不同大小切口飞秒激光基质透镜切除术矫正近视术后角膜地形图对比研究

李凯 王育良 张传伟 吴静 黄海燕

【应用研究】

不同大小切口飞秒激光基质透镜切除术矫正近视术后角膜地形图对比研究

李凯 王育良 张传伟 吴静 黄海燕

飞秒激光；基质透镜切除术；近视；角膜；角膜地形图

目的 探讨飞秒激光基质透镜切除术中采用不同大小切口对术后角膜地形图参数变化的影响。方法 将80例(160眼)行飞秒激光基质透镜切除术的近视患者按切口大小分为3组，A组(切口弧长19.0 mm)50眼，B组(切口弧长5.0 mm)50眼，C组(切口弧长2.5 mm)60眼。术后随访6个月，记录术前最佳矫正视力、术后裸眼视力、裂隙灯显微镜及Orbscan-Ⅱ检查模拟角膜镜读数(SimK 值)、后表面 Diff 值、3 mm Irreg值、5 mm Irreg值，并对结果进行分析。结果 术后1周、1个月、3个月、6个月裸眼视力3组相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术后6个月3组SimK差值均较术前减少，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，但术后3组间SimK差值相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月3组角膜3 mm Irreg值、5 mm Irreg值均较术前显著增加，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；术后6个月3 mm Irreg值、5 mm Irreg值C组0.05)。结论 微小切口的飞秒激光基质透镜切除术在术后角膜散光、角膜规则性和角膜后表面前凸方面都显示出较好的效果。

[眼科新进展，2014，34(12)：1137-1140]

飞秒激光是一种以脉冲形式运转的红外激光，具有脉冲持续时间极短、瞬间功率极高、热效应区域极小等特点[1]。应用飞秒激光在LASIK术中辅助制作角膜瓣取得了很好的临床效果，近几年已成为矫正近视的主流手术。而德国蔡司公司推出的全飞秒激光手术即飞秒激光角膜基质透镜切除术，是利用飞秒激光精准聚焦定位的立体切割技术，在角膜基质层内特定深度切割出一定大小和度数(厚度)的凸透镜或凸柱透镜，再将基质透镜取出来以矫正近视或近视散光，尤其飞秒激光小切口基质透镜切除术(small incision lenticule extraction，SMILE)术中不用制作和掀开角膜瓣，保持了角膜前部组织的结构完整性，减小了对角膜生物力学的影响。飞秒激光角膜基质透镜切除术不仅拓宽了屈光手术的范围，也为屈光患者带来了新的治疗手段。手术前后角膜地形图的动态观察，对分析术后角膜的规则性、稳定性和角膜形态的变化以及客观评价手术效果有十分重要的意义，本研究通过对大切口飞秒激光基质透镜切除术(femtosecond lenticule extraction，FLEX)和2.5 mm及5.0 mm切口SMILE手术前后的Orbscan Ⅱ角膜地形图观察，比较不同大小角膜切口飞秒激光角膜基质透镜取出术模拟角膜镜读数(SimK 值)、不规则指数Irreg 值及角膜后表面前凸Diff 值的变化，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料与分组 收集我院2012年10月至2013年1月行飞秒激光基质透镜切除术矫正，并且随访资料齐全的80例(160眼)近视患者，分为A、B、C3组。A组为FLEX组，25例(50眼)，其中男11例(22眼)，女14例(28眼)，年龄18～38岁，等效球镜度数(spherical equivalent，SE)-2.50～-9.25 D；B组为5.0 mm切口SMILE组，25例(50眼)，其中男11例(22眼)，女14例(28眼)，年龄18～37岁，SE为-3.25～-9.00 D；C组为2.5 mm切口SMILE组，30例(60眼)，其中男15例(30眼)，女15例(30眼)，年龄18～38岁，SE为-3.00～-9.00 D。3组患者的一般情况见表1。所有患者按照卫生部《准分子激光角膜屈光手术质量控制》的规范，排除手术禁忌证，签知情同意书后接受手术。

表1 3组入选患者一般资料Table 1 General states of selected patients in three groups (±s)

Note:CCT:central corneal thinckness；IOP：intraocular pressure，1 kPa=7.5 mmHg

1.2 方法

1.2.1 检查方法 所有患者术前及术后1周、1个月、3个月和6个月均接受常规眼科检查，记录相关数据。手术前后检查包括裸眼视力、最佳矫正视力、裂隙灯检查、角膜地形图检查等。术前和术后6个月均由同一名医师采用Orbscan-Ⅱ眼前节分析诊断系统(美国BAUSCH&LOMB公司)进行角膜地形图检查，患者取端坐位，下颌置于专用架上，由检查者调整好头位并固定，再嘱患者注视机器内红色闪烁灯光。检查者进行瞄准和对焦，使角膜居于视频监视器的中央，当角膜上出现光带对合时即可取像。取像前嘱患者眨眼，以免泪膜破裂影响取像结果。取像过程为3 s，左右各20道裂隙光带呈45度扫描取像。所有检测均由一名熟练技师完成，并记录以下数据：模拟角膜镜读数(SimK值)、后表面Diff值(角膜后表面高度与最佳拟合球面的差值)、3 mm Irreg值、5 mm Irreg值。

1.2.2 手术方法 SMILE组：患者术前常规消毒准备，表面麻醉，调整好体位及头位，铺无菌洞巾，开睑器开睑，吸附固定好角膜锥镜，术眼移至透明的角膜锥镜正下方，在患者瞄准注视光源后调整高度使角膜与锥镜接触同时启动负压吸引，待角膜吸附固定成功后启动飞秒激光的SMILE治疗模式，按照预先设计好的参数完成全飞秒激光治疗程序(角膜帽直径7.5 mm，厚度120 μm，角膜切口弧长2.5 mm或5.0 mm，透镜光区6.5 mm)，先后完成透镜后表面、前表面、边缘及角膜切口的飞秒激光切割，然后松开负压吸引，在显微镜下经角膜小切口分离基质透镜前后面及边缘，用显微镊取出游离的基质透镜。FELX组：准备工作同SMILE，启动飞秒激光FLEX治疗模式，完成飞秒激光扫描(角膜瓣直径7.5 mm，厚度120 μm，角膜切口弧长19.0 mm，透镜光区6.5 mm)，掀开角膜瓣后再分离基质透镜，瓣下冲洗并复位角膜瓣。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行分析，所有数据经过方差齐性检验，采用单因素方差分析，多组比较后，组间存在差异者采用LSD-t检验进行两两比较，以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后视力比较 术前最佳矫正视力及术后不同时间点裸眼视力3组相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05，见表2)。

2.2 SimK差值比较 SimK差值，即最大径线的屈光度减去与其垂直轴向的屈光度值。3组SimK差值比较结果见表3，术前3组SimK差值相比差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月3组SimK差值均较术前减少，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；术后3组SimK差值间相比差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 Irreg 值比较 表3示3组术后6个月角膜3 mm Irreg值、5 mm Irreg值均较术前显著增加，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；术后3 mm Irreg值、5 mm Irreg值C组

表2 各组术前最佳矫正视力及术后不同时间点裸眼视力情况Table 2 Preoperative BCVA and postoperative UCVA of each group at different time points of three groups

表3 术前和术后6个月SimK差值、Irreg值比较Table 3 Comparison of SimK value and Irreg value before operation and 6 months after operation in three groups (±s)

2.4 角膜后表面Diff值比较 以Orbscan-Ⅱ的角膜后表面地形图上角膜中央直径5 mm内的最大高度数值为角膜后表面Diff值指标。以Orbscan-Ⅱ角膜地形图术后的角膜后表面高度图与术前的角膜后表面高度图进行重叠比较，取两者后表面的最佳拟合球面，以角膜中央直径5 mm内的最大后表面高度差异值作为角膜后表面前凸高度的指标。手术前及手术后3组之间后表面Diff值差异均无统计学意义(P>0.05，见表4)。3组术后后表面Diff值与术前相比均显著增加，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，术后6个月后表面Diff值增加量(后表面前凸)C组0.05)。

表4 术前和术后6个月角膜后表面Diff值比较Table 4 Comparison of posterior corneal surface Diff value before operation and 6 months after operation in three groups (±s，l/μm)

3 讨论

当前角膜屈光手术要求更好的安全性和有效性，具体来说就是在保证优良的视觉质量同时，保留更厚的角膜基质床、角膜生物力学改变较小、抗张力能力较强等。近年来飞秒激光角膜屈光手术也正是符合了这些要求而得到了飞速发展，尤其SMILE更是从微创的概念出发，术中不用制作和掀开角膜瓣，既保持了角膜解剖结构的完整性，也保留了对角膜生物力学影响最重要的前部角膜基质层和前弹力层的结构完整性，减小了对角膜生物力学的不利影响，具有良好的手术效果[2-3]，使角膜屈光手术进入了一个新的阶段。

角膜地形图是临床上评价角膜形态及屈光状态的重要诊断和筛查工具，其对角膜屈光手术方案的选择、手术量的控制、术后屈光度数的变化及预后的评价等都具有重要作用[4]，是屈光手术的一项必要检查。通过对比手术前后角膜地形图指标的变化，可以了解手术后角膜表面的细微变化和评估视觉质量。

SimK值是反映术后角膜基质变化的一个重要指标，它也反映了角膜的稳定性及其屈光回退的程度。SimK差值为角膜最大屈光度与最小屈光度的差值，反映了角膜的散光情况。Ivarsen等[5]报道了全飞秒激光对散光的矫正效果，结果显示散光2.50 D以下组术后散光为(0.17±0.42)D，散光2.50 D及以上组术后散光为(0.59±0.65)D，说明全飞秒激光矫正散光效果确切。本研究中3组术后6个月SimK差值比较，差异无统计学意义，说明全飞秒激光无论角膜大切口或小切口，都能很好地控制角膜散光，并未因角膜切口大而致角膜散光度的增加。这与3组术后裸眼视力结果也一致，3组全飞秒激光手术患者术后视力均恢复很好，且3组比较差异无统计学意义。

Orbscan-Ⅱ角膜地形图用Irreg值来表示角膜表面的规则性[6]，可以用来描述角膜的光滑程度，其值越小说明角膜表面规则性越好。3组术后Irreg值与术前比较均有所增加，说明全飞秒激光和LASIK、PRK[7-8]相同，术后角膜规则性均下降。3组相比较，术后6个月3 mm Irreg值、5 mm Irreg值2.5 mm切口SMILE组均低于FLEX组和5.0 mm切口SMILE组，5 mm Irreg值2.5 mm切口SMILE组与FLEX组相比，差异有统计学意义，说明角膜切口的大小对术后角膜表面规则性还是有一定影响的，小切口无角膜瓣的SMILE术后角膜规则性优于有角膜瓣的大切口FLEX。考虑其原因主要是角膜瓣的影响，FLEX本质上还是与LASIK一样需要制作和掀开角膜瓣，而有角膜瓣术后即容易产生轻微的小皱褶和瓣的微移位，从而会影响角膜表面的规则性[9-10]，而SMILE无需制作和掀开角膜瓣，避免了因角膜瓣造成的术后角膜表面不规则。另外飞秒激光系统制作的角膜瓣精确度高，重复性好且波动幅度小，提示SMILE手术切除的透镜同样精确且可预测性好[11]，Shah等[3]研究发现SMILE术后未引起明显的像差及散光增加，也反映了角膜基质切削光滑度较高，从而保证了角膜表面的规则性。

术前角膜Diff 值的测量可以为圆锥角膜的筛选提供有力的依据，术后角膜前凸Diff值增加也一直是眼科学者研究的热点，LASIK 术后角膜后表面前凸的原因可能是在屈光手术后角膜厚度减少[12]、前弹力层完整性受到破坏[13]、复位角膜瓣对剩余组织的支持作用下降和角膜的生物学结构发生改变[14]等诸多因素作用下，使角膜在同样眼内压力时，出现了力学上的不稳定，从而中央角膜向前膨出以达到新的平衡。FLEX与LASIK本质上相同，都是有角膜瓣的基质角膜手术，Jaycock等[15]认为LASIK 术中的角膜瓣对术后角膜生物力学的完整性几乎没有作用，角膜瓣复位后角膜的张力和强度均有不同程度减弱，因此FLEX术后应与LASIK有同样的角膜生物力学改变。Wu等[16]研究表明，SMILE和飞秒激光辅助LASIK都会引起角膜生物力学改变，两种术式都造成角膜滞后量及角膜阻力因子较术前下降，但SMILE下降幅度小于飞秒激光辅助LASIK，说明SMILE对角膜生物力学的改变度小于LASIK。本研究术后6个月角膜后表面前凸值2.5 mm切口SMILE组和5.0 mm切口SMILE组均低于FLEX组，说明小切口的SMILE术后角膜后表面前凸低于大切口的FLEX手术，概因小切口的SMILE没有制作和掀开角膜瓣，更好地保持了角膜前部组织结构的完整性，对角膜生物力学影响较小。研究结果也显示2.5 mm切口SMILE组角膜后表面前凸值低于5.0 mm切口SMILE组，说明切口越小角膜后表面前凸程度相对也越小；但从手术操作角度来看，切口太小不利于术中基质透镜分离和取出，反而造成术中操作过多和手术时间延长，影响术后视力和角膜恢复；因此，目前临床大部分专家选择2.0～3.0 mm切口，这样保证了在手术顺利操作前提下保持术后角膜结构的完整性及生物力学优势。

综上所述，微小切口的SMILE在术后角膜散光、角膜规则性和角膜后表面前凸方面都显示出了较好的结果，其无角膜瓣设计保证了术后角膜结构较好的完整性及生物力学优势，是有很好发展前景的角膜屈光手术。

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date：May 14，2014

Accepted date:Jun 12，2014

From theDepartmentofOphthalmology，theAffiliatedHospitalofNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine，Nanjing210029，JiangsuProvince，China

Effects of different incision sizes on corneal topography changes after femtosecond lenticule extraction surgery for myopia

LI Kai，WANG Yu-Liang，ZHANG Chuan-Wei，WU Jing，HUANG Hai-Yan

femtosecond laser;lenticule extraction;myopia;cornea;corneal topography

Objective To evaluate the effects of different incision sizes on the changes of corneal topography after femtosecond laser lenticule extraction for myopia.Methods A total of 80 patients (160 eyes)underwent femtosecond laser lenticule extraction were divided into three groups according to incision sizes:Group A (incision size 19.0 mm,50 eyes),group B (incision size 5.0 mm,50 eyes),group C (incision size 2.5 mm,60 eyes).The best corrected visual acuity (BCVA),uncorrected visual acuity (UCVA),diopter,intraocular pressure and corneal topography were performed before operation and 1 day，1 week，1 month，3 months，and 6 months after operation.Simulated keratoscopy reading (SimK)，difference quantity (Diff),3 mm irregular quantity (Irreg)and 5 mm Irreg were recorded and analyzed.Results Compared with before operation,UCVA of three groups had no significantly difference at postoperative 1 week，1 month，3 months and 6 months (allP>0.05).In all patients，SimK difference value decreased significantly after the operation (allP<0.05),but that of three groups showed no significant difference (P>0.05).The postoperative 3 mm Irreg and 5 mm Irreg of each group were significantly higher than before operation(allP<0.05)．After 6 months of operation,3 mm Irreg and 5 mm Irreg of group C were lower than those in group A and group B,but the difference only in 5 mm Irreg between group C and A had statistical significant(P=0.024)．Postoperative posterior corneal surface Diff value of each group were much higher than preoperative ones(allP<0.05).At postoperative 6 months,posterior corneal surface Diff value increased amount of group C and B were lower than those of group A,but the difference was not statistically significant(P>0.05).Conclusion Small incision lenticule extraction show good effects in postoperative corneal astigmatism,corneal regularity and posterior corneal surface ectasia.

李凯，王育良，张传伟，吴静，黄海燕.不同大小切口飞秒激光基质透镜切除术矫正近视术后角膜地形图对比研究[J].眼科新进展，2014，34(12)：1137-1140.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0315

李凯，男，1976年2月出生，江苏淮安人，博士，副主任医师。主要研究方向：角膜屈光手术。联系电话：025-86527037；E-mail:likai8922@163.com

About LI Kai:Male，born in February，1976.Doctor degree.Associate chief physician.Tel:+86-25-86527037;E-mail:likai8922@163.com

2014-05-14

修回日期：2014-06-12

本文编辑：盛丽娜

210029 江苏省南京市，南京中医药大学附属医院眼科

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(12):1137-1140]