腹腔镜下系统保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术的临床观察

陈贵芹+侯保萍+徐红丽+宋云焕+牛素娥+时新梅

[摘要] 目的 初步研究腹腔镜下系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（SNSRH）治疗早期宫颈癌的可行性及临床价值。 方法 选取2011年8月～2013年8月，郑州市第一人民医院对28例Ⅰa～Ⅱa期宫颈癌患者行SNSRH与同期传统的腹腔镜下非保留神的广泛性全子宫切除术对比，分析两组手术时间、术中出血量、手术并发症、术后住院天数及术后膀胱、直肠功能情况。 结果 （1）保留组与非保留组严格按照Ⅲ型子宫切除标准，手术切除范围差异无统计学意义；（2）成功保留神经24例，失败4例，成功率为86%；（3）两组手术范围、术中出血量差异无统计学意义（P>0.05）；平均留置尿管天数、术后残余尿量、排气排便时间差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜下SNSRH具有可行性，有助于术后膀胱、直肠功能的恢复。

[关键词] 腹腔镜；子宫颈癌；根治性子宫切除术；保留盆腔自主神经

[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）05-19-04

根治性子宫切除术（radical hysterectomy，RH）和盆腔淋巴结清扫术是治疗早期宫颈癌的标准术式，但由于手术创伤大，损伤面积广，会给患者带来一系列并发症（膀胱直肠功能障碍等），主要是手术过程中损伤了盆腔自主神经，随着宫颈癌年轻患者比例上升，这就要求妇瘤科医师如何减少创伤达到治疗目的的前提下最大限度保留患者生理功能，提高患者的生活质量。宫颈癌根治术中识别和保护盆腔自主神经（PAN）的手术理念，即广泛性子宫切除术（systematic nerve- sparing radical hysterectomy，SNSRH），较早由日本专家提出。此项技术最早用于外科直肠癌手术，目的是保留性功能和膀胱功能[1-3]，后来逐渐应用于宫颈癌患者，随着腹腔镜微创技术的发展，郑州市第一人民医院从2011年逐步开展腹腔镜下广泛性全子宫切除术治疗早期宫颈癌，积累了丰富经验。本文采用系统评价方法，比较腹腔镜下RH及腹腔镜下SNSRH术后膀胱、直肠功能恢复的影响及保护作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2011年8月～2013年8月，郑州市第一人民医院对28例Ⅰa～Ⅱa期宫颈癌患者实施腹腔镜下保留神经的广泛性这个切除术加盆腔淋巴结清扫术（保留组），并选取同期在该院行腹腔镜下传统广泛这个切除术加盆腔淋巴结清扫术的20例Ⅰa～Ⅱa期宫颈癌患者进行对照（非保留组）。保留神经组24例，非保留神经组 20例（包括4例保留神经失败患者） 行腹腔镜下广泛子宫切除术。两组患者年龄、体重指数、病理类型及临床分期差异无统计学意义（P>0.05），宫颈癌分期均按FIGO分期标准进行分期。病例情况见表1。

1.2 保留盆腔神经步骤

（1）术中盆腔淋巴结清扫完成后暴露腹主动脉分叉，在其下方寻找上腹上丛及平行直肠的腹下神经。（2）处理子宫深静脉时在其下方寻找盆腔内脏神经及其分支并保留。（3）打开输尿管隧道时，下推膀胱宫颈韧带，上提子宫，游离输尿管，解剖阴道旁组织时寻找下腹下神经及其膀胱支并保留。（4）处理宫骶韧带时，保留其外侧神经部分（腹下神经和下腹下神经丛近心端）。（5）将下腹下神经膀胱支向外侧游离，游离阴道穹窿侧壁膀胱支至阴道切除水平，余同传统腹腔镜下宫颈癌根治术。

1.3 标准判断

本研究全部患者均按Piver[4]分类标准行广泛性子宫切除手术，记录手术时间、保留神经所需时间、术中出血量，术后测量切除子宫标本，所有患者术前测量膀胱残余尿（膀胱均无残余尿），记录术后拔除尿管时间，拔除尿管后残余尿量、排气、排便时间，观察术后大便次数、性状及排便习惯等。

1.4 统计学处理

应用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料均用（）表示，结果分析采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果

拟行28例腹腔镜下SNSRH，成功实施24例，失败4例，失败病例行传统腹腔镜下Ⅲ型子宫切除术，失败病例包括：术中出血过多1例、盆腔粘连严重2例、肥胖1例。平均手术时间：保留组（342.50±41.60）min，非保留组（239.40±55.88）min；术中出血量：保留组（258.25±178.95）mL，B组（255.40±135.62）mL。保留组较非保留组手术时间延长（P<0.05），两组术中出血量差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。保留盆腔神经时间约为30～50min。

2.2 术后膀胱、直肠功能评估

术后1周拔除尿管，保留组24例患者能自行排尿，保留组7d拔除尿管，18例患者顺利自主排尿，10例患者残余尿量<50mL，平均留置尿管天数8d，较非保留组明显缩短，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。6例患者术后7d拔除尿管后残余尿量>100mL，再次置尿管，2d后拔除尿管残余尿量<50mL，术后1、3个月随访无明显泌尿系统症状，非保留组：5例患者术后14 d拔除尿管后残余尿量>100mL；3患者带尿管出院至术后1个月，伴尿路刺激症状；2例患者出现尿感下降、尿失禁症状；3例术后6个月存在尿急症状。术后排气时间保留组（36.42±3.45）h，非保留组（48.67±3.12）h，差异有统计学意义（P<0.01）； 术后排便时间保留组（82.34±6.15）h，非保留组（89.56±5.34）h，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。保留组排便满足感均较非保留组明显。

3 讨论

随着宫颈癌早期诊断率及生存率的提高，患者生存质量越来越引起重视，腹腔镜下广泛全子宫切除术手术创伤小，术后恢复快，逐步替代传统的开腹手术，腹腔镜手术取得开腹手术无法比拟的微创效果[5-6]，但是手术在切除病灶的同时，仍存在较多的手术并发症，有研究报道腹腔镜下广泛性全子宫切除术后膀胱功能障碍的发生率为76%[7]，主要是损伤了盆腔内脏神经，造成术后膀胱、直肠功能障碍，严重影响患者生存质量。Ralph等[8]报道在术后1年内出现不同程度的各种膀胱功能障碍。吴绪峰等[9]对414 例宫颈癌手术患者进行了回顾性分析，显示膀胱功能障碍发生率高。因此，术中明确盆腔神经解剖走向，减少手术对神经损伤，从而减少患者术后膀胱、直肠功能的损伤，不同程度地提高了患者生活质量[10-11]。endprint

3.1 手术体会

传统的腹腔镜下广泛子宫切除术需要广泛切除宫旁组织，包括子宫骶韧带和子宫主韧带，而这两条韧带内含有丰富的盆丛神经，郑州市第一人民医院自从2011年8月开始先后成功实施了24例腹腔镜下SNSRH，结合术中情况总结：充分暴露膀胱间隙、直肠侧窝、冈林间隙，主要在处理骶韧带、主韧带、膀胱宫颈阴道韧带时注意保护神经分支。（1）根据本研究观察，腹腔镜下SNSRH较腹腔镜下RH相比减少了手术造成的膀胱、直肠功能障碍，显示出较好的临床疗效，具有可行性。保留神经组在拔除尿管上明显比非保留神经组提前5～7d，保留神经组术后膀胱直肠功能恢复快，术后残余尿量正常，排气和排便时间明显早于非保留组。（2）在手术时间，保留神经组手术时间较非保留组延长，保留双侧神经时间约为30～50min，这与术者熟练程度有关。术中出血方面，两者虽有差异，但无统计学意义，保留神经手术步骤并不增加术中出血量。

3.2 手术技巧

自2011年8月我院开展腹腔镜下SNSRH手术以来，初步证实了手术可行性。其中失败4例，术中出血过多1例、盆腔粘连严重2例、肥胖1例，选择病例上，适应证选为Ⅰa～Ⅱa期宫颈癌患者，期别晚的尽量不选，晚期病例保留神经对切除足够手术范围有一定限制。盆腔手术史、肥胖、瘤体过大、盆腔粘连严重、术中出血多者尽量不实施保留神经。在临床实践中发现盆腔神经沿输尿管向下呈网状分布，术中完成盆腔淋巴清扫术后，游离子宫动脉，在输尿管外侧结扎子宫动脉，在处理输尿管时在输尿管膝部内侧打开并外推，保留大部分盆丛，处理骶韧带及主韧带时候及切除膀胱宫颈韧带深层时寻找下腹下神经分支最大限度保留神经节细胞。腹腔镜下SNSRH对术者及手术器械要求高，具备娴熟的腹腔镜手术的前提下，掌握盆腔神经的解剖结构，术中严密止血，同时需注意手术器械热效应可能对神经造成损害。

3.3 手术展望

本研究两组患者术后均无盆腔器官损伤，均无严重术后并发症，术后病理提示手术切缘无病灶。腹腔镜下SNSRH手术时间较非保留神经时间延长，这与术者手术熟练程度有关，目前对于术中保留神经国际上尚未建立统一系统的评估方法，无统一的标准，同时保留神经的程度与手术范围的协调，如果为了保留更多的神经，而影响患者手术范围，这就违反了疾病根治的目的[12-13]，根据我们经验，尽量选择期别较早的宫颈癌患者（Ⅱa期之前）。藏荣余等[14]认为，对于Ⅱb期及晚期宫颈癌病例，为了切除足够手术范围，暂时不考虑保留患侧神经。由于本研究例数较少，其手术并发症及远期疗效有待进一步观察。对于如何评估保留神经程度及患者生活质量目前仍存在较多争议，尚需进一步研究。

本研究我们初步证实临床分期在Ⅰb～Ⅱa的宫颈癌患者行腹腔镜下SNSRH在不影响手术切除范围的基础上减少术后盆腔脏器功能障碍发生，提高患者生存质量，显示了其较好的临床疗效，应推广此术式。

[参考文献]

[1] Sato K，Sato T.The vascular and neuronal composition of the lateral ligament of the rectum and the rectosacral fascia[J].Surg Radiol Anat，1991，13：17-22.

[2] Trimbos JB，Maas CP，DeRuiter MC，et al.A nerve sparing redical hysterecyomy，Gynecol Cuidelines and feasibility in Western patients[J].Int J Gynecol Cancer，2001，11：180-186.

[3] Sakuragi N，Todo Y，Kudo M，et al.A systematic nerve-sparing radical hysterectomy technique in invasive cervical cancer for preserving postsurgical bladder function[J].Int J Gynecol Cancer，2005，15（2）： 387-397.

[4] Piver MS，Rutledge F，Smith JP.Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer [J].Obstet Gynecol，1974，44：256-262.

[5] 韩东，张曰涛，王兆太.保留盆腔自主神经的直肠癌根治术对排尿功能和性功能的影响[J].山东医药，2008，48（17）：88-89. .

[6] 张勇，孙华，王晓燕，等.腹腔镜与开腹手术治疗子宫癌114例临床疗效比较[J].腹腔镜外科杂志，2007，12 （2）：96-98.

[7] Benedetti-Panici P，Zullo MA，Plotti F，et al.Long-termbladder function in patients with locally advanced cervical carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy and type 3-4 radical hysterectomy[J]. Cancer，2004，100：2110-2117.

[8] Ralph G，Tamussino K，LichteneggerW.Urological complication following radical abdominal hysterectomy for cervical cancer[J].Arch Gynecol Obstet，1988，243：215-220.

[9] 吴绪峰，漆林涛，韩小香，等.宫颈癌手术414例近期并发症分析[J].武汉大学学报（医学版），2001，22（4）： 379-381.

[10] 毛丹青，朱爱玲.非脱垂子宫经阴道子宫全切术与腹腔镜子宫切除术的疗效比较[J].中国性科学，2013，22（7）：15-17.

[11] 赵冰清，龚爱敏.子宫切除术前患者心理压力护理评价与其性知识知晓率研究[J].中国性科学，2013，22（11）：76-79.

[12] 郑美玲，陈红希.不同术式切除大子宫的疗效比较研究[J].临床和实验医学杂志，2013，12（17）：1396-1398.

[13] 王云，李秀荣，梁晓玲，等.腹腔镜下困难子宫切除术98例分析[J].解放军医药杂志，2012，24（2）：12-15.

[14] 臧荣余，程玺，汤洁，等.子宫次广泛/广泛切除手术保留盆腔植物神经对膀胱功能恢复保护作用的初步观察[J].现代妇产科进展，2006，15（10）：773-775.

（收稿日期：2013-12-16）endprint

3.1 手术体会

传统的腹腔镜下广泛子宫切除术需要广泛切除宫旁组织，包括子宫骶韧带和子宫主韧带，而这两条韧带内含有丰富的盆丛神经，郑州市第一人民医院自从2011年8月开始先后成功实施了24例腹腔镜下SNSRH，结合术中情况总结：充分暴露膀胱间隙、直肠侧窝、冈林间隙，主要在处理骶韧带、主韧带、膀胱宫颈阴道韧带时注意保护神经分支。（1）根据本研究观察，腹腔镜下SNSRH较腹腔镜下RH相比减少了手术造成的膀胱、直肠功能障碍，显示出较好的临床疗效，具有可行性。保留神经组在拔除尿管上明显比非保留神经组提前5～7d，保留神经组术后膀胱直肠功能恢复快，术后残余尿量正常，排气和排便时间明显早于非保留组。（2）在手术时间，保留神经组手术时间较非保留组延长，保留双侧神经时间约为30～50min，这与术者熟练程度有关。术中出血方面，两者虽有差异，但无统计学意义，保留神经手术步骤并不增加术中出血量。

3.2 手术技巧

自2011年8月我院开展腹腔镜下SNSRH手术以来，初步证实了手术可行性。其中失败4例，术中出血过多1例、盆腔粘连严重2例、肥胖1例，选择病例上，适应证选为Ⅰa～Ⅱa期宫颈癌患者，期别晚的尽量不选，晚期病例保留神经对切除足够手术范围有一定限制。盆腔手术史、肥胖、瘤体过大、盆腔粘连严重、术中出血多者尽量不实施保留神经。在临床实践中发现盆腔神经沿输尿管向下呈网状分布，术中完成盆腔淋巴清扫术后，游离子宫动脉，在输尿管外侧结扎子宫动脉，在处理输尿管时在输尿管膝部内侧打开并外推，保留大部分盆丛，处理骶韧带及主韧带时候及切除膀胱宫颈韧带深层时寻找下腹下神经分支最大限度保留神经节细胞。腹腔镜下SNSRH对术者及手术器械要求高，具备娴熟的腹腔镜手术的前提下，掌握盆腔神经的解剖结构，术中严密止血，同时需注意手术器械热效应可能对神经造成损害。

3.3 手术展望

本研究两组患者术后均无盆腔器官损伤，均无严重术后并发症，术后病理提示手术切缘无病灶。腹腔镜下SNSRH手术时间较非保留神经时间延长，这与术者手术熟练程度有关，目前对于术中保留神经国际上尚未建立统一系统的评估方法，无统一的标准，同时保留神经的程度与手术范围的协调，如果为了保留更多的神经，而影响患者手术范围，这就违反了疾病根治的目的[12-13]，根据我们经验，尽量选择期别较早的宫颈癌患者（Ⅱa期之前）。藏荣余等[14]认为，对于Ⅱb期及晚期宫颈癌病例，为了切除足够手术范围，暂时不考虑保留患侧神经。由于本研究例数较少，其手术并发症及远期疗效有待进一步观察。对于如何评估保留神经程度及患者生活质量目前仍存在较多争议，尚需进一步研究。

本研究我们初步证实临床分期在Ⅰb～Ⅱa的宫颈癌患者行腹腔镜下SNSRH在不影响手术切除范围的基础上减少术后盆腔脏器功能障碍发生，提高患者生存质量，显示了其较好的临床疗效，应推广此术式。

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[8] Ralph G，Tamussino K，LichteneggerW.Urological complication following radical abdominal hysterectomy for cervical cancer[J].Arch Gynecol Obstet，1988，243：215-220.

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[14] 臧荣余，程玺，汤洁，等.子宫次广泛/广泛切除手术保留盆腔植物神经对膀胱功能恢复保护作用的初步观察[J].现代妇产科进展，2006，15（10）：773-775.

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3.1 手术体会

传统的腹腔镜下广泛子宫切除术需要广泛切除宫旁组织，包括子宫骶韧带和子宫主韧带，而这两条韧带内含有丰富的盆丛神经，郑州市第一人民医院自从2011年8月开始先后成功实施了24例腹腔镜下SNSRH，结合术中情况总结：充分暴露膀胱间隙、直肠侧窝、冈林间隙，主要在处理骶韧带、主韧带、膀胱宫颈阴道韧带时注意保护神经分支。（1）根据本研究观察，腹腔镜下SNSRH较腹腔镜下RH相比减少了手术造成的膀胱、直肠功能障碍，显示出较好的临床疗效，具有可行性。保留神经组在拔除尿管上明显比非保留神经组提前5～7d，保留神经组术后膀胱直肠功能恢复快，术后残余尿量正常，排气和排便时间明显早于非保留组。（2）在手术时间，保留神经组手术时间较非保留组延长，保留双侧神经时间约为30～50min，这与术者熟练程度有关。术中出血方面，两者虽有差异，但无统计学意义，保留神经手术步骤并不增加术中出血量。

3.2 手术技巧

自2011年8月我院开展腹腔镜下SNSRH手术以来，初步证实了手术可行性。其中失败4例，术中出血过多1例、盆腔粘连严重2例、肥胖1例，选择病例上，适应证选为Ⅰa～Ⅱa期宫颈癌患者，期别晚的尽量不选，晚期病例保留神经对切除足够手术范围有一定限制。盆腔手术史、肥胖、瘤体过大、盆腔粘连严重、术中出血多者尽量不实施保留神经。在临床实践中发现盆腔神经沿输尿管向下呈网状分布，术中完成盆腔淋巴清扫术后，游离子宫动脉，在输尿管外侧结扎子宫动脉，在处理输尿管时在输尿管膝部内侧打开并外推，保留大部分盆丛，处理骶韧带及主韧带时候及切除膀胱宫颈韧带深层时寻找下腹下神经分支最大限度保留神经节细胞。腹腔镜下SNSRH对术者及手术器械要求高，具备娴熟的腹腔镜手术的前提下，掌握盆腔神经的解剖结构，术中严密止血，同时需注意手术器械热效应可能对神经造成损害。

3.3 手术展望

本研究两组患者术后均无盆腔器官损伤，均无严重术后并发症，术后病理提示手术切缘无病灶。腹腔镜下SNSRH手术时间较非保留神经时间延长，这与术者手术熟练程度有关，目前对于术中保留神经国际上尚未建立统一系统的评估方法，无统一的标准，同时保留神经的程度与手术范围的协调，如果为了保留更多的神经，而影响患者手术范围，这就违反了疾病根治的目的[12-13]，根据我们经验，尽量选择期别较早的宫颈癌患者（Ⅱa期之前）。藏荣余等[14]认为，对于Ⅱb期及晚期宫颈癌病例，为了切除足够手术范围，暂时不考虑保留患侧神经。由于本研究例数较少，其手术并发症及远期疗效有待进一步观察。对于如何评估保留神经程度及患者生活质量目前仍存在较多争议，尚需进一步研究。

本研究我们初步证实临床分期在Ⅰb～Ⅱa的宫颈癌患者行腹腔镜下SNSRH在不影响手术切除范围的基础上减少术后盆腔脏器功能障碍发生，提高患者生存质量，显示了其较好的临床疗效，应推广此术式。

[参考文献]

[1] Sato K，Sato T.The vascular and neuronal composition of the lateral ligament of the rectum and the rectosacral fascia[J].Surg Radiol Anat，1991，13：17-22.

[2] Trimbos JB，Maas CP，DeRuiter MC，et al.A nerve sparing redical hysterecyomy，Gynecol Cuidelines and feasibility in Western patients[J].Int J Gynecol Cancer，2001，11：180-186.

[3] Sakuragi N，Todo Y，Kudo M，et al.A systematic nerve-sparing radical hysterectomy technique in invasive cervical cancer for preserving postsurgical bladder function[J].Int J Gynecol Cancer，2005，15（2）： 387-397.

[4] Piver MS，Rutledge F，Smith JP.Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer [J].Obstet Gynecol，1974，44：256-262.

[5] 韩东，张曰涛，王兆太.保留盆腔自主神经的直肠癌根治术对排尿功能和性功能的影响[J].山东医药，2008，48（17）：88-89. .

[6] 张勇，孙华，王晓燕，等.腹腔镜与开腹手术治疗子宫癌114例临床疗效比较[J].腹腔镜外科杂志，2007，12 （2）：96-98.

[7] Benedetti-Panici P，Zullo MA，Plotti F，et al.Long-termbladder function in patients with locally advanced cervical carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy and type 3-4 radical hysterectomy[J]. Cancer，2004，100：2110-2117.

[8] Ralph G，Tamussino K，LichteneggerW.Urological complication following radical abdominal hysterectomy for cervical cancer[J].Arch Gynecol Obstet，1988，243：215-220.

[9] 吴绪峰，漆林涛，韩小香，等.宫颈癌手术414例近期并发症分析[J].武汉大学学报（医学版），2001，22（4）： 379-381.

[10] 毛丹青，朱爱玲.非脱垂子宫经阴道子宫全切术与腹腔镜子宫切除术的疗效比较[J].中国性科学，2013，22（7）：15-17.

[11] 赵冰清，龚爱敏.子宫切除术前患者心理压力护理评价与其性知识知晓率研究[J].中国性科学，2013，22（11）：76-79.

[12] 郑美玲，陈红希.不同术式切除大子宫的疗效比较研究[J].临床和实验医学杂志，2013，12（17）：1396-1398.

[13] 王云，李秀荣，梁晓玲，等.腹腔镜下困难子宫切除术98例分析[J].解放军医药杂志，2012，24（2）：12-15.

[14] 臧荣余，程玺，汤洁，等.子宫次广泛/广泛切除手术保留盆腔植物神经对膀胱功能恢复保护作用的初步观察[J].现代妇产科进展，2006，15（10）：773-775.

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