乳腺导管原位癌的MRI特征性强化与病理分级对照

安徽省马鞍山市中心医院影像中心(安徽 马鞍山 243000)

王 凡 陈家祥 赵伟志

乳腺导管原位癌的MRI特征性强化与病理分级对照

安徽省马鞍山市中心医院影像中心(安徽 马鞍山 243000)

王 凡 陈家祥 赵伟志

目的 本研究探讨乳腺导管原位癌(DCIS)的MRI非肿块样强化表现，并分析其与病理亚型间的相关性，提高DCIS的诊断敏感性及准确性。方法 回顾性分析58例经手术病理证、且MRI检查呈非肿块样强化的乳腺DCIS病例，以病理为金标准，作对照分析。结果 58例DCIS非肿块样强化中，(1)强化形态：段样强化32例(55.2%)，导管分支样强化12例(20.7%)，局灶性强化9例(15.5%)，区域性强化4例(6.9%)，弥散性强化1例(1.7%)。(2)内部强化方式：不均匀强化17例(29.3%)，成簇小环状21例(36.2%)，网格状10例(17.2%)，丛状7例(12.1%)，均匀强化3例(5.2%)(3)58例DCIS病例中，病理Ⅰ级(低级别)10例(17.2%)，Ⅱ级(中级别22例(37.9%)，Ⅲ级(高级别)26例(44.8%)。(4)58例DCIS病例中，共绘制动态增强曲线51例：Ⅰ型18例(35.3%)，Ⅱ型25例(49%)，Ⅲ型8例(15.7%)。其中非肿块样强化形态与病理分级对照X2检验中，段样强化X2值为6.07，P＜0.05，导管样强化X2值为6.57，P＜0.05具有统计学意义。结论乳腺导管原位癌MRI非肿块样强化特征是以段样、导管样强化表现为主，并能提示病理分级，(P＜0.05)具有统计学意义。

乳腺；导管原位癌；磁共振成像；动态增强检查

乳腺导管原位癌(Ductal carcinoma in situ,DCIS)是一种肿瘤性导管内病变，具有发展为浸润性乳腺癌的趋势，早期检测尤为重要。DCIS的MRI特征表现主要为非肿块样强化78%[1]，2003年美国放射学会推出了乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS-MRI)[2]，非肿块样强化是特别列出的一种表现形式，由于病灶不成肿块样强化，在常规扫描中不易显示，目前还存在对病灶形态特征认识上的不足与不统一。本研究主要探讨DCIS的MRI非肿块样强化表现特征，并分析其与病理亚型间的相关性，提高乳腺DCIS诊断的敏感性及准确性，为临床选择治疗方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料搜集我院2007年10月至2013年8月，术前行MR检查，术后经手术病理证实的单纯DCIS，行MR动态增强检查呈非肿块样强化病例58例，均为女性患者，年龄38～72岁，平均52岁，其中无明显临床症状37例，临床扪及乳腺可疑肿块或局部软组织增厚9例，乳头溢液5例，局部胀痛7例。

1.2 MRI设备与检查方法MRI检查选择月经后1～3周，采用Siemens Espree 1.5T超导型MR设备。受检者常规俯卧位，双侧乳房自然悬垂于乳腺相控阵线圈中，适当加压固定乳房，乳头位于最低点。常规横断位、矢状位及冠状位定位扫描后：常规扫描包括：横断位STIR的FSET2WI序列(TR/TE，5060/91ms，矩阵320×320，层厚4mm，翻转角160o)，横断位3D FLASH non-FS T1WI序列(TR/TE，14/4.7ms，矩阵448×448，层厚1.0mm，翻转角25o)及矢状位STIR的FSET1WI序列(TR/TE，4650/113ms，矩阵320×320，层厚4mm，翻转角180o)。增强扫描：采用横断位3D FLASH FS T1WI(TR/TE，4.19/1.22ms，矩阵448×448，层厚0.9cm，无间隔，翻转角6o)。检查前用12G静脉留置针建立静脉通道，对比剂采用Gd-DTPA，用量0.2mmol/kg，注射流率3ml/s，然后匀速推注21ml生理盐水，对比剂团注同时开始扫描，分别于注药前、注药后连续采集6次。并利用增强扫描减影图像进行最大密度投影(MIP)重组血管造影图像。用MeanCurve软件对病灶进行分析，将病灶早期强化最明显的区域选为ROI(应避开肉眼可见的出血、液化、坏死及囊变)，并在对侧正常乳腺组织内选取相同大小的ROI作为对照，绘制病灶的时间-信号曲线(TIC)。

表1 58例DCIS病灶MRI强化特征及病理分级（例）

图1 增强扫描后减影指向乳头的段样强化。图2 高级别DCIS，HE×400倍。图3 增强扫描后减影导管样强化。图44 高级别DCIS，HE×100倍，导管内可见坏死。图5 增强扫描后减影局灶性强化。图6 低级别DCIS，HE×100倍。

1.3 影像资料分析评估

参照BI-RADS-MRI标准，描述病灶强化形态、内部强化方式、时间-信号曲线特征。形态特征主要探讨增强后的表现。非肿块样强化分布：段样强化呈三角形或锥形，尖端指向乳头；导管样强化呈沿导管走行的粗细不一、分支状线样影；局灶性强化指强化灶范围小于乳腺组织单个象限1/4；区域性强化指较大范围内非导管走形区域的强化；弥散性强化是指在整个乳腺内散在分布的多灶性强化。强化方式包括均匀、不均匀、成簇小环状、丛状、网格状。时间-信号强度曲线(TIC)：Ⅰ型(持续上升型：即增强后信号强度持续上升)、Ⅱ型(平台型：即增强早期信号强度快速上升达到峰值后保持基本恒定，信号强度变化不超过±5%)、Ⅲ型(廓清型：即增强早期信号强度快速上升达到峰值后逐渐下降)。病理分类：根据核级及有无坏死的VanNuys组织学分级[3]，即Ⅰ级(低级别)：1-2级核，无粉刺样坏死。Ⅱ级(中级别)1-2级核，出现粉刺样坏死：Ⅲ级(高级别)出现3级核。本组以增强后第2个时间点作为增强后形态描述及测量点。由2名专业乳腺影像医师回顾性分析病灶的MR非肿块样表现和动态增强曲线，并与病理学诊断结果相对照。

用Excel2000进行数据录入和整理，采用SPSS14.0统计软件，所得数据为四格表资料，采用进行X2检验、Fisher精确概率法，P＜0.05为具有统计学意义。

2 结 果

MR检查58例DCIS病例非肿块样强化中，(1)强化形态：段样强化32例(55.2%)(图1-2)，导管样强化12例(20.7%)(图3-4)，局灶性强化9例(15.5%)(图5-6)，区域性强化4例(6.9%)，弥散性强化1例(1.7%)。(2)内部强化方式：不均匀强化17例(29.3%)，成簇小环状21例(36.2%)，网格状10例(17.2%)，丛状7例(12.1%)，均匀强化3例(5.2%)(3)58例DCIS病例中，病理Ⅰ级(低级别)10例(17.2%)，Ⅱ级(中级别)22例(37.9%)，Ⅲ级(高级别)26例(44.8%)。(3)58例DCIS病例中，共绘制动态增强曲线51例：Ⅰ型18例(35.3%)，Ⅱ型25例(49%)，Ⅲ型8例(15.7%)。其中非肿块样强化形态与病理分级对照?2检验中，段样强化X26.07，P＜0.05，导管样强化X26.57，P＜0.05提示与Ⅲ级DCIS具有统计学意义。

3 讨 论

DCIS以非肿块样强化为特征，部分病灶临床隐匿，MRI具有良好软组织分辨力，随着软、硬件水平发展及脂肪抑制技术，动态增强技术的应用，诊断乳腺疾病的敏感性、特异性进一步提高，MRI被广泛应用于乳腺良、恶性病变的鉴别诊断,丰富了乳腺疾病的影像学诊断手段。作为一种先进、无创的影像技术，MRI能充分显示病变形态及与周围组织结构之间的关系，很好帮助肿瘤分级、分期[11,12]。DCIS病人的病理特征：核分级，是否存在粉刺样坏死，肿瘤大小，切除边缘距肿瘤的宽度，都是预示局部复发的重要因素。为建议活检或手术提供形态学依据。根据核级及有无坏死的VanNuys组织学分级，是临床判断恶性程度及预后的可靠指标。3级分类系统并不意味病变是从Ⅰ级向Ⅲ级进展。高级别DCIS局部复发危险性显著高于低级别DCIS。核分级比传统的DCIS亚型分类更能真实反映DCIS的生物学特点，更具有临床价值[3]。本组58例DCIS检出Ⅲ级(高级别)26例(44.8%)，高于中、低级别DCIS，但也可能对非高级别DCIS存在漏诊、假阴性，其原因可能与微血管差异有关，因为高级别DCIS的微血管密度显著高于非高级别DCIS的微血管密度。高级别DCIS在段样强化、导管样强化、局灶性强化出现较多，其生长方式为沿导管蔓延，具有广泛坏死和钙化的特点，而中低级别DCIS发生广泛坏死和钙化相对较少[4-5]。

乳腺动态增强检查其成像依据乳腺肿瘤形成和发展的病理组织学基础。动态增强扫描时，病灶强化的时间和程度主要取决于肿瘤血管化程度、血管壁对对比剂的渗透性及肿瘤间质内压力三方面因素。乳腺癌属血管依赖性疾病，肿瘤组织生长、发展及转移均依赖复杂的微血管网提供营养，肿瘤血管生成情况反映乳腺癌的生物学行为，成血管特点是组织具有浸润性的先决条件，但在原位癌不一定成立。本组研究中，乳腺导管原位癌DCIS的增强现象差异很大，以Ⅰ型21例(36.2%)、Ⅱ型27例(46.6%)较多。组织学研究显示，肿瘤的毛细血管内皮通透性高，存在动-静脉之间的分流，因此对比剂会很快流出病变，这是大多数恶性肿瘤表现为Ⅲ型的原因，而本组DCIS的TCI曲线Ⅲ型9例(15.5%)很少，表明并非所有DCIS都具有病理性肿瘤新生毛细血管，特别是侵袭基底膜前的导管内癌肿瘤血管密度低且血管化程度不一[6]，故TIC曲线表现多样。同时DCIS的TIC曲线对诊断并不可靠，ROI大小及位置选定会影响曲线的分型，不如实性肿块准确，易造成假阴性诊断[7]。

DCIS是一种异质性疾病，因此它在MRI形态学上表现多样，非肿块样强化的病变中以段样、导管样强化被认为是DCIS的MRI增强后的特征性表现。本组研究中段样强化及导管样强化占44/58(75.9%)，导管样强化病理特点为萎缩的乳腺组织周围有散在的DCIS成分, 段样强化呈三角形或锥形，尖端指向乳头，提示病灶累及整个导管束，段样、导管样强化倾向于恶性病变(与病理分级对照P＜0.05)。导管样强化周围可以有斑点状、小结节样病灶(局灶性分布)，而导管样强化可以是段样分布的组成部分，它们之间形成了局灶性-导管样-段样分布的典型强化模式，印证了DCIS是起源于1个导管束的病变，随着病变浸润范围的不同或进展可以局限于1个导管束的某支或累及整个导管束，它们的病理基础是癌细胞沿乳腺导管向乳头蔓延，造成乳腺导管能充满癌细胞变得致密、增粗且毛糙，或因病灶附近乳腺导管被牵拉集中，或病灶周围导管非特异性上皮增殖，管腔内充满脱落的上皮细胞残屑导致扩张，因而出现相应的影像表现[8]。本组区域性强化及弥散性强化病例数少5/58(8.6%)，范围往往较大，不沿导管走行，分布范围无明显特征性，不能用段样等征象来描述的一种分布方式，常表现为地图状或斑片状强化既可以出现在良性病变中，也可以表现在恶性病变中[9]。

总之，DCIS是一种具有恶性生物学特性的非浸润型肿瘤[10，13]，早期诊断、预测病理分级能更好指导临床治疗，乳腺MR能准确显示乳腺导管原位癌DCIS的分布范围。本研究初步分析病变强化形态和血流动力学特点，得到较高的敏感性和特征性，初步探讨了与病理分型相关性。相信随着MRI技术的不断发展及其在乳腺疾病诊断领域应用的不断增多，其对乳腺DCIS诊断价值和潜力也将越来越受到重视。

1. Marcotte-Bloch C,Balu-maestro.C, Chamorey E, et al.MRI for the size assessment og pure ductal carcinoma in situ(DCIS):A prospective study of 33 patients[J].Eur J Radiol,2009.

2. A m e r i c a n C o l l e g e o f Radiology(ACR).Breast imaging reporting and data system(BIRADS).4Thed,Reston: American College of Radiology,2003:1-259.

3. Silverstein MJ,Lagios MD,Craig PH,et al.A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast[J].Cancer,1996,77:2267-2274.

4. 丁华野，皋岚湘.乳腺导管原位癌的病理诊断[J].诊断病理学杂志，2003,1:5.

5. Wiberg MR,Aspelin P,Sylvan M,et al.Comparison of lesion size estimated by dynamic M R i m a g i n g,m a m m o g r a p h y a n d h i s t o p a t h o l o g y breast neoplasms[J].Eur Radiol,2003,13:1207.

6. Liberman L,Morris EA,Joo-Young Lee M,et al .Breast lesions detected on MR imaging:features and positive value[J]. AJR,2002,179:171.

7. Orel SG.Differentiating benign form maligant enhancing lesions identified at MR imaging of the breast:are time-signal intensity curves an accurate predictor [J]. Radiology,1999,211:5.

8. TozaliM,Fukuda K. High-spatalresolution MRI of non-masslike breast lesions:interpretation model based on BI-RADS M R I d e s c r i p t o r s[J].A J R 2006,187:330-337.

9. Nunes I.W,Schnall MD, Orel SG.Update of breast MR i m a g i n g a r c h i t e c t t u r a l interpretation model[J]. Radiology,2001,219:484-491.

10.林东升，李群，李爱银.MR动态增强扫描与钼靶成像对检出乳腺癌的对比研究[J].中国CT和MRI杂志，2009,7（3）:43-45.

11.彭薇，许永华.磁共振扩散加权成像与动态增强联合应用对乳腺病变的价值[J].中国CT和MRI杂志，2010,08（6）:19-22.

12.王双玉，段青.3.0T磁共振扩散加权成像在乳腺良恶性病变鉴别诊断中的价值[J].中国CT和MRI杂志，2009,7（4）:18-21.

13.董洋，黄宇辉，姚国燕，等.钼靶摄片诊断乳腺导管内癌价值的初步探讨[J].罕少疾病杂志，2009,16（4）:18-21.

(本文编辑:谢婷婷)

The Distinctive MRI Enhancement Performance of Ductal Carcinoma in Situ (DCIS) and the Comparative Analysis with Pathological Grading

ract] Objectivective To investigate the non-mass like enhancement of DCIS, and analyzed the correlation between the pathological subtype and non-mass like enhancement, in order to improve the sensitivity and accuracy of breast diagnosis DCIS. Materialsrials andand Methodsthods 58 cases of DCIS which confirmed by surgery pathology were retrospectively analyzed, MRI results were compared with pathological data which was regarded as the gold standard. Resultssults MRI images of 58 cases of DCIS than mass sample reinforcement,(1)Strengthen the form:Section of the sample improved 32 cases (55.2%), Sample tube improved 12 cases 20.7%), Focal improved 9 cases (15.5%), Regional improved 4 cases (6.9%), Diffuse improved in 1 case (2%).(2)In 58 cases of DCIS, Pathology of low level 10 cases (17.2%), Level in 22 cases (37.9%)，High levels of 26 patients (44.8%).(3)In 58 cases of DCIS, Dynamic enhancement curve typeⅠ21 cases (36.2%),Ⅱtype 27 cases (46.6%),Ⅲtype 9 cases (15.5%). (4) in 58 cases of DCIS, a total of 51 cases with dynamic enhancement curves:Ⅰ18 cases (35.3%), typeⅡ25 cases (49%),Ⅲtype 8 cases (15.7%). Conclusionusion The MRI enhancement performance of Mammary gland ductal carcinoma in situ is section like, catheter like, and which prompt pathologic stage.

rds] Breast; Ductal Carcinoma in Situ; Magnetic Resonance Imaging; Dynamic Enhanced

R73

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.13

2014-04-23

王凡