个性化认知训练对轻度阿尔茨海默病患者的影响

胡月红 王志娟 罗一烽 曹志宏 王冬青

胡月红:女，本科，护师

阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)是发生于老年和老年前期、以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变，是老年痴呆中最常见的类型，占痴呆的50%～60%［1］。认知训练是指在治疗师指导下进行的反映特定受损认知功能(记忆、注意或执行功能等)的一系列标准任务的训练［2］，其对AD 的认知功能障碍具有改善作用［3-4］。但目前多是对患者进行常规的、无差别的认知训练，极少根据患者认知损害个体情况对患者进行个性化认知训练的研究。故本研究在评估轻度AD 患者认知损害的个体情况下，制定个性化认知功能训练计划，并对轻度AD 患者进行认知训练及评价疗效，旨在为轻度AD 的临床诊治及护理工作提供帮助。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年1月～2012年12月住院的轻度AD 患者40例，男18例，女22例。平均年龄(58.70 ±10.51)岁。平均病程(2.11 ±1.40)年。平均受教育年限(4.80 ±1.90)年。均符合美国国立神经病学、语言机能障碍和国立卒中研究所-老年期痴呆及相关疾病学会的可能AD的诊断标准［5］;简易智能精神状态量表(MMSE)评分10～24分，总体衰退量表(GDS)评分3 分，临床痴呆程度量表(CDR)评分1 分［6-8］，Hachinski 缺血指数＜4 分。MRI 排除血管性痴呆和其他可导致痴呆的神经系统疾病，无严重躯体疾病和烟酒等物质滥用情况，无胆碱酯酶抑制剂使用史，排除抑郁症(17 项版本汉密尔顿抑郁量表＜17 分)。本研究经医院伦理委员会批准，全部志愿者对本研究知情，并签署知情同意书。将40例患者随机等分为试验组和对照组。试验组平均住院(16.81 ±3.22)d，对照组平均住院(17.42 ±3.51)d。两组患者年龄、性别、住院时间等方面的比较无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 认知训练 两组患者在住院期间除了常规的护理外均每周进行2 次认知训练，每次1 h，内容包括记忆训练，推理训练，策略训练等［9-10］。对照组采用常规无差别的认知训练，而试验组在评估每位患者认知功能损害的个体情况下，进行个性化的认知功能训练。常规认知训练是将认知训练几方面内容在计划的训练时间内系统地进行一遍，每位患者的认知训练内容都是相同的。而个性化认知训练是在通过认知功能评估量表所反映的患者认知情况，针对患者认知功能明显受损的某些方面，在计划的训练时间内，并且兼顾其他认知缺损方面训练内容的情况下，重点训练其受损的功能，如某患者的记忆功能受损较其他功能明显，则在训练期间着重进行记忆功能方面的训练，反复进行如顺叙数字、倒叙数字、图形记忆等记忆训练内容，使其训练时间占总体训练时间的比例≥50%。出院后，试验组和对照组均延续其各自的认知功能训练。

1.2.2 训练人员的组成 成立AD 认知训练护理小组，对医师及护理人员进行认知功能专业培训，小组由3 名医师、6 名护士和5 名志愿者组成，小组成员负责制定AD 患者认知训练全程计划。成员对AD 患者的个人信息进行登记，出院后，按照训练计划，由护理小组成员上门进行认知训练。

1.3 疗效评价 在入院时、出院时、出院3 个月及出院6 个月对两组患者进行认知功能评价，评价采用MMSE 及日常生活活动能力(ADL)量表［6］。MMSE 量表检测项目包括定向、记忆、计算、语言、视空间、运用及注意力，共10 个分项，总分30 分，检则时间不应超过30 min。ADL 量表评分标准:自己可以做，1 分;有些困难，2 分;需要帮助，3 分;根本没法做，4分。共20 项，得分范围20～80 分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计学软件进行分析，重复测量资料的比较进行方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1，表2)

表1 两组患者MMSE 评分的影响(分，±s)

表1 两组患者MMSE 评分的影响(分，±s)

组别例数 入院时 出院时 3 个月 6个月对照组 20 17.63±3.42 19.79±3.05 20.21±3.27 20.43±2.96试验组 20 17.52±3.13 19.84±3.08 21.56±3.16 22.80±3.10

表2 两组患者ADL 评分的影响(分，±s)

表2 两组患者ADL 评分的影响(分，±s)

组别例数 入院时 出院时 3 个月 6个月对照组 20 30.72±4.21 27.78±4.11 26.20±4.34 24.35±3.97试验组 20 30.55±4.17 27.51±4.08 24.08±4.12 21.13±4.06

注:经对两组不同时间MMSE，ADL 评分的方差分析表明，两组间差异存在统计学意义(P ＜0.05)。入院时，两组的各量表评分差异均无统计学意义(P ＞0.05);出院时两组MMSE 及ADL 评分较入院时的评分均差异有统计学意义(P ＜0.05);出院时及出院3 个月时两组MMSE 及ADL 评分差异无统计学意义(P ＞0.05);出院6 个月时两组MMSE 及ADL 评分差异有统计学意义(P ＜0.05)

3 讨 论

随着我国人口老龄化进程的加快及个体年龄的增长，AD的患病率和发病率不断上升，目前已成为老年人的第4 大死因［11］。而临床诊断仍主要依靠病史和认知功能检查，但临床诊断的AD 患者多处于中晚期，现有的治疗仅能改善症状，并不能阻止或逆转疾病的进展。因此，为了能显著减少AD 的危害，从而减轻社会和家庭的负担，对AD 进行早期干预就显得尤为重要。

结果提示，认知训练对轻度AD 患者均具有改善认知功能的作用，这与以往报道基本是一致的［3-4］。而从出院时到出院6 个月的数据分析提示，个性化的认知训练对改善AD患者的认知功能优于常规认知训练，出院第6 个月时MMSE及ADL 评分两组比较差异有统计学意义。其原因主要为:一方面，认知训练能够激活以额、颞叶脑区为主的相关皮质，出现局部脑流量增加、代谢增强［12］，继而对AD 患者的认知功能产生有益的效果;另一方面，每个AD 患者的认知功能改变并不是相同的，更不是全方面的降低，往往是以某些方面降低为主［13］，而通过个性化认知训练，重点训练其受损较重的功能，并兼顾其他认知训练内容，这将更能有效地改善AD 患者的认知功能。

总之，在日常的临床护理工作中，我们应该对AD 患者尽可能地采用针对个人认知情况的个性化认知训练，这样将更能有效地改善患者的认知功能。当然，在院外的认知训练任务中，由于所在科室的护理人员的精力是有限的，我们应该充分发挥其家属或其生活护理员的能动性，有目的、系统地培训他们的认知训练能力，便于对患者在生活中持之以恒地进行认知训练，以改善患者的认知功能，提高其生活质量，切实减轻社会及家庭的负担。

［1］ Bauer CM，Jara H，Killiany R.Whole brain quantitative T2MRI across multiple scanners with dual echo FSE:applications to AD，MCI，and normal aging［J］.Neuroimage，2010，52(2):508-514.

［2］ Clare L，Woods RT，Moniz Cook ED，et al.Cognitive rehabilitation and cognitive training for early-stage Alzheimer′s disease and vascular dementia［J］.Cochrane Database Syst Rev，2003 (4):CD003260.

［3］ Li W，Antuono PG，Xie C，et al.Changes in regional cerebral blood flow and functional connectivity in the cholinergic pathway associated with cognitive performance in subjects with mild Alzheimer′s disease after 12-week donepezil treatment［J］.Neuroimage，2012，60(2):1083-1091.

［4］ 牛轶瑄，谭纪平，管锦群，等.认知训练治疗阿尔茨海默病的疗效观察［J］.中华物理医学与康复杂志，2011，33(1):52-55.

［5］ Mckhann GM，Knopman DS，Chertkow H，et al.The diagnosis of dementia due to Alzheimer′s disease:Recommendations from the National Institute on Aging- Alzheimer′s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer′s disease［J］.Alzheimer′s ＆Dementia，2011，7(3):263-269.

［6］ 陈雪萍，方桂珍，倪 英，等.杭州市社区925 名老年人认知功能损害现状调查及影响因素分析［J］.护理学报，2009，16(3A):60-62.

［7］ 张雯婷，吴爱香.阿尔茨海默病行为障碍的康复护理干预［J］.中国现代医生，2010，48(8):52-53.

［8］ 黄杏笑，黄淑仪，沈玉金，等.老年痴呆HABILITATION 护理模式的临床效果评价［J］.当代医学，2013，19(18):121-122.

［9］ 成 燕，冯 威，张 旭，等.多领域认知训练对社区轻度认知障碍老年人影响的随机对照研究［J］.中华精神科杂志，2012，45(4):228-231.

［10］ Gates N，Valenzuela M.Cognitive exercise and its role in cognitive function in older adults［J］.Current psychiatry reports，2010，12(1):20-27.

［11］ Sonkusare SK，Kaul CL，Ramarao P.Dementia of Alzheimer′s disease and other neurodegenerative disorders- memantine，a new hope［J］.Pharmacol Res，2005，51(1):1-17.

［12］ Gourovitch ML，Kirkby BS，Goldberg TE，et al.A comparison of rCBF patterns during letter and semantic fluency［J］.Neuropsychology，2000，14(3):353-360.

［13］ Mickes L，Wixted JT，Fennema-Notestine C，et al.Progressive impairment on neuropsychological tasks in a longitudinal study of preclinical Alzheimer′s disease［J］.Neuropsychology，2007，21(6):696-705.