质，从而保证了护理工作质量。

4.4 规范了癌痛治疗 创建无痛病房的目的是规范、合理、高效镇痛。疼痛是中晚期癌症患者最难忍受的症状，因此，建立健全癌痛规范化治疗的具体制度和评估机制，采用个体化给药和治疗方式、癌痛规范化的诊断方式和护理措施［9］，是创建无痛病房的最终目标。要使晚期癌症患者从疼痛中解脱出来，是肿瘤科医务人员最紧迫的任务，护士在癌症疼痛护理管理中起着非常重要的作用。

综上所述，通过肿瘤无痛示范病房建设，提高了癌痛的规范护理水平和护士疼痛管理意识和技能，责任护士掌握正确的疼痛评估方法，对肿瘤患者实施有效的止痛措施和完善的疼痛护理，可提高患者治疗依从性，有效地控制癌痛，提高癌症患者的生活质量。因此，无痛病房护理工作模式的深入开展是今后肿瘤科护理工作的重点，有待进一步探索和研究。

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