甲状腺内胸腺或鰓囊相关肿瘤临床病理观察

解 娜，黄幼生，薛逢贵，陈恩斌，高 白

(1.海南医学院附属医院病理科，海南 海口 570102；

2.武警海南省边防总队医院，海南 海口 570208)

·临床病理·

甲状腺内胸腺或鰓囊相关肿瘤临床病理观察

解 娜1，黄幼生1，薛逢贵1，陈恩斌2，高 白1

(1.海南医学院附属医院病理科，海南 海口 570102；

2.武警海南省边防总队医院，海南 海口 570208)

目的 探讨甲状腺内胸腺或鰓囊相关肿瘤的临床病理特点及诊断思路。方法 对甲状腺内胸腺或鰓囊相关肿瘤2例进行常规临床病理分析及免疫组织化学标记，并复习相关文献。结果 甲状腺的胸腺或鰓囊相关肿瘤相对罕见，包括异位胸腺瘤(例1)、伴胸腺样分化的梭形细胞肿瘤(例2)和显示胸腺样分化的癌。肿瘤有相对清晰的边界和分叶状结构，不同程度的梭形瘤细胞增生，免疫标记显示CK19阳性、TG阴性为其共同特征。结论 甲状腺内胸腺或鰓囊相关肿瘤的形态及生物学行为与其具体病理类型相关，结合免疫组化标记可与其他梭形细胞肿瘤鉴别，特别是与甲状腺髓样癌、未分化癌、滑膜肉瘤等鉴别。

甲状腺；异位胸腺瘤；伴胸腺样分化的梭形细胞肿瘤；临床病理学；鉴别诊断

发生在甲状腺的胸腺或鰓囊相关肿瘤相对罕见，包括一组形态、生物学行为不完全相同的病变，均以不同程度的梭形细胞增生为特点，在临床病理诊断工作中认识不足容易误诊。现报道、分析近年来我院遇到的甲状腺内胸腺或鰓囊相关肿瘤2例，并结合文献总结甲状腺内胸腺或鰓囊相关肿瘤的临床病理特点及甲状腺梭形细胞肿瘤病理诊断思路，以减少误诊、漏诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例1：女，78岁，因左侧颈前区无痛性肿物1月于2007年6月入海南省武警边防总队医院。患者1个月前无意间触及左颈前区一肿物，大小约鸡蛋大，未曾在意，肿物逐渐增大至鸭蛋大小，无怕热、多汗，无食欲亢进。查体：颈软，气管偏右，左侧可触及一肿物，大小约5.0 cm×5.0 cm，质韧，边界清，表面光滑，可随吞咽上下运动，无压痛。辅助检查：B超示甲状腺左叶下极实性肿块，考虑胸腺瘤可能性大，不排除甲状腺腺瘤。胸部X线正位+颈部侧位：气管于T2水平右侧偏离中心约2.0 cm，且气管狭窄约1/2。入院初步诊断：甲状腺肿物性质待查：甲状腺腺瘤？手术切除标本送至我院行病理检查。病例2：男，21岁，发现左颈部无痛性结节状包块半年，于2011年7月入海南省儋州市农垦医院。入院查体左侧甲状腺可触及7 cm×6.5 cm×6.0 cm大小的肿块,表面欠光滑，结节状，质硬，随吞咽上下活动。一般情况尚可，血生化检查未见异常。临床诊断：左侧甲状腺癌？手术切除后送病理检查并送至我院行病理切片会诊及免疫组化检查。

1.2 方法 2例标本均经10%中性福尔马林溶液固定，常规脱水，石蜡包埋，常规切片、HE染色。2例均进行免疫组织化学标记(SP法)。病例1所用一抗为EMA、CK、LCA、CK7、CK19、Vimentin、TG、TdT、CD5、CD1a；病例2所用一抗为EMA、CK、CK7、CK19、Vimentin、BCL-2、TTF-1、TG、CD34、S-100、CD99。所用一抗均购自福州迈新生物技术开发公司。根据抗体在细胞内表达的相应部位出现棕褐色为阳性结果。

2 结果

病例1：病理大体检查见灰白色结节状不整形组织一个，为6.0 cm×4.0 cm×2.5 cm大小，切面分叶状，灰白色、实性、质硬，可见包膜。镜下观察：肿物边缘有较完整的纤维包膜，包膜外可见少量甲状腺滤泡。肿瘤被宽窄不等的胶原纤维束分隔、包绕成小叶状，肿瘤实质由大量梭形细胞及小淋巴细胞构成，两者相互间杂，梭形细胞边界不清，细胞浆少、胞浆淡染，核大、椭圆形，核仁不明显、染色质较细腻，偶见核分裂。肿瘤间质血管丰富，呈分枝状或裂隙状，似血管外皮瘤样结构。免疫组化：梭形瘤细胞Vimentin(+)、CK19(+)、CK7(-)、TG(-)，残存滤泡上皮CK7(+)、CK19(-)、TG(+)，滤泡上皮和梭形瘤细胞均为CK (+)、EMA弱(+)，淋巴细胞LCA(+)、TdT(+)、CD1a (+)、CD5(+)。病理诊断：(左颈)甲状腺异位胸腺瘤，B2型(图1)。

病例2：病理大体检查为甲状腺内结节状肿物一个，直径6.0 cm，切面灰白灰黄色，分叶状，质韧，有部分包膜。镜下观察：肿瘤被增生硬化的纤维组织分割称结节状，与周边甲状腺组织分界清楚，有灶性浸润。肿瘤组织以梭形细胞成分为主，其中可见散在分布的囊性腺管样结构。梭形细胞致密，胞浆少，细胞核短梭形，核仁不明显，染色质细腻、核分裂象少见(＜1～2个/50 HPF)，呈束状或编织状排列；腺管样结构中部分腺上皮扁平，部分内衬单层高柱状黏液上皮，部分腺上皮乳头状生长，其中一些管腔囊性扩张，其内可见少许红染的分泌物，间质纤维组织、小血管增生显著，无明显炎细胞浸润及坏死。免疫组化：梭形细胞及腺上皮均CK(+)、CK19(+)、Vimentin(+)、BCL-2(+)、TTF-1(+)，腺上皮CK7(+)，所有瘤细胞均EMA(-)、TG(-)、CD34(-)、S-100(-)、CD99(-)。病理诊断：(左颈部)甲状腺伴胸腺样分化的梭形细胞肿瘤(图2)。

图2 甲状腺伴胸腺样分化的梭形细胞肿瘤

3 讨论

3.1 胸腺或腮囊相关肿瘤分类及临床病理特点 胸腺起源于胚胎期两侧第三对咽囊，从颈部随心包下降进入胸腔前纵隔，其下降过程中可能有部分胸腺组织残留于甲状腺内或颈部其他部位，并可发生相应的肿瘤,包括四种不同的临床病理类型，即异位胸腺瘤、异位错构瘤性胸腺瘤、伴胸腺样分化的梭形细胞肿瘤(SETTLE)和显示胸腺样分化的癌(CASTLE)。其中异位错构瘤性胸腺瘤为良性肿瘤，异位胸腺瘤的生物学行为与其亚型相关，SETTLE和CASTLE为恶性肿瘤，且除异位错构瘤性胸腺瘤外都可发生在甲状腺[1-2]。

异位胸腺瘤患者多为中年妇女，表现为孤立的甲状腺结节，一般有完整包膜，手术切除预后良好，有时可以局部浸润甚至个别可转移[3]，与病理亚型有关，有报道少部分可伴有重症肌无力症状[4]。组织学类型与纵隔内胸腺瘤一致，分为A型、AB型或B型。A型胸腺瘤主要由形态温和的梭形或卵圆形细胞构成；B型除梭形或卵圆形细胞成分外伴有数量不等的淋巴细胞；依淋巴细胞的多少及上皮的非典型性分为B1、B2及B3型。病例1具有典型胸腺瘤的低倍镜下形态特征，即完整的包膜、拼图状小叶结构，高倍镜下梭形上皮细胞与少量淋巴细胞混杂生长，上皮细胞丰富，密集排列，缺少显著的核异型性，罕见核分裂，提示为B2型胸腺瘤。但由于其部分区域梭形细胞较为密集、丰富，如未认识到甲状腺内可以发生胸腺或腮囊相关的肿瘤，则易误诊为甲状腺的未分化癌。免疫组化标记CK7及TG在肿瘤边缘残存滤泡上皮为阳性，而肿瘤性梭形细胞为阴性，CK19在梭形瘤细胞阳性，以及TdT等免疫标记提示伴随的淋巴细胞为不成熟的淋巴细胞，可进一步证实异位胸腺瘤的诊断。如部分区域TdT、CD5阳性淋巴细胞过于丰富，特别是在AB、B1型胸腺瘤，则要注意与T淋巴母细胞性淋巴瘤鉴别。

SETTLE多发生于青年人，男性多见。文献报道最年轻的患者为一两岁的小男孩[6]。SETTLE表现为界清、有包膜或呈推挤式浸润，生长缓慢，临床病程长，有发展为迟发性远处转移的倾向，故其生物学行为是恶性肿瘤，但大多预后较好，5年和10年生存率可达90%及82%[7]。SETTLE组织学特征为分叶状结构和双相性细胞组合，以梭形上皮样细胞混入腺样结构为特点。肿瘤有双相分化，一种为明显的梭形细胞成分，细胞密集，胞浆少，核长、染色质细，核分裂象少；另一种为立方或柱状的上皮细胞形成的腺样成分，呈小管状、乳头状、索状或囊样，可类似于滑膜肉瘤。两种成分融合、混杂排列，并常见黏液性腺体，缺少淋巴细胞样成分。偶见病例可呈单相型结构。免疫标志大多显示CK(高分子量为主)、Vimentin、Bcl-2阳性，而TG、CT、Syn、S-100等常为阴性；超微结构示全部肿瘤细胞均为上皮性[6,8]。本文病例2有典型的好发年龄、形态及免疫标记，但如对本病的临床病理特征缺乏认识，易误诊为高度恶性的未分化癌、癌肉瘤或滑膜肉瘤等，而观察到肿物边缘的推挤性生长，较清楚的边界，则有助于鉴别。

CASTLE主要累及中老年人，大多数长期生存率较高。组织学上类似于胸腺癌，有推挤性浸润边缘，致密的、较宽的纤维间质分隔瘤细胞呈小叶状，细胞多呈鳞状细胞样，核泡状、核仁明显，核轻-中度不典型性，坏死少见，伴有数量不等的淋巴细胞和浆细胞浸润。免疫标志常显示较特异的CD5、CD117及高分子量CK、p63、CEA等阳性[9-10]。

3.2 鉴别诊断 在临床病理诊断中遇到甲状腺内出现具有梭形细胞形态的肿瘤时，还必须注意以下疾病[9,11]：(1)伴丰富结节状筋膜炎样间质的甲状腺乳头状癌：间质增生明显时应仔细查找有无乳头状癌成分。(2)未分化癌:有时以梭形细胞为主，细胞异型明显，核分裂象多见，多无包膜。(3)梭形细胞型髓样癌:淀粉样物质沉积为重要依据，降钙素及神经内分泌标记阳性，TG阴性。(4)副神经节瘤：由主细胞和梭形的支持细胞混合构成，呈“器官样”结构，主细胞神经内分泌标记阳性，支持细胞S-100阳性。(5)孤立性纤维性肿瘤:梭形细胞呈波纹状或血管外皮瘤样等构象,疏密相间，CD34、Bcl-2阳性。(6)神经鞘瘤：梭形细胞束状排列，典型者可见Verocay小体，S-100、Vimentin阳性。(7)恶性间叶性肿瘤如恶性纤维组织细胞瘤、血管肉瘤等，异型性均较明显，CK均为阴性；双相型滑膜肉瘤，可见裂隙状结构，CK为部分细胞阳性，细胞和分子遗传学可分别检测出特异性的SYT-SSX融合性基因。(8)细针穿刺抽吸后形成的梭形细胞结节：结节小，细胞无异型，有穿刺史。

综上所述，甲状腺内胸腺或鰓囊相关肿瘤的生物学行为与其具体病理类型相关，但大多预后较好，形态学上均含不等量的梭形瘤细胞并呈分叶状生长，边界较清晰，结合免疫组织化学染色有助于与其他梭形细胞肿瘤鉴别，特别是注意与侵袭性强、恶性程度高的未分化癌、滑膜肉瘤等鉴别，避免因误诊或侵袭性治疗给患者带来不必要的损伤。

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Clinicopathologic observation of tumors in the thyroid showing thymic or related branchial pouch differentiation.

XIE Na1,HUANG You-sheng1,XUE Feng-gui1,CHEN En-bin2,Gao Bai.
1.Deparntment of Pathology,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570102,Hainan,CHINA;2.Armed Police Frontier Hospital of Hainan Province.Haikou 570208,Hainan,CHINA

Objective To analyze the clinicopathologic characteristics,diagnosis,treatment and prognosis of tumors in the thyroid showing thymic or related branchial pouch differentiation.MethodsTwo cases of tumors in the thyroid showing thymic or related branchial pouch differentiation were analyzed by observation of the clinicopathological features and the immunohistochemical study,and related literatures were reviewed.ResultsThe relative rare tumors in the thyroid showing thymic or related branchial pouch differentiation were included ectopic thymomas (case 1),spindle epithelial tumor with thymus-like differentiation(SETTLE，case 2)and carcinoma showing thymus-like differentiation(CASTLE).This family of tumors was Characterized by relative clear boundary,lobulated，CK19 positive spindle-cell arranged in intersecting,but TG negative.ConclusionTumors of the thyroid showing thymic or related branchial pouch differentiation spans a range of histologic appearances and behaviors from completely benign lesions to metastasizing malignant tumors,and the prognosis is determined by its pathologic classification. The immunohistochemical results may aid in making the correct differential diagnosis with other spindle cell tumors, especially to be distinguishing from undifferentiated carcinoma,medullary carcinoma and synovial sarcoma.

Thyroid；Ectopic Thymoma;SETTLE；Clinicopathology；Differential diagnosis

R736.1

A

1003—6350（2014）02—0277—04

2013-07-07)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0107

海南医学院大学生创新性实验项目(编号：201105)

黄幼生。E-mail：hys768811@yahoo.com.cn。