少脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤与小肾癌的CT鉴别诊断

广东省湛江市第二人民医院(广东 湛江 524003)

林昌能 陈杜芳 陈珊红 张杨贵

少脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤与小肾癌的CT鉴别诊断

广东省湛江市第二人民医院(广东 湛江 524003)

林昌能 陈杜芳 陈珊红 张杨贵

目的 探讨少脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤(RAML)与小肾癌(SRCC)的CT鉴别诊断征象，以提高少脂肪RAML的诊断水平。资料与方法 回顾性分析经手术病理证实的28例少脂肪RAML及34例SRCC的CT平扫及三期动态增强扫描的影像学资料，对各项CT观察指标进行统计学分析。结果 病灶的单发及多发、与肾皮质的交角、钙化以及动态增强扫描表现等4项CT观察指标在少脂肪RAML与SRCC组中的差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 病灶的单发或多发、与肾皮质的交角、钙化及动态增强扫描表现对两者的鉴别诊断有重要价值。

肾血管平滑肌脂肪瘤；肾癌；体层摄影术；X线计算机；诊断；鉴别

肾血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma,RAML)是肾脏常见的良性肿瘤，主要由畸形血管、平滑肌及脂肪三种成分组成，三种成分比例不固定，瘤体内脂肪含量比例很少时常被称为少脂肪RAML；当瘤体内脂肪含量较多时，CT检查比较容易识别脂肪密度，正确诊断不难，但当瘤体内脂肪含量很少或无脂肪成分时，CT检查因无法测出脂肪成分而容易误诊[1]；肾癌即肾细胞癌(renal cell carcinoma,RCC)是肾脏常见的恶性肿瘤，当瘤体不大，直径≤3cm时称为小肾癌(SRCC)；小肾癌CT征象上与少脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤有许多相似之处，两者常常难以鉴别，极易相互误诊，对临床制度治疗方案极为不利，因此，尽可能地对两者做出正确诊断极为重要。目前国内外有关少脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤与小肾癌的CT鉴别诊断的报道文献很多，但尚无统一的评价标准。本研究通过分析比较少脂肪RAML与SRCC的不同CT表现，探讨两者具有鉴别诊断意义的CT征象，旨在提高两种疾病的CT诊断正确率。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料RAML组选择我院自2009年6月～2012年7月收治的经手术病理确诊为少脂肪RAML患者28例，其中男性9例，女性19例，年龄27～86岁，平均年龄(57.4±21.9)岁；28例患者中单发病灶，左肾7例，右肾13例，单肾多发3例，双肾同时受累5例，总共检出37个病灶，直径1.5～5cm；病灶位于左肾上极3例，右肾上极4例，位于左肾中部4例，右肾中部7例，位于左肾下极8例，右肾下极2例。SRCC组选择我院经手术病理确诊为肾癌患者34例，其中男性25例，女性9例，平均年龄(52.62±12.21)岁，病灶直径1～3cm，病灶位于肾上极居多，其中1例为双肾各一病灶，余均为单发病灶。两组病例均无典型临床症状。

1.2 检查方法两组所有病例均行CT平扫及三期动态增强扫描；采用我院CT室提供的TOSHIBA Aquilion 16排螺旋CT扫描机、高压注射器，造影剂采用我院中心药房提供的注射用欧乃派克(300单位)，其中碘离子的浓度为300g/L，造影剂按照说明书中的稀释标准计算，注射剂量为80ml，注射速度为(3.0～3.5)ml/ s。注射造影剂后各期扫描的时间为：肾皮质期30s，肾实质期为60～90s，肾盂期为4～5min。扫描条件为120kV、200～250mA，矩阵242×242，层厚5.0mm，间距5.0mm。

表1 少脂肪RAML 与SRCC 4项CT观察指标对比情况（例，%）

图1-3 为同一病例，平扫为左肾高密度结节，密度均匀；病灶突出部分与肾皮质交角：外侧呈锐角，内侧呈钝角；病理证实为少脂肪RAML，瘤内合并出血。图4-6 为另同一病例，左肾圆形等密度结节，密度均匀，边缘光滑，增强扫描皮质期强化不明显，实质期明显均匀强化；病灶突出部分与肾皮质交角：内、外侧均呈钝角；术后病理为少脂肪RAML。

1.3 对比研究的CT观察指标

观察两组患者的CT征象，根据研究针对性选择以下CT征象作为观察指标：(1)病灶的单发与多发。(2)病灶与肾皮质的交角；即病灶的外缘与肾皮质的夹角，共有4种情况：①病灶无突出肾轮廓外，无交角；②双侧均锐角；③一侧锐角一侧钝角(见图1-3)；④双侧均钝角(见图4-6)。(3)病灶内有无钙化。(4)病灶增强扫描有无延迟强化。

1.4 统计学处理方法

采用双盲法，事先不告知病理结果，将两组病例由两名富有CT诊断经验的主治医师共同阅片，根据观察指标对病灶CT征象进行记录。采用SPSS13.0统计学软件包进行数据计算，数据的统计处理则采用卡方检验；以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

病灶的单发与多发组、病灶内有无钙化组及病灶增强扫描有无延迟强化组之间的差异具有统计学意义；病灶与肾皮质的交角组采用卡方分割法统计各分类在两种指标间的差别：无交角与双侧锐角在RMAL组占35.1%，在SRCC组68.6%；一侧锐角一侧钝角与双侧钝角在RMAL组占64.9%，在SRCC组占31.4%；两组间差异显著，具有统计学意义(见表1)。

3 讨 论

肾血管平滑肌脂肪瘤(RMAL)是起源于肾实质、肾窦、肾包膜或肾周连接组织中常见的良性肿瘤，约占所有肾肿瘤的3.9%，主要由不同比例的畸形血管、平滑肌及脂肪组成；少脂肪RAML则是指瘤体内脂肪含量比例少于22%以下，有报道其发生率约为22.5%[2]。肾细胞癌(RCC)是起源于近曲小管上皮细胞的恶性肿瘤，当瘤体不大，直径≤3cm时称为小肾癌(SRCC)。少脂肪RAML与SRCC在CT征象上有很多相似之处，均表现为实性肿块，边缘清楚、光滑。虽然CT对瘤体内脂肪密度敏感，对RAML有确诊意义，但对于未检出到脂肪成分的不典型RAML，容易与SRCC相混淆[3]。本研究结合临床选择几组CT扫描时的征象，分析这些征象在少脂肪RAML及SRCC中出现的几率，并对所记录的结果进行统计学处理，旨在找出除脂肪以外对少脂肪RAML及SRCC有统计学意义的鉴别点。

本研究的结果表明，病灶的单发与多发、病灶内有无钙化、病灶与肾皮质的交角及病灶增强扫描有无延迟强化等CT观察指标对少脂肪RAML与SRCC鉴别诊断均有统计学意义。

有作者研究认为RAML病灶是多中心的，因此，单肾的多发病灶或双肾均单发或多发病灶者应多考虑RAML[4]，且常常伴有结节性硬化症；而SRCC以单肾单发病灶多见，偶有多发病灶；本组RAML37个病灶中单发20例，占73.3%，多发8例，占26.7%，而34例SRCC中单发病灶33例，占97.1%，多发病灶仅1例，占2.9%，此例为双肾各一病灶，术前我们诊断为少脂肪RAML，后病理证实为SRCC，导致误诊原因是CT平扫未检出到确切的脂肪密度，增强扫描瘤体呈延迟强化表现。

本组28例少脂肪RAML的37个病灶中，均无发现有钙化灶，而34例SRCC中有8例发现有少许斑片、小点状钙化灶，有文献报道[4]SRCC病理上的钙化呈砂砾状，分布较局限；而有作者认为SRCC内出现钙化是其相对特征性征象，而RMAL肿瘤内钙化罕见[5]。本组中少脂肪RAML的病灶内均无发现有钙化灶，符合作者报道，而SRCC病例中钙化率占22.9%，较作者报道有很大偏高，究其原因，是否碰巧与本组所选病例发生钙化率较高有关，有待进一步研究。

本研究中RMAL组的病灶与邻近肾外缘交角多表现为一侧锐角一侧钝角或双侧均钝角，而SRCC组则多表现为无交角或双侧锐角，两者差异有显著性。Masahiro等[6]通过对6例少脂肪RAML的观察认为，RAML通常突出于肾轮廓外没有或仅一侧与肾皮质呈锐角相交，而对比100例SRCC，仅18例有此征象。关于此征象的原因，笔者认为可能是由于RMAL属良性肿瘤，其生长方式不具有侵袭性，只是缓慢膨胀生长，生长过程中受限于肾皮质的阻力而致肿瘤突出肾轮廓的部分较平直的缘故。

本研究少脂肪RAML的37个病灶中，30个有延迟强化，而34例SRCC组中仅1例有延迟强化，差异有统计学意义；少脂肪RAML增强扫描呈斑片不均匀强化，这是因为RAML由不同比例的畸形血管、平滑肌及脂肪组成，增强扫描时血管强化最明显，平滑肌次之，脂肪无强化；RAML在肾皮质期强化不明显(见图5)，肾实质期明显强化，但比肾实质低(见图6)，肾盂期(延迟扫描)则与肾实质同为等密度[3，5]。而SRCC增强扫描时肾皮质期明显强化，CT质增加40Hu以上[7]，但肾实质期及肾盂期明显下降，呈相对较低密度改变，表现出与恶性肿瘤特有的“快进快退”增强模式。刘道柱等[8]报道15例SRCC，其中11例皮质期明显强化，实质期及肾盂期癌灶强化迅速减退，呈“快进快退”改变，认为这一强化形式对SRCC具有定性意义。与本研究结果相似。

综合上述，笔者认为，对于少脂肪RAML与SRCC的CT鉴别诊断，瘤灶内找到脂肪密度固然是少脂肪RAML与SRCC的CT鉴别诊断的特征性表现[9，10]，但当瘤灶内没有找到明确的脂肪密度时，单肾或双肾多发病灶或双肾同时受累者、病灶与邻近肾外缘交角为双侧均钝角或至少一侧钝角者、瘤灶内无钙化者、增强扫描有延迟强化者应多考虑RAML可能性大，反之，则应多考虑SRCC可能性大。

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(本文编辑:谢婷婷)

CT Differential Diagnosis of Minimal Fat Renal Angiomyolipoma and Small Renal Cell Carcinoma

LIN Chang-neng, CHEN Du-fang, CHEN Shan-hong, ZHANG Yang-gui.
The second People's Hospital of zhanjiang of Guangdong, Zhanjiang, 524003

ract] Objectivective To improve the diagnostic accuracy of minimal fat renal angiomyolipoma (RAML) by investigating the CT features of minimal fat renal angiomyolipoma (RAML) and small renal cell Carcinoma (SRCC). Methodsthods andand Methodsthods The imaging data of plain CT scan and dual-phase contrast-enhanced CT scan of 28cases of minimal fat RAML and 34 cases of SRCC which confirmed by pathology were retrospectively analyzed. The CT features would be analysed statistically. Resultssults Four indexes were found to be significant and evident for differentiating RAML absent of fat from SRCC, which were single or multiple, angle with cortex, calcification,dynamic intensification (P＜0.05). Conclusionusion The single or multiple, angle with cortex, calcification,dynamic intensification are valued in the differentiation of RMAL absent of fat and SRCC.

rds] Renal Angiomyolipoma; Renal Carcinoma; Tomography; X-ray Computed; Diagnosis; Differential

R445.3；R737.11

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.23

2014-04-10

林昌能