MR灌注成像在轻微缺血症状患者中的应用价值*

1.暨南大学附属第四医院（广州市红十字会医院)放射科2.暨南大学附属第四医院（广州市红十字会医院)康复科(广东 广州 510220)

梁治平1 曾旭文1 陈 松1钟敏之1 周 洁1 徐武华2

MR灌注成像在轻微缺血症状患者中的应用价值*

1.暨南大学附属第四医院（广州市红十字会医院)放射科2.暨南大学附属第四医院（广州市红十字会医院)康复科(广东 广州 510220)

梁治平1曾旭文1陈 松1钟敏之1周 洁1徐武华2

目的 对轻微缺血症状患者按时间飞跃磁共振血管成像(TOF-MRA)结果进行脑动脉狭窄程度分度，评估PWI在不同程度动脉狭窄的该类患者中的应用价值。方法 弥散成像(DWI)排除急性脑梗塞的轻微脑缺血症状患者113例，按TOF-MRA结果分为颅内动脉重度狭窄组47例，轻中度狭窄组49例，无狭窄组17例，均行PWI检查，对采集图像进行后处理和分析。结果重度狭窄组PWI阳性率高于DWI，差异有统计学意义(P＜0.001)，且与MRA结果匹配；轻中度狭窄、无狭窄组PWI与DWI阳性率差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 在轻微脑缺血症状患者中，MRA提示颅内动脉重度狭窄者的PWI对脑灌注异常的检出高于DWI，轻中度度狭窄和无狭窄组则无差别，因此对于前者应重视PWI检查。

灌注成像；TOF-MRA；弥散成像；磁共振；颅内动脉狭窄

临床常见头晕、短暂乏力等轻微缺血症状，但该类患者可存在不同程度脑动脉狭窄和血流灌注异常，部分为与轻微症状不对称的重度改变[1]。对此认识不足可致严重低估病情。磁共振TOF-MRA能筛选出脑动脉重度狭窄，但未能显示动脉狭窄有否造成脑灌注异常，而磁共振灌注成像(PWI)近年在脑血流低灌注检出中显示独特优势，有望进一步满足临床要求。

本文按TOF-MRA提示的脑动脉狭窄程度对轻微缺血症状患者的进行分组，具体评估PWI在该类患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料来自本院神经内科2010年1月～2013年1月住院病人，入选标准：1.临床表现：急性起病，临床症状包括头晕、头痛、言语含糊、行走不稳、肌力IV以上的肢体乏力。2.头颅MR检查：起病24小时内完成头颅MR检查(常规平扫、DWI、TOF-MRA和PWI)，头颅T1WI、T2WI、T2Flair、DWI提示无急性或超急性脑梗塞，无大片陈旧脑梗塞和肿瘤病变。入选共113例，男56例，女57例，年龄范围45～78岁。

1.2 MR扫描方法采用德国西门子公司Avanto 1.5TMR及头部矩阵线圈，成像序列包括常规轴位T1WI、T2WI、DWI采用EPI序列、TOFMRA，最后行PWI序列，扫描参数为(TR 1520 ms、TE 32 ms、层数19层、层厚5mm扫描50期)，扫描时间1min22s、灌注流速为5ml/s，对比剂为钆喷酸葡胺注射液，总量20ml。

1.3 图像分析方法图像传至西门子syngo工作站，MRA采用MIP、VRT容积重建观察并测量颅内大动脉狭窄程度，进行半定量分析；PWI采用灌注后处理软件计算出脑血流灌注参数图：局部脑血流量(rCBF)，局部脑血容量(rCBV)和平均通过时间(MTT)，达峰时间(TTP)，进行定性分析。图像分为非PWI和PWI两部分，采用双盲法由两位富经验放射科医师共同对两部分分别分析，判读不同时经讨论达成统一意见。

1.4 统计学分析应用SPSS13.0统计软件，采用χ2四格表检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。按TOF-MRA评判结果分为重度狭窄(管腔狭窄≥70%或信号缺失)、轻中度狭窄(管腔狭窄＜70%)、无狭窄三组，分别对各组PWI和DWI扫描的阳性率进行比较。并比较重度狭窄组的PWI和MRA结果是否匹配：按狭窄动脉的供血区与PWI异常区相符为匹配，若多发狭窄则其中一处相符即匹配，供血区与PWI异常区不相符为不匹配。

2 结 果

2.1 头颅T1WI、T2WI、DDWWII扫描 113例均DWI阴性，提示无急性或超急性脑梗塞，无大片陈旧脑梗塞，无颅内肿瘤。113例中34例正常；62例有腔隙性脑梗塞和/或小软化灶，17例并有1～2个脑梗塞灶和/或软化灶，最大直径小于3.0cm。

2.2 MRA脑动脉狭窄分组和PWI分析结果，头颅PWI和DDWWII结果比较见表11 MRA提示重度狭窄组，PWI和DWI阳性率差异有统计学意义(P＜0.001)，轻中度狭窄、无狭窄组差异无统计学意义(P＞0.05)。提示对于重度狭窄患者，头颅PWI扫描对脑血流灌注异常的检出敏感性高于DWI。

2.3 头颅PWI和MRA匹配比较见表22 重度狭窄47例中共12例不匹配，颈内动脉(ICA)、大脑中动脉(MCA)，基底动脉或/和大脑后动脉(BA或/和PCA)，前后循环多发狭窄患者的PWI和MRA结果差异无统计学意义(P＞0.05)，即相匹配。大脑前动脉(ACA)狭窄例数太少(2例)，未行统计。不匹配的具体情况如下：1例MRA提示ICA狭窄，PWI阴性；4例MCA狭窄，其中PWI阴性2例，PWI 2例阳性区在对侧额叶和小脑半球；5例后循环狭窄，其中PWI阴性2例，PWI3例阳性区在额叶、放射冠和对侧小脑半球；1例前后循环多发狭窄，MRA提示右侧MCA和BA狭窄，PWI阳性区在左侧放射冠。

表1 三组患者PWI和DWI阳性率比较情况

表2 47例重度动脉狭窄患者PWI和MRA结果匹配比较

图1-3 54岁男性，双下肢麻木乏力5小时，肌力V—级，考虑动脉供血不足，DWI阴性，PWI示双侧大脑半球MTT延长，右侧范围大，MRA见双侧MCA的M1段信号重度狭窄，右侧分支信号减弱稀少。图4-64-6 71岁女性，突发头痛头晕11小时，考虑后循环缺血，DWI阴性，PWI示右侧小脑半球MTT延长，MRA见BA、左侧VA和PCA多处信号重度狭窄或缺失。图7-9 71岁男性，左侧肢体轻度乏力12小时，考虑动脉供血不足，DWI阴性，PWI阴性，MRA见右侧MCA的M1段信号中度狭窄。图10-12 77岁女性，右侧肢体麻木24小时，考虑动脉供血不足，DWI阴性，PWI阴性，MRA见左侧MCA的M1段信号轻度狭窄。

3 讨 论

头晕、短暂乏力等轻微缺血症状在临床常见，该类患者中部分为非器质性、非脑动脉或轻微脑动脉病变所致，但部分患者可有与症状不对称的脑动脉和灌注重度异常改变[1]。其轻微缺血症状可为大片脑梗死前期表现，检出这部分患者并积极干预具有重要意义。

对于轻微缺血症状患者，常规平扫和DWI排除急性脑梗塞是远远不足的，进一步行TOF-MRA检查非常必要的，因能无创、快速、不需造影剂即检出脑动脉狭窄和初步评价狭窄程度，但其假阳性高，且未能显示和评估狭窄动脉供血区的脑组织血流灌注情况，因此不能确定狭窄动脉是否责任血管。而DSA检查能排除MRA的假阳性，但对确定责任血管仍缺乏直接证据，尤其是在多条动脉狭窄时，进一步确认支架置入位置存在困难。

而PWI能敏感地检出脑血流动力学异常，四个参数相互补充，有利于脑梗死前期的诊断和分析[2,3]。本文PWI异常中MTT和TTP图均异常，是敏感指标[4,5]。杨裕华、高培毅等[1,6,7]据病程将脑梗死前期分为2期4个亚型，I1期、I2期、Ⅱ1期的rCBF和/或rCBV可不出现改变；Ⅱ2期出现局部微循环障碍，TTP、MTT延长，rCBF和rCBV下降，临近脑梗死。本文入组病例四个指标均改变的22例可属Ⅱ2期，其中91%(20/22)为MRA提示重度狭窄者，这一结果与既往文献可参考印证。

本研究中TOF-MRA提示的重度动脉狭窄部位与PWI阳性区大部分(74.47%)相匹配，12例不匹配中有4例PWI检查阴性者症状极轻微，治疗48小时后完全消失，不匹配原因可能与其缺血程度很轻且治疗及时，行PWI时脑血流改变已恢复有关，其余8例考虑与TOFMRA的狭窄假象、血管转弯或分叉处病变判定困难至误判相关。

本研究显示，TOF-MRA提示脑动脉中重度狭窄组PWI阳性率(87.23%)高于DWI，且TOF-MRA结果与PWI相匹配；但在脑动脉轻度狭窄组和无狭窄组，两者阳性率差异无统计学意义。该结果提示，轻微缺血症状患者进行常规平扫和DWI为阴性后，可根据TOFMRA结果考虑是否行PWI检查，若提示脑动脉重度狭窄则应重视PWI，很可能检出脑梗死前期的灌注异常情况，若提示轻度狭窄或无狭窄则可考虑暂不行PWI，这样即有利于减少脑梗死前期的漏诊，亦可减少造影剂用量和不必要的检查。

1. 高培毅,林燕.脑梗死前期脑部低灌注的CT灌注成像表现及分期[J].中华放射学杂志,2003,37(10): 882-886.

2. 张玉梅,张彤,周玛,等.磁共振灌注成像分析原因及其对脑卒中发病预测评估的价值[J].中国临床康复,2006,70(20):127-129.

3. 刘克,陈德基,李志铭,等. 磁共振弥散及灌注成像技术在急性脑梗死早期诊断及疗效观察的应用价值分析[J].中国CT与MRI杂志,2011,9(3):1-4.

4. Grandin CB,Duprez TP,Smith AM,et al.Usefulness of magnetic resonance derived quantitative measurements of cerebral blood flow and volume in prediction of infarct growth in hyperacute stroke[J]. Stroke,2001,32(5):1147-1153.

5. Griffiths PD,Gaines P,Cleveland T,e t a l.A s s e s s m e n t o f c e r e b r a l h a e m o d y n a m i c s and vascular reserve in patients with symptomatic carotid artery occlusion:an integrated MR method[J]. Neuroradiology,2005,47(3)175-182.

6. 杨裕华,史浩,朱翠玲.脑梗死前期MR脑灌注成像的临床意义[J].中国老年学杂志, 2006,2(26): 154-157.

7. 马红,荣玉涛,徐凯.急性脑缺血再灌注MRI弥散及灌注成像的实验研究[J].中国CT与MRI杂志,2008; 6(4) : 3-6.

(本文编辑: 唐润辉)

Application Value of MR Perfusion Weighted Imaging in Patients with Mild Cerebral Ischemia Symptoms*

LIANG Zhi-ping1, ZENG Xu-wen1,CHEN Song1, et al.,
1 Department of radiology, 2 Department of Rehabilitation;The Fourth Affiliated Hospital of Jinan Unversity Medical college(Red Cross Hospital of Guangzhou), Guangzhou, Guangdong 510220

ract] Objectivective To assess the application value of perfusion weighted imaging(PWI) in degree of cerebral artery stenosis according to Time-Of-Flight MRA(TOF-MRA)in the patients with mild ischemic symptoms. Methodsthods PWI were performed and the images were post-processing and analysis in 113 cases with mild symptoms of cerebral ischemia, which were excluded acute cerebral infarction by Diffusion imaging(DWI). They were devided in 3 groups according to TOF-MRA:47 cases in severe intracranial arterial stenosis group , 49 cases in mild stenosis group and 17 cases in normal group. Resultssults To compare the differences between DWI and PWI, positive rate were statistically significant (P＜0.001) in severe intracranial arterial stenosis group, and the results was well-match with MRA. The differences were statistically insignificant (P＞0.05) in mild stenosis and normal groups. Conclusionusion In patients with mild cerebral ischemia symptoms, PWI is more sensitive than DWI in detecting abnormal perfusion conditions in severe intracranial arterial stenosis patients according to TOF-MRA, but PWI is not sensitive than DWI in mild stenosis and normal patients. PWI should be performed in the former condision.

rds] Perfusion-Weighted Imaging; TOF-MRA; Diffusion-Weighted Imaging; Magnetic Resonance; Intracranial Artery Stenosis

R445.2, R743

A

本研究得到广东省科技厅社会发展项目基金（编号：2010B031500004）以及辉瑞中国血脂异常与动脉粥样硬化科研基金资助

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.02

2014-04-18

曾旭文