腹膜透析患者延续性护理的应用研究

程巧云 周艳华 章湘兰 吴 云

程巧云:女，本科，副主任护师

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通过弥散和对流的原理、规律，定时向腹腔内灌入透析液并将废液排出体外，以清除体内潴留的代谢产物，纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分的肾脏替代治疗方法，由于其安全、方便、简单、快捷，已成为终末期肾脏病的主要治疗方法之一［1］。随着人口老龄化及尿毒症患者发病率的逐年上升，PD 治疗更多地运用于临床，而PD 患者单纯依靠住院治疗及护理并不能全面地控制病情的发展，迫切需要建立一种延续性服务满足患者的需求。延续性护理是通过一系列的行动设计，以确保患者在不同的健康照护场所(从医院到家庭)及同一健康照护场所(医院的不同科室)受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制定的出院计划、转诊及患者回归家庭或社区后的持续随访与指导［2］。国家卫生和计划生育委员会《中国护理事业发展规划纲要(2011～2015年)》中强调增强医疗机构长期护理服务能力，将护理服务延伸到家庭和社区，更加注重患者的延续性护理和康复，拓展护理服务领域［3］。基于患者的需求及卫生部的要求，我院对PD 患者开展延续性护理，探索一种新型的慢性病管理服务模式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年3月～2013年3月新置管的腹膜透析患者60例，排除标准:有精神障碍者;合并心、肺、肝功能不全和恶性疾病患者;具有腹膜透析相关知识的医务人员;文盲患者;患者置腹膜透析管时间少于3 个月。将2011年3月～2012年3月在我院肾内科行PD 置管的慢性肾功能衰竭(CKD-5 期)患者30例作为对照组，其中男18例，女12例;年龄22～81 岁，平均(53.37 ±15.33)岁;文化程度:小学12例，中学12例，大专以上6例;原发病中高血压病12例，糖尿病9例，慢性肾炎6例，多囊肾2例，狼疮肾1例。将2012年4月～2013年3月在我院肾内科行PD 置管的慢性肾功能衰竭(CKD-5 期)患者30例作为观察组，其中男15例，女15例;年龄23～82 岁，平均(57 ±15.89)岁。文化程度:小学15例，中学13例，大专以上2例;原发病中高血压病15例，糖尿病9例，慢性肾炎3例，多囊肾2例，多发性骨髓瘤1例。两组患者在性别、年龄、文化程度及原发病方面比较无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 (1)由责任护士为患者发放PD 教育资料，讲解为期7 d PD 的教程，包括透析前的教育、肾脏的功能、PD的原理、PD 操作流程与无菌原则、如何保持液体平衡、合理饮食、出口处的护理、并发症的处理、日常生活的注意事项、正确记录PD 记录单及出院的注意事项。(2)住院期间教会患者掌握PD 操作及意外情况的处理。(3)出院前对患者进行操作及理论考核，合格后方可出院。(4)出院时向患者交代出院带药的使用方法及注意事项，疾病相关指导，复诊的注意事项，返家后应记录的血压、尿量、超滤量、体重等指标。(5)出院后不再对患者进行护理干预。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 建立延续性护理团队 由肾内科主任担任顾问，肾内科护士长负责全面指导并督促检查，PD 专科护士2 人，责任护士14 人，住院医师3 人，营养师1 人组成，以PD 专科护士为主导，加强与患者、患者家属、社区的配合与联系，建立“医院-社区-家庭”的照护模式。PD 专科护士由大专以上学历、专业知识全面、沟通能力强及具有3年以上专科工作经验的护师担任，落实延续性护理的具体措施。

1.2.2.2 建立PD 患者纸质及电子档案，完善患者的资料，便于医护人员对患者的管理。

1.2.2.3 在对照组护理措施的基础上，PD 专科护士根据档案资料患者的文化程度、生活习惯、自理能力、年龄等，制订个性化的健康教育方案，对于年龄大的患者强调重点内容便于记忆;对于文化程度低的患者采取通俗易懂的传授方式;对于自理能力差的患者督促反复练习;对于有不良生活习惯的患者请家属一起督促。

1.2.2.4 出院后的延续性护理，包括家访、电话随访、网络随访、门诊随访，以及建立多种形式与患者互动的健康教育、沟通平台。随访内容包括患者的一般情况、临床症状、体征、腹膜透析相关情况(换液操作情况、出口处评估、管路情况、透析处方执行情况、腹膜炎及其他腹膜透析并发症等)、贫血、矿物质、骨代谢、营养指标、腹膜平衡试验、Kt/V 值、内生肌肝清除率、肾小球滤过率、生化指标、传染病指标、心肺功能、用药情况、生活质量、心理状况、回归社会情况等，并作出个体化透析方案调整。(1)家访。对每位市内居住的PD 患者出院后1 周内由PD 专科护士到患者家中家访，评估居家环境是否符合PD 操作的要求，向患者再次强调居家环境及生活细节的重要性。患者病情不稳定时根据情况定期家访。(2)电话随访。对于新置管患者出院2～3 d 内首次电话随访，解决患者出院后出现及可能出现的问题，15 d 后再次电话随访，提醒门诊随访的注意事项，之后半年每月电话随访1次。患者病情稳定后视病情1～3 个月电话随访1 次。对电话随访发现需要住院治疗者，立即协助患者安排住院，患者也可随时电话咨询，联系电话记录于患者PD 记录本上。(3)建立无线、网络通讯平台的联系及健康教育。每周由PD 专科护士编辑健康教育内容以短信、微信、QQ 群发布的形式让患者知晓，一般在18∶30～19∶30 发送信息，以免打扰患者休息，并与患者互动。每周一至周四14∶30～16∶00 专科护士或医师通过QQ 群在线为患者答疑解惑，帮助患者解决力所能及的问题。逢节假日微信或短信送上节日问候，患者门诊随访前微信或短信提醒。(4)门诊随访。对新置管患者1月个内按预约时间门诊随访，病情稳定后视病情1～3 个月门诊随访。每次门诊随访医师提前开好检查单，PD 专科护士为患者安排好复查流程，必要时提前预约检查。搜集患者复诊时的必要信息，及时登记、记录于档案中。将患者腹膜透析情况及检查结果向医师汇报，以便调整PD 方案或治疗方案。最后与患者联系告知患者检查结果及方案是否更改，对患者随访情况评估后有针对性地提出个性化的健康教育。(5)建立多种与患者互动方式。每年举办1 次大型的PD 患者交流会，增加患者之间、医患之间面对面交流的机会;延续性护理小组定期在QQ 群或微信群组里组织讨论与经验交流，每次活动前提前通知，遇到特殊情况多次未参加者小组及时讨论解决方案。

1.3 效果评价 分别比较两组患者置管后实施持续腹膜透析9 个月内的腹膜炎发生率、再次住院次数、患者的生活质量及满意率。

1.3.1 腹膜炎的发生率 腹膜透析患者具备以下3 项中的2 项或以上可诊断腹膜炎［1］:(1)腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。(2)透出液中白细胞计数＞100 ×106/L，中性粒细胞比例＞50%。(3)透出液中培养有病原微生物生长。腹膜炎发生率的计算［4］:每2 次腹膜炎发生的间隔(月)，即患者总透析月除以腹膜炎发生次数(即多少透析月/次)。

1.3.2 再住院率 收集两组患者在研究期内的再住院患者数。剔除与本研究无关的住院次数，如单纯的开药、体检，或因其他疾病而住院的次数及费用。

1.3.3 患者的满意率 选用我院自行设计的“住院患者对护理服务满意度调查表”，包括刚入院时、住院期间、总体评价3个维度，共22 个条目，调查选项分满意、较满意、不满意3 个等级，满意、较满意计入满意条目数。每位患者对护理服务满意的判断标准:满意条目数/调查总条目数×100%，≥80%为满意。

1.3.4 生活质量测评 选择方积乾等研发的SF-36 生存质量量表［5］，该量表包括9 个维度:生理机能、生理职能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、精力、精神健康、一般健康状况及健康变化，每个维度包含1～10 个条目，共36 个条目，分别属于生理健康和精神健康两大类。计分方法［6］，前8 个维度每个计分项目100 分，健康变化总分为5 分，分数越高，表示健康状态越好，生活质量越高。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计学软件对所得数据进行分析，计量资料比较采用t 或t′检验，计数资料比较采用四格表确切概率或χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者腹膜炎发生率的比较 观察组30例患者总透析病人月为267月，共发生腹膜炎5 次，腹膜炎发生率为53.40透析月/次，即53.40 透析患者月发生1 次腹膜炎;对照组30例患者总透析(患者月为257月，共发生腹膜炎10 次，腹膜炎发生率为25.70 透析月/次，即25.70 透析患者月发生1 次腹膜炎。统计结果表明，观察组腹膜炎发生率低于对照组(P ＜0.05)。

2.2 两组患者腹膜炎再住院率的比较(表1)

表1 两组患者再住院率的比较(例)

2.3 两组患者生活质量的比较(表2)

表2 两组患者生活质量的比较(分，±s)

表2 两组患者生活质量的比较(分，±s)

注:1)为t 值，2)为t′值

维度 观察组(n=30)对照组(n=30) 统计量 P值生理机能 78.83±20.25 59.67±28.04 3.0341)0.004生理职能 50.83±1.25 13.33±6.86 9.1982) ＜0.05情感职能 65.56±26.60 33.33±29.15 4.4731) ＜0.001社会功能 67.50±32.59 53.75±10.46 2.2032) ＜0.05躯体疼痛 88.33±5.10 46.33±28.47 7.9532) ＜0.05精力 62.00±18.78 53.17±7.13 2.4082) ＜0.05精神健康 59.43±25.79 47.87±9.88 2.2932) ＜0.05一般健康状况 58.83±22.84 45.83±10.35 2.8402) ＜0.05健康变化 4.21±0.76 1.82±0.66 13.0051)＜0.001

2.4 两组患者对护理服务满意率的比较(表3)

表3 两组患者对护理服务满意率的比较(例)

3 讨 论

3.1 延续性护理降低了腹膜透析患者腹膜炎发生率 腹膜透析技术的持续发展对降低腹膜炎的发生有一定帮助，但腹膜炎仍是腹膜透析患者的主要并发症，也是患者放弃腹膜透析治疗的主要原因［7］。革兰阳性菌是PD 腹膜炎最常见的病原微生物，但革兰阴性菌和真菌性腹膜炎发生率也有升高趋势。目前认为接触性污染是导致腹膜炎发生的主要原因［8］，因此对腹膜炎的预防取决于患者的治疗依从性及是否严格遵循规范的日常护理操作。由于腹膜透析患者多为居家治疗，操作者往往是患者、家属或其他非医务人员。单靠住院期间的短期培训是不够的，规范的宣教和培训是预防腹膜透析相关感染的关键措施之一。延续性护理作为住院护理的延伸，由腹膜透析专职护士从患者入院到出院后全程跟踪，通过不同形式的随访，适时地评估患者存在的问题，并及时给予指导。对于新置管患者出院后1 周内医护人员上门随访1 次，检查操作台是否符合要求、腹膜透析器材是否与家常日用品混放、腹膜透析室的设置是否合理、患者或家属所有的操作是否符合无菌操作要求，等等。如患者的腹膜透析治疗是由家属来完成，必须确定该家属是否在中心接受过培训且合格的人员;如更换操作者，必须重新培训操作者。此外，通过微信、QQ 群等信息公共平台以及患者交流会，向患者提供疾病相关知识，达到反复提醒，以加强患者的自我管理行为能力，减少腹膜炎的发生。本研究腹膜炎发生率由25.70 透析月/次下降至53.40 透析月/次，即由25.70 透析患者月发生1 次腹膜炎延长至53.40 透析患者月发生1 次腹膜炎。

3.2 延续性护理降低了腹膜透析患者再住院率 延续性护理是美英等国家在上世纪末针对需要反复住院、对护理有较高需求的慢性患者，为降低患者的再入院率而提出的一种新型护理模式［9］，是患者信息的延续、医疗护理服务的延续、医护患关系的延续。国外的一些系统综述表明，延续性护理能够改善患者的健康结果，减少患者对急诊的使用次数，降低其急性住院后的再入院率［10］。观察组为每位PD 患者建立纸质及电子档案，档案内容包括患者的一般资料、腹膜透析并发症记录、住院情况记录、随访访录、实验室检查记录、辅助检查记录、用药记录等，综合反映了患者透析期间的基本情况，达到了患者信息的延续，为制订个性化治疗方案提供依据。腹膜透析大多为居家治疗，出院后由于知识的缺乏，遵医行为及自我护理能力较低，居家治疗中存在的问题不能及时解决，导致各种并发症的发生，如腹膜炎、营养不良、电解质紊乱、心血管并发症等，而造成再入院。延续性护理以腹膜透析专科护士为主导，24 h 为患者提供免费咨询，并根据患者情况采取不同形式随访，为患者提供全程服务，及时提醒患者不同时期应注意的问题，提高了患者的遵医行为，有效地减少了并发症的发生，降低了患者再住院率。

3.3 延续性护理提高了腹膜透析患者生活质量 由于腹膜透析技术不断改进和透析方案不断完善，延长了终末期肾病患者的生存期，死亡不再是衡量腹膜透析治疗成败的一个有力终点，按照现代医学模式，维持性腹膜透析患者生存时间和生存时间内的生活质量同等重要，因而生活质量已成为评价腹膜透析成败的一个重要指标。延续性护理作为整体护理的一部分和住院护理的延伸，护士在随访过程中及时了解患者对出院治疗、护理方案的执行情况，指导并鼓励其纠正不良生活方式，控制危险因素，使患者回到家中仍能得到持续的康复指导，这不仅可以提高患者对自身疾病的认知和预防能力，同时可以提高患者对突发事件的应对能力以及自我照顾能力，改善患者的生存质量［11］。本研究显示，观察组通过实施延续性护理，对腹膜透析患者的院外治疗进行科学、专业、便捷的随访和指导，患者生活质量均有明显改善。表2可见，两组腹膜透析患者生活质量评分比较有统计学意义(P ＜0.05)，说明延续性护理能有效提高腹膜透析患者生活质量。

3.4 延续性护理提高了腹膜透析患者对护理服务的满意率腹膜透析治疗是一个长期的治疗过程，以往患者出院便意味着患者与医院的关系结束，患者只能通过回院复诊才能得到相关的康复信息，患者的需求有时很难得到及时满足。有研究显示，虽然患者在住院期间部分的健康问题都得到解决，但很多患者在回家后仍然出现不同程度的健康问题，因此出院后的患者仍然有很高的健康照护需求［1］。延续性护理护士相对固定，通过每次的互动，鼓励患者参与，可使患者及其家庭与医院之间建立和谐的医患关系。另一方面，延续性护理及时解决了患者在家治疗中遇到的困惑，增加了患者在家庭内自行透析的安全感。通过延续性护理，有效地提高了腹膜透析患者对护理服务的满意率。表3可见，两组患者对护理服务满意率比较有统计学意义(P ＜0.05)。

综上所述，对腹膜透析患者实施延续性护理，能有效降低腹膜炎发生率及再住院率，还能有效提高患者生活质量及患者对护理服务满意率。

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