锁骨下动脉盗血综合征临床分析

冯芹 彭淼 张萍 李洁 廖断修 蒲英梅

【摘要】目的 探讨锁骨下动脉盗血综合临床特征及治疗策略。【方法】回顾性分析36例锁骨下动脉盗血综合患者的临床表现、颈部血管超声、数字血管减影等相关资料以及回访血管内支架植入患者的临床资料，分析临床特征及诊断治疗策略。【结果】临床症状以眩晕最常见，23例，占63.9%；体征以双侧血压不对称最常见，24例占66.7%。急性发作期神经系统体征共济失调为主，主要为步态不稳。危险因素以高血压病最多，高血压24例，占66.7%，糖尿病18例，50%。同时有4个危险因素者3人，3个危险因素5人，2个危险因素13人，1个危险因素者12人（其中一人有偏头痛），0个危险因素3人（体检发现者）。TCD、血管彩超、CTA、DSA均有对该病有诊断价值，需综合分析。36例中左侧锁骨下动脉狭窄22例，右侧锁骨下动脉狭窄14例，支架植入治疗6例，球囊扩张治疗3例。随访患者时间半年到1年，共随访到30例患者。头晕症状复发者3例，余未复发。复查DSA再狭窄者2例，予球囊扩张治疗。一例再次行支架植入术。【结论】SSS最主要的临床表现为头晕，临床体征少。血管内支架可有效缓解其临床症状，但有一定再狭窄率，需要进一步研究

【关键词】锁骨下动脉盗血眩晕共济失调

锁骨下动脉盗血综合征（subclavian steal syndrome，SSS）是指锁骨下动脉严重狭窄或完全闭塞时，患侧椎动脉血流因虹吸作用逆流从而导致椎一基底动脉系统或上肢缺血，出现相关临床表现的综合征。自20世纪60年代首例经皮血管成形术（Percutaneous Transluminal Angio-plasty，PTA）完成以来，随着介入器材的不断完善、影像技术的不断发展，血管内支架成形术越来越多的运用于治疗锁骨下动脉的重度狭窄及闭塞开通。本文回顾了我科2009年1月至2014年4月经过DSA确诊的36例病例资料，以探讨锁骨下动脉盗血综合临床特征及治疗策略。

1.资料与方法

1.1研究对象

选取2009年1月至2014年4月在我院神经内科经过DSA确诊的SSS患者36人，男21人，女15人，年龄28岁～88岁，平均67岁。

1.2临床表现包括：

以突发眩晕最常见，23例占63.9%，仅有眩晕者7例，伴有视物模糊者12例，伴行走飘浮12例，伴有明确复视者5例。头昏、大汗、昏厥发病者2例。仅有头昏头胀无其他伴随症状者2例。头昏痛、视物模糊者4例。突发肢体无力无其他伴随症状者3例，突发面部感觉异常、构音不良3例。无症状体检发现者2例。慢性头痛，检查发现时异常者1例。颈痛者1例。感觉运动时患肢无力1例。

1.3体征

患肢血压低于对侧血压者24例占66.7%。急性发作期检查发现共济失调3例，主要表现为步态不稳，发现偏瘫者1例。

1.4病因及危险因素

高血压病24例，2型糖尿病18例，同时有高血压病及2型糖尿病13例，冠心病3例，吸烟14例，高脂血者4人，饮酒每日大于100g者12人。同时有4个危险因素者3人，3个危险因素者5人，2个危险因素13人，1个危险因素者12人（其中一人有偏头痛），0个危险因素3人（体检发现者）。

1.5检查

血管彩超检查36例均提示盗血，左侧锁骨下动脉狭窄 22例，右侧锁骨下动脉狭窄14例。TCD发现盗血者34例，CTA、DSA检查：36例病人均可见不同程度同侧锁骨下动脉血管狭窄，重度狭窄22例。

1.6治疗情况：

血管内介入治疗 11例行锁骨下支架成形术，2例行球囊扩张术。支架治疗的患者于术前3天使用拜阿司匹林 100mg qd和氯吡格雷 75mg qd，若为急诊介入手术，则术前给予氯吡格雷 300mg口服。均采用改良Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，置入血管鞘，采用 0.035in系统，在超滑导丝引导下将指引导管置于锁骨下动脉近端，再次造影确认狭窄部位，根据局部狭窄程度决定是否行预扩张。如需预扩张的在使用球囊预扩后再将球囊扩张支架系统沿导丝送至狭窄血管段，准确定位后释放。术后患者长期服用拜阿司匹林 100mg qd，并连续服用氯吡格雷 75mg qd3月。

药物治疗其余考虑动脉硬化的患者均口服抗血小板凝聚药物及他汀类药物治疗。

2.结果

所有患者随访时间半年到1年，头晕症状复发者3例。复查DSA再狭窄者2例，予球囊扩张治疗一例。另一例再次行支架植入术。

3.讨论：

既往资料显示该病主要有3方面临床表现1、椎-基地动脉供血不足的表现：眩晕、行走不稳、复视、构音障碍、肢体感觉异常等，2、上肢缺血的症状和体征，如上肢活动后无力，休息后好转，上肢发冷、疼痛、感觉异常皮肤苍白或发紫等。患侧锁骨下动脉、桡动脉、肱动脉搏动减弱，双侧上肢血压不对称。3、其他表现：锁骨上窝、锁骨下窝可闻及收缩期血管杂音。而该组病员临床症状主要为后循环缺血症状眩晕最为常见，占63.9%，但单纯表现为眩晕者仅为7例，而多数伴有其他症状如复视、构音不良、行走不稳、视物模糊等，伴有行走不稳更多见，符合后循环缺血的临床特征，可与耳源性眩晕鉴别。但症状的轻重似乎与狭窄程度或盗血程度没有临床相关性。无症状体检发现者2例，占5.66%，故该病可能会有很多隐匿患者。其他文献报道肢体发作性无力症状者多见，而该组并未体现，可能该症状患者就诊其他科，而非神经内科，导致漏诊。相反其他症状头昏头胀、头痛等无特异性症状者也不少见，故对有血管危险因素的患者，均需行血管相关筛查。体征上其他资料显示有双侧血压不一致，差别达20%，在该组患者中双侧血压不一致者达24例，占66.7%与文献报道符合，故体检中提示血压不一致者应考虑该病可能。【1】Caplan认为脉搏不对称相对血压检查更有意义，本组患者未进行脉搏相关检查，故无对比。但脉搏检查更容易简单，应进行相关研究对比。

【2】文献报道颈部血管彩超对该病有很好的诊断和筛查作用，从该组病员看TCD、颈部血管超声及CTA、DSA检查一致性较高，说明TCD、血管彩超有很好的诊断价值，而且超声具有无创、价廉、简便的优势。【3】高山等总结152例患者认为TCD是诊断SSS敏感可靠的方法。但需注意颈部超声对锁骨下动脉开口处的扫查存在一定的局限性，可能出现显示不清等，同时与操作者关系较大因此有可能漏诊。【4】潘燕比较超声、TCD、DSA的诊断价值，认为三者各有利弊，但DSA是确诊及指导手术治疗必不可少的方法。故在临床工作中可以将TCD、血管彩超作为筛查的首选，确诊需DSA，而手术需结合三者情况做综合分析。

治疗上首先是病因治疗，【6】如病因是动脉炎应结合血沉、C-反应蛋白等实验室检查结果协助判断是否处于炎症活动期。对于明显的活动期患者，应予激素或激素免疫抑制剂联合治疗；对于非活动期，可考虑血管内介入治疗。对于动脉硬化者可予他汀类药物治疗。目前认为，若患者出现与盗血有关的脑、心脏缺血或上肢缺血症状，应行积极治疗。【5】无症状者，但无名动脉或锁骨下动脉狭窄大于80%，也可行介入治疗。本组病例11例进行了锁骨下动脉支架成形术，2例进行了球囊扩张术，其他病人予他汀类药物治疗。随访半年到1年，症状复发者2人。血管复查再狭窄者3人，有2人行球囊扩张后再通。1例再次支架植入。根据该组病人治疗情况无论他汀还是介入治疗均有一定效果，文献报道SSS支架术后近期血管再通率高于单纯球囊扩张成形术及外科手术，治疗效果良好，远期随时间延长再狭窄率升高，但症状性再狭窄比例不高，再次进行血管内支架治疗仍可取得较好疗效。故血管内支架治疗是目前相对安全、有效的治疗手段。由于我组病人数少，缺少对比研究，需要进一步研究。

参考文献：

[1]Caplans Stroke ：A Clinical Approach [M].王拥军等.译.北京：北京大学医学出版社，2010：231-231

[2]游玲玲，刘津灵，李伟，等.彩色多普勒超声在锁骨下动脉盗血综合征诊断中的价值[J].中华临床医师杂志（电子版），2011，5（22）：6 774-6 776.

[3]高山，黄一宁，刘俊艳，等.锁骨下动脉盗血综合征的临床表现与盗血程度及类型的关系.中华神经科杂志，2004，37（2）139-143

[4]潘燕.彩色多普勒血流显像、经颅多谱勒和数字减影血管造影对锁骨下动脉盗血综合征的诊断价值.临床神经病学杂志，2014，27（1）：16-18

[5]刘新峰.脑血管病介入治疗学[M].2版. 北京：人民卫生出版社，2012：306-324

[6]Kerr GS，Hallahan Cw，Giordano J，et al.Takayasu arteritis [J].Ann Intern Med.1994，120（11）：919—929