预见性护理对胸心外科患者中心静脉置管并发症的影响

叶京英 彭慧娟

叶京英:女，大专，主管护师

胸心外科患者因病情重、手术创伤大、术后输液量多、使用胃肠外营养及多种特殊药物等原因，在术后需要更为安全、可靠的静脉输液通道。中心静脉置管具有保留时间长，输液种类广泛、导管弹性好、减少重复穿刺痛苦、避免药液对外周血管刺激、可监测中心静脉压等优点而广泛应用于临床。但中心静脉置管为侵袭性操作，易发生导管相关性并发症，感染是发生率最高、最严重的并发症之一。我科将预见性护理应用在中心静脉置管中，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

选择我科2013年1～8月182例因手术等原因需留置中心静脉置管患者为研究对象，男152例，女30例。年龄5～76岁。留置深静脉置管时间3～20 d。深静脉置管部位为颈内静脉125例，股静脉5例，锁骨下静脉52例。食管癌根治术55例，肺癌根治术20例，冠状动脉搭桥5例，心脏瓣膜置换5例，房间隔、室间隔缺损修补术3例，剖胸探查手术24例，重度胸外伤25例，胸腔镜下肺大疱切除术45例。将患者随机分为观察组86例和对照组96例，两组患者性别、年龄、疾病类别、置管部位等方面比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 对照组 患者给予常规护理，包括管道固定，肝素液正压封管，更换敷贴每周2～3 次预防感染，及时观察有无导管阻塞、感染、导管滑出、气胸、血胸等并发症。对患者及家属存在的问题给予随机指导。

2.2 观察组 在对照组基础上实施预见性护理干预，具体如下:

2.2.1 健康教育 置管前对患者进行评估，详细讲解中心静脉置管的目的、方法、注意事项及配合要点等，让其了解有关置管的常规知识、常见的并发症及干预方法，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、无渗液、无渗血等。导管的成功维护，需要护理人员与患者及家属的共同合作。让患者了解中心静脉置管较外周反复静脉穿刺的优越性，理解并重视导管的保护工作。护理人员需每天都关注置管患者的情况，主动与患者及家属进行有效的沟通，动态了解患者相关知识掌握的程度及需求，不足者给予强化教育。

2.2.2 预防感染 导管相关性感染的主要因素是局部穿刺点及深静脉导管的污染，细菌主要来自皮肤、导管接头、肝素帽等［1］。另外，使用双腔中心静脉导管及导管留置时间过长;未能及时更换穿刺处敷贴，造成穿刺点污染;患者自身因素包括年龄、性别、基础疾病、原发疾病、远处感染等，存在远处感染的患者导管相关感染的发生率相对较高［2］。有研究显示，感染发生率随着导管留置时间的延长而增加［3］。因此严格无菌操作和精心护理对导管的维护尤为重要。保持穿刺部位皮肤清洁干燥，每次输液前肝素帽用安多福棉签消毒2 次，每次不少于15 s。肝素帽内有血迹应及时更换;患者出汗多，穿刺处有血迹，贴膜卷边、翘缝时立即更换。冲管液、封管液均从输液器针头处进入，减少拆装肝素帽的操作。护理人员除完成常规护理外，每日与患者沟通，了解导管维护知识的掌握情况，巡视观察穿刺点及全身情况，对于穿刺点红肿、渗液、疼痛伴发热、寒战等异常现象，告知医师并给予及时对症处理。

2.2.3 预防导管堵塞 预防导管堵塞、血栓形成的关键是置管前严格掌握适应证［4］。对严重高凝状态及有血栓史的患者禁止置管。导管堵塞的原因有体位不当、导管反折及冲管不到位引起的药液沉积等，为避免导管堵塞，输液过程中要保持管道连接紧密，输注大袋静脉营养时加强巡视，必要时给予冲管，保持导管通畅。输液前后采用脉冲冲管方法，输液结束后正压封管。若发生管内堵塞或凝血，可用生理盐水先回抽再冲管，冲管时切忌用力强行推注，以免导管破裂或血栓脱落引起栓塞等严重后果。

2.2.4 妥善固定导管 置管成功后，以穿刺点为中心，无张力粘贴透明敷贴，U 型妥善固定导管，避免导管折叠、受压、牵拉，严格做好导管的维护，班班交接导管留置时间及刻度;3 M敷贴的固定对于导管的稳定性尤为重要，更换3 M 敷贴时要检查导管刻度，注意沿导管方向向上揭去敷贴，避免将薄膜导管一同拔出，待消毒液完全干后贴3 M 敷贴。股静脉置管患者穿刺侧肢体采用外展外旋位，输液时输液瓶不要挂的太高或太远，输液管道要留有一定的长度，避免患者翻身时导管滑出。对患者进行相关知识宣教，限制置管部位的活动，随时观察导管情况。

2.2.5 防止血液反流 输液完毕后，使用浓度为40～60 U/ml肝素液10 ml 稀释液进行脉冲式正压封管，待余液至1 ml 左右时正压推入并快速用小夹子卡住延长管，以免时间过长造成管内回血。告知封管后避免剧烈运动、用力屏气、剧烈呛咳及局部受压，及时处理患者的频繁呕吐、咳嗽、呃逆等。测中心静脉压时间不要太长，测压后及时开通输液通道;在使用微量注射泵等仪器输入需控制速度的药物时，连接三通在同路静脉上给予匀速输入常规液体以维持管道通畅，防止因液体输入速度慢导致管腔回血。

2.2.6 合理安排输液顺序 避免将刺激性强、黏稠度大的药物放在最后输入，此类药物易刺激静脉引起静脉炎，且容易粘在管壁上造成阻塞。输注脂肪乳、白蛋白时与常规补液交替输入，每次输注高渗或黏稠液体、成分血后都用生理盐水充分冲净管腔，再输注其他液体。

2.3 观察指标 观察两组患者导管阻塞、血栓形成及栓塞、导管感染、导管滑脱并发症的发生情况。

2.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0.05。

3 结 果(表1)

表1 两组中心静脉置管患者并发症发生率比较例(%)

4 讨 论

中心静脉置管可使药物不经周围血管而直接从中心静脉进入心脏，缩短药物在静脉中滞留时间，避免化疗等药物对静脉内膜的刺激及损伤［5］。中心静脉置管为我科术后患者提供安全、可靠的静脉通路，同时可以保护血管，减少静脉炎的发生，减轻护士的工作量。中心静脉置管尽管有许多优点，但是如果护理不当，很容易出现感染、血栓形成及栓塞、导管阻塞等并发症［6］，导致非计划性拔管。

针对患者的个体差异，在置管前有计划的健康宣教、皮肤准备、置管注意事项、导管维护知识及输液顺序安排等方面进行有预见性的护理干预，建立预防为主的观念，可以有效减少并发症。本结果显示，观察组导管阻塞、血栓形成及栓塞、导管感染及导管滑脱等并发症明显低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。由此可见，严格执行无菌操作规程，熟练掌握中心静脉置管的护理，在发生护理问题之前采取一系列预见性护理，及时、准确地处理各种意外及并发症，能有效降低中心静脉置管并发症的发生情况，提高护理服务的主观能动性，改善护患关系，对患者的早日康复起着不可估量的作用。

［1］ 周海英，张海霞.中心静脉置管的护理及并发症分析［J］.吉林医学，2013，34(22):4585-4596.

［2］ 毛海燕，罗 亮.重症监护室导管相关血流感染病因分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011，32(16):2694-2695.

［3］ Bicudo D，Batista R，Furtado GH，et al.Risk factors for catheter related bloodstream infection:a prospective multi-Center study in Brazilian intensive care units［J］.Braz J Infect Dis，2011，15(4):328-331.

［4］ 郑普春，陈晓云，李 宁.老年患者下肢深静脉血栓的预防及护理［J］.中华全科医学，2010，8(2):258-259.

［5］ 朱庆芬，霍永平，阎丽婷，等.乳腺癌化疗患者不同路径静脉输液的对比分析［J］.护理实践与研究，2013，10(22):90-92.

［6］ 马 薇，于 飞，王 玲.深静脉置管常见并发症的观察及临床护理［J］.医学信息(中旬刊)，2011，24(9):4820.