福利社会卫生资源优先配置的伦理标准探析

峗怡

[摘要]政府对卫生领域的优先次序资助有助于将有限资源投向“靶点”，并实现政策效能和社会卫生福利最大化，在这一过程中明确的优先决策标准是福利社会公共财政资助的关键依据。为适应中国新医改资源的利用优化，通过梳理多国优先分配的伦理思想源泉及其决策价值观，进一步理清卫生资源配置伦理标准的优先分配规则的形成机制，除了涵盖较为经典的平等主义、自由主义、功利主义、分配正义等思想，也应融入东亚文化的社群主义和中国哲学观下的德性伦理。

[关键词]卫生资源 优先次序配置 伦理标准

[中图分类号]B82-059 [文献标识码]A [文章编号]1007-1539（2014）02-0112-07

医疗卫生系统的战略性问题是资源稀缺，因此合理的资源配置是与人类生存不可分割的补充手段，对用于卫生供应的稀缺资源的尽可能最优利用是需要解决的战术问题。为弄清资源优先次序决策机理，笔者分析了若干典型福利国家的经验，以为我国相关决策领域的优先抉择和伦理价值观选择提供对比参考。

一、福利国家的案例实证研究

虽然优先配置问题注定是复杂而难以找到最优平衡的，但很多国家或地区的政策制定者们已制定并遵循一些“显性规则”，在此基础上开展优先次序设置行动。

（一）荷兰经验

荷兰政府作出了巨大努力来抑制卫生费用的快速增长，认为要公平享有卫生保健就必须使卫生保健费用保持在适度和稳定的水平上。卫生保健保险的高额保险金将使较低与较高收入人群之间的共济（solidarity）瓦解，而这种共济是卫生保健制度的基石，它的主要哲学思想来源于人人平等和享有公平参与社会事务的机会。在荷兰，优先级配置的主要目标是公开资助基本保险计划，以可用资源产生最大的医疗福利。为此，荷兰政府提出了一种综合的方法包括投资卫生技术评估、使用指南和协议来确保提供适当的照顾，研发系列标准以确定等待服务的名单和优先级服务名单。鉴于资源的短缺日益严重，1999年荷兰成立了国家卫生保健选择委员会，由心脏病学家Dunning担任主席，专门进行卫生服务优先选择。荷兰卫生保健选择委员会制定了资源分配的最初四个标准，包括人的尊严，即所有的人都一视同仁，应特别保护脆弱人群；以需要和整体性考量为基础，资源应致力于最需要的人群；成本效益，即优先级决定目标应该是确立合理的成本和效果之间的关系；健康改善和生活质量提高。这些标准引发了广泛的争议，最终委员会建立了一系列的优先方法和原则并提出了一个框架，旨在协助政策制定者决定哪些服务应该纳入基本卫生保健包（基本卫生服务包由强制保险覆盖）。该框架从社会角度、专业角度、个人角度三个层面来衡量，询问有关服务是否必要、是否有效益和效率，或者是否应由个人承担责任。委员会建议使用按等级次序分四次筛选的漏斗形方法：必要的医疗→有效性→效率（节约成本）→个人责任（见图1）。由这一程序所优选的服务不应根据如等待次序、财务贡献、年龄或生活方式来配给。基本卫生服务是面向全民所有的，因此荷兰卫生资源优先分配模式基于公开透明的政策理念，即必须明确优先次序配置的过程，包括说明排除特定服务的理由。

（二）瑞典经验

1992年瑞典成立优先委员会，由7个党派成员（最重要的政党代表）和9个来自临床、卫生经济、卫生管理、法律和伦理的专家顾问组成。瑞典优先委员会设立了一个明确的优先次序配置流程，委员会提出将伦理平台（Ethics Platform）作为优先次序设置的基础，主要包含四个层次的伦理要求：（1）将人的尊严作为最高价值，所有人拥有同样的权利，而不论其自然禀赋如何；（2）然后是需要，资源配置应致力于最需要的人或活动；（3）团结共济，对脆弱人群予以特殊照顾；（4）注重效率，运用成本效益原则，对不同领域的活动或措施进行选择时，找寻成本和效果之间的合理关系，旨在提高健康和生活质量。委员会也公布了其他一些伦理层面不被接受为优先原则的准则，比如高龄不能成为优先的理由。

为有助于政治、行政层面的优先（prioritiza-tion）以及临床方面的优先决策，瑞典优先委员会又提出了可能被用于优先次序配置的四个组别：

优先组Ⅰ（Priority Group Ⅰ）：急重病的治疗，如果不及时救治将会终身残疾或死亡，慢性重病，临终姑息关怀，缺乏自理能力的病人；

优先组Ⅱ（Priority Group Ⅱ）：预防、适应训练/康复；

优先组Ⅲ（Priority Group Ⅲ）：非急重症疾病或慢性病；

优先组Ⅳ（Priority Group Ⅳ）：关注理由不是具体疾病或伤害（Care for reasons other thandisease or injury），有确切证据表明会带来收益的预防措施以及一些模棱两可的案件。

但是一项瑞典各地区卫生系统的调查发现，以上四个组别的可操作性不强，或者是无法执行。有观点认为资金的投入应从组工到组Ⅳ逐渐递减，即组I应最优先满足，但组工所界定的疾病或情形过于宽泛，有可能还未轮到组Ⅱ已经占用了所有资源。组Ⅳ是关于情形的判定，并没有实质的卫生服务界定，需要合适时机及资源投入。还有人认为在实际执行过程中，会遇到某个病人同时属于组I和组Ⅱ的情形。很多地方卫生决策者建议能够更清晰化各组别的内容以及设置具体的操作指南。

委员会也颁布了四项实用性筛选原则，以便评估哪些服务或治疗应当优先，分别是：（1）收益：有效性如何？对病人有益还是有害？（2）物有所值：这是使用公共财政最好的方式吗？（3）公平：能从服务中获益最大的人是否对此服务可及？（4）是否符合社会的价值观和优先事项？在服务上所花费的钱是否是公众认为最重要的？这种方法提供了优先级配置的思考方法，并有助于政策的制定，但是很多实质判断留给了卫生机关，也没有提供变革的具体指导，且缺乏公众参与。

（三）挪威经验endprint

挪威是最早尝试设立明确的优先次序的国家之一。为应对不断增加的卫生需求，探寻如何进行优先设置，挪威也是第一个尝试原教旨主义（prin-ciplist）/基于价值（value-based）的方法的，它的目标是为扩大医疗保健发展规划工具，引导资源优先配置。1985年政府成立了第一个Lonning委员会，阐述优先次序的原则并讨论如何执行，委员会包含了卫生专家和公共成员，但没有政治家。Lonning Ⅰ（1985-1987）委员会基于罗尔斯的理论提出将疾病的严重程度作为优先原则。但这个框架被证明是难以执行的。十年后，第二个委员会Lonning Ⅱ成立，1997年该委员会修改了确定优先事项的方法，委员会认为有必要将潜在效果和成本效果作为第二原则去平衡疾病的严重程度，这个自下而上的过程是基于严重状况、预期收益、合理的成本效益和有质量的证据四个优先级标准确定的，并引入四组优先分类：（1）核心和基础服务：不可或缺的服务；（2）补充性服务：必不可少且有显著效益；（3）低优先级服务：收益有限；（4）不优先的服务：用优先级标准判断，不应由公共财政资助的服务。

（四）新西兰经验

新西兰是较早公开讨论卫生资源优先次序配置的国家之一。为遏制不断上升的医疗成本，同时保证必要之服务的良好可及，1992年，新西兰国家核心健康与残疾支持服务咨询委员会（The Na-tional Advisory Committee on Core Health andDisability Support Services）成立，该委员会的目的是提高公众认识，使公众对政府所界定资助的优先级服务达成共识。新西兰核心服务委员会定义了优先次序配置的不同类型，从宏观到微观包含五个层次，即卫生服务的资金或财政资助宏观配给层次、地域之间和卫生项目之间的财政分配、某种具体形式的治疗选择、选择哪一类病人可以接受治疗、决定某个病人应当花费多少。

核心服务委员会每年确定政府资助的卫生服务范畴。一份名为“最好的健康2.O”的报告提出了优先次序的伦理考量依据。根据该报告，被选择的优先服务应该有明确的利益，而且是值得投资的，要公平、符合社会的价值观。首要的是，应优先考虑已被证实正效应大于副作用的服务。对于每一种类型的治疗，有必要考虑相较于其他方式而言是否公平。新西兰已经采取一些措施来清晰地区分由政府保障的“公共利益”，以及识别应用“用者自付”原则的特定群体受益者。新西兰核心委员会在其网站上公布了11项决策标准，包括临床的安全有效、健康和独立的增益、重要性、可行性、政策的一致性、平等、可接受性、成本效益（物有所值）、支付能力、风险，以及其他合适的条件。

（五）英国经验

英国的国家临床评价研究所（NICE）是个争议较大的世界著名卫生资源配给机构。其成立涉及英国国家卫生局（NHS）为改变资源配置不公平所做的努力。英国政府下设的地区卫生组织各自管理自己的财政，并自行决定是否为包括处方药在内的特殊治疗项目付款，其结果是保险项目依所在地区的财政状况决定，这也造成了一种局面，即国家卫生局所定的保险范围取决于患者所住的地区，富裕居住地的人群即是那些能享受优良服务的幸运儿，这也被批评家戏称为“邮编彩票”。地区卫生组织的财政充足与否直接影响享受优质服务的人群数量，这种以经济实力所导致的不公平分配受到了各方的抨击。1999年英国国家卫生局结束了“邮编彩票”的局面。

随后英国国家卫生局建立了国家临床评价研究所（NICE），旨在为患者、专业医疗人员和公众在“最佳实践方案”的基础上提供权威的、有力的和可靠的指导。NICE将成本效果制度化并作为决策工具，确保药品和其他医疗技术的享有权取决于成本效果，是否批准治疗措施和药物纳入保险的决定取决于每个生命年的花费，即使一项治疗措施的效能很高，也会因为价格问题而不对它进行认可。在NICE已经公布的多条指导说明文件里，几乎全部优先配给都明确地已权衡过医疗收支的情况。

（六）加拿大经验

加拿大没有优先次序设置的一般准则。因为加拿大没有专门的国家机关负责资源的优先次序配置，相关决策主要是由所在区域和地方各级领导人决定的，也很难提出统一的优先标准。优先决策依据一个相对发达的系统进行，包括技术评估、成本效益分析和就医等待列表（waiting-list）管理。比如加拿大Calgary地区的卫生规划的优先决策标准包括可及性/能力、改善贫瘠地区的可得性机会、适宜性、成本更低、可持续发展/成本效益、支持短期和长期的可持续性、协助避免有形成本、系统集成、降低服务碎片、支持最佳使用卫生系统的要素、临床/人口健康效益、支持重点服务人群的护理、提高临床疗效。优先次序配置的理论探讨和研究的基础主要是基于“合理问责”框架，这意味着优先的公平理由应该是更注重保证程序公平而不是建立普遍而实质性的原则。

（七）美国俄勒冈州经验

20世纪90年代早期，美国俄勒冈州第一次大规模地重视明确的卫生优先级服务设置。为使配给制度化，美国立法机关指派了该州的一个健康服务委员会来制定配给方案。俄勒冈州的健康服务委员会每年都要公布一个关于健康状况与相应治疗方法的“优先次序名单”，包括740种治疗方法，比如对肺炎的药物治疗方法，委员会基于明确的功利主义原则将各种医疗措施划分为不同等级，依据成本效果排列优先等级，从效益最好的到最差的或根本无效益的。州政府对这个名单划了一道界线，这些服务项目清单与保险直接挂钩，列在清单后面的医疗措施将不予保险，以便节约经费。目前这个界线划到第566种治疗措施（用于治疗输卵管机能障碍），州政府拒绝为界线以下的治疗措施支付费用。

为实现医疗预算的最大健康收益，俄勒冈州的优先次序配给出于三方面的考虑，即对社会的价值、对处于风险状况个人所需服务的价值、是否是必需的基本卫生服务，并细分了13个标准加以进一步判断：预防、生活质量、身体技能、社区怜悯（compassion）、精神健康、药物依赖性、对大多数人有利、对社会的影响、平等、治疗效果、个人责任、个人选择、成本效益。endprint

二、福利国家卫生优先次序决策的伦理原则及标准剖析

Nuala Kenny从伦理分析角度总结了多个国家日益紧迫的资源供需不匹配使得政策制定者比过去更直接地关切优先次序设置的问题。

上述国家和地区制定优先次序配置的伦理原则和标准有许多相似之处。疾病严重程度、效果和成本效益几乎在每一个国家都被理解为是确定优先的基础和明显的出发点。以需要（need）为基础、疾病严重程度是多国优先次序配置的关键原则，效果也是很多国家很重要的优先次序配置判定基础，如挪威、丹麦、荷兰和新西兰都表明已证明疗效的治疗应优先考虑，成本效益是确定优先事项的重要原则。这些国家间的相似性还体现在明确甄别哪些不应纳入优先次序配置考虑的标准。

美国俄勒冈州、荷兰的标准中出现了以个人责任作为优先决策的标准，个人责任的划分区分了公共支出和私人付费的边界，卫生费用研究的实质是如何科学合理地划分国家、市场、社区、个人的责任边界，并明确健康权利义务的性质，而关键则是确定疾病的性质是纯粹的个人麻烦、个人不幸和个人倒霉，还是典型公共政策议题。个人责任在某种程度上可以起到控制总费用和道德风险的正向作用，强调人们应当遵循健康的社会方式，比如戒烟等行为可以对公共卫生和人群健康起到正向作用，但是对于福利社会而言，过度僵化严苛的个人责任划分可能会挫伤团结原则所带来的共济性，或者是丧失对弱势人群的救助，因为不良生活方式不仅和个人的自由选择相关，比如穷人的贫弱状况一定程度上源自于出生时的阶层差异，继而由于缺乏教育和正确的生活指引而恶化，过分强调个人责任与平等主义的“扶弱”观有所背离。个人应当拥有卫生保健的权利，当保健被确定为公平和需要的时候，社会具有提供这种保健的道德义务。但是社会责任与个人责任是一种平衡关系，个人有责任维护他们自己的健康，而社会有责任在他们需要的时候提供可及的卫生保健。

另一个关键的优先次序配置的出发点是公正或平等的治疗。挪威的观点是，所有的患者在相同的情况下都应受到同等待遇。丹麦和芬兰持相同的观点，认为人们在相同的情况下应享有平等获得健康服务的机会。正如亚里士多德关于公正的论述，给予相同的人相同待遇，不同的人不同待遇，这个论述涉及资源配置的水平公平和垂直公平问题，给同样的人不同的待遇或者给不同的人同样的待遇都是不公平的。以上国家以此哲学思想为基础，在设立同一层次人群同等待遇的原则的同时，也通过团结原则关照不同层次人群间的共济问题，这些都是公平分配在国家宏观层面政策伦理的基础。

一个特色的伦理原则是荷兰、丹麦、加拿大等国家将团结原则（solidarity）确立为基本原则，这一原则在中国语境下并不常见，笔者更偏向于理解为不同阶层人群之间的互助共济，这种共济一般在福利国家通过保险、税收等形式开展。团结原则主要是指弱势人群的需要应当给予特殊照顾，它和需要原则不同，需要原则认为我们应当将资源投入到已知的医疗需求，而团结原则是指我们应当投入资源去捕获（capture）未知、未察觉的医疗需求。瑞典报告所定义归纳的团结原则包括：（1）治疗的平等机会；（2）在可能的范围内进行平衡，（创造）一个好的生活的机会；（3）高度关注介入评估为那些无法表达自己的需求；（4）高度重视需求评估的有效干预措施，甚至包括个人无症状的需要。团结原则的好处是可以依靠同其他个体的合作来获得安全保障，与其他个体的合作而进行的预防措施被定义为集体预防，医疗保险费的缴纳取决于收入，但保险金的支付不取决于能力，当涉及等价原则时，必须明确风险及收入差的弱者不会被排除在保险之外。另外两种集体预防措施是供养和救济，供养情况下，患者得到相同的卫生服务，而不论其个别需要或支付能力如何，救济则主要针对特殊生活困境所提供的服务，社会救济是体现团结原则的一个实例。

值得注意的是，公众参与成为很多国家政府报告提倡的热点问题。不同政治模式下卫生决策策略因国家而异，社会共识可能会实现在一个相对集中和理性主义的国家，如日本，或各种各样的制度和政治议程需要达成妥协的国家，如美国。在较小的国家（如瑞典和挪威）更显性的管理学方法是研究协调预算，引入“政治”元素包括科学家、利益团体和资金机构的代表共同协商。在美国俄勒冈州，通过听证会、社区会议和电话调查征求公众的价值观。在荷兰Dunning委员会的报告中，公众被赋予服务资助的辩论机会，约三分之一的人口参与。新西兰核心服务委员会用一系列方法，包括问卷调查、公众会议和讨论论坛，以激发公众关于优先级制定的思考。英国国家健康与临床最优化研究所使用直接咨询方式将病人纳入其发展和传播指导方针以及优先的决定。该机构还拥有一个常设的公民理事会，作为一个面向非医技人员和非医疗专家的咨询机构，在进行优先级制定决策时，这个理事会提出社会、伦理或道德问题的建议。瑞典议会优先委员会开展调查，了解公众对卫生优先级制定的态度，并鼓励公众将反馈意见通过公民陪审团进行报告。

但是以上许多标准仅仅是建立在经验基础上的概念，如质量、效果、成本效益、效率和物有所值。如果缺乏一些与健康状况相关的关键因素数据，如疾病的人口分布、残疾的风险因素等，不同的人群、不同的相对需求和成本效益将不会被考量，这无疑会阻碍优先次序配置实践工作的开展。

三、不同哲学观影响下卫生资源优先配置决策的伦理标准及规则初探

福利社会的优先分配的诸多伦理原则和决策标准是多元的，理论来源主要有分配正义、机会平等、自由主义、功利主义以及新旧福利经济学理论等，除此以外，东亚文化的社群主义和中国哲学的德性伦理也应是资源优先分配伦理思想源泉的重要补充，这些哲学思想的理清将为更深入地研究卫生资源优先配置决策的伦理模型建构提供理论基础。

在古希腊哲学中亚里士多德区分了交换和分配正义，分配正义是关于对有价值的对象的分配，以公平为基础，每个人获得他所应当获得的。马克思则提出了以需求为公平分配的第三个原则：每个人应当获得他所需要的。美国现代政治学和社会心理学就分配正义这一主题进行了集中的研究，认为分配正义不是在所有社会关系中根据相同的标准来判断，而是有很大的差异。根据这一假设，在一个合作性的群体内主要适用平等原则，在竞争性的群体内更多地适用贡献原则。当分配正义是关于一个具体的生活关系时，问题会变得复杂，答案也不确定。endprint

罗尔斯的分配正义理论着重从公平角度展开，关心社会中最不幸的成员，主张政府政策向他们倾斜。丹尼尔斯（Daniels）沿袭罗尔斯的正义论思想，是平等主义理论的代表。他分析了在资源约束下怎样公平地满足竞争性的医疗保健需要，并认为医疗保健公正就是给每个人同样的机会使其得以满足基本的医疗保健需要，医疗保健的道德重要性也在于保护公正平等的机会。从本质上说，医疗更是一种机会，而不是一种产品，合适的医疗保健是人人都应获得的权利，而不管他们的生活状况或经济地位如何。虽然公正原则不否认人人均有生命与健康的权利，但也不是说人人都得到平均的医疗保健和照顾。平等主义理论反对效率至上的功利主义原则，也反对按支付能力的自由市场分配的极端自由主义原则。

功利主义理论的公共效用被定义为：“为最大多数的人带来最大的利益。”从边沁的功利主义出发，“福利经济学之父”庇古认为福利是指一个人获得的效用或满足，并假设人际间的效用可以比较，最大化总和效用的社会制度安排是最优的m]。随后，新福利经济学以帕累托最优标准取代总和效用最大化标准。萨缪尔森等人强调收入分配问题要由一定的道德标准去决定。健康如何定义、如何测量、给予何等价值成为超福利主义的核心。超福利主义更偏好于结果的平等（如用生命质量年QAI-Ys测量），而不是依靠付费能力的选择机制。

自由主义所直接引发的是个人责任承担的价值观，为划分医疗费用的公共财政和个人支付划清边界。自由主义者强调个人对社会和经济自由的权利，他们关心的是分配制度的自由选择，而不关心也不对卫生服务如何分配提出要求。这也是为什么奥巴马政府所提出的全民医保政策会面临全社会如此之大的反对声音，对于个人自由和个性化国际性的倾向，很可能使得市场自由要素与国家卫生保健计划的选择相一致。此外，自由主义所直接引发的是个人责任承担的价值观，它为医疗费用的公共财政和个人支付划清了边界。

与西方德性伦理仅处理人和人之间的关系不同，中国传统德性论对于德的理解外延更为宽广。儒释道的德包含三个层面，即生身（人与自我、身心）、生众（人与社会之群己、群治）、生态（人与宇宙之自然、万物）。麦金太尔在《德性之后》中认为近现代伦理学陷入了困境，而西方道德危机的出现部分是由于缺乏类似于中国哲学观对德性整体认知的结果，因此中国哲学观的德性伦理比西方更全面，将其纳入资源优先配置的伦理思想来源，可为资源竞争冲突下的决策起到系统化思维的调和功效。

西方社群主义是在批判以罗尔斯为代表的新自由主义的过程中发展起来的，社群主义认为理解人类行为的唯一正确方式是把个人放到其社会的、文化的和历史的背景中去考察，对个人之善和社群之善的追求应作为对共同的善的追求而成为社群的生活方式。因此，除了将公正和平等作为分配公共利益的基本原则，也要强调个人的需要。尽管以儒家为主干的传统中国文化中家庭中心论的社群主义不同于桑德尔、麦金太尔等西方学者所理解的社群主义，但中国文化以及受儒家文化精神濡染的东亚渚社会的文化基本上是一种社群主义文化。只是相较于西方个人主义而言，传统文化濡染中的中国人更强调集体的概念。中国和世界各地的华人社群以及东亚诸社会中的社群主义秩序格局，源自于传统儒家学说个人层面的“无我”、“克己”和社会层面的“礼治”和“德治”，共同形成了人际、人事间的牵制。这种牵制的好处是会给“道德异乡人”设立包容理解的平台，并以更小的代价去实现一些分配的最小正义，尽管它的不全面性也可能会扼杀一些个人偏好，并拉大阶层之间的福利鸿沟。

卫生资源优先分配规则是按照不同的哲学思想和伦理价值观标准所生发的，多元的分配规则有按贡献分配、按需分配、按运气分配等。在英国，年龄是一个选择标准，超过65岁者社保机构不再承担其搭桥的手术费用；在美国，价格和收入是首要标准；在其他国家，被挽救的寿命年限或被挽救的生命次数成为标准。这些标准从侧面反映了对老人和低收入者的歧视，而能够充当一种合适的、与一个自由秩序相一致的原则，最后只剩下“彩票”式的随机公平或排队方式的平等机会。然而排队的耗时和效率低下使得优质客户“逃离”，要么加入私人保险，要么到国外寻求更低廉的自付费医疗，这些对于国民医疗保险体系的共济性而言是一种伤害，也拉大了双层医疗保健（优质私人保健和基础保健）的差距，而那些财力匮乏的个人也只能消磨时光，等待运气的到来，并在痛苦和死亡的边缘挣扎，因此看似最为公平的排队医疗，也广受诟病。表1整理了由不同哲学思想所生发的各种决策价值观所指导的优先抉择分配规则，其中所列的优先决策伦理标准主要归纳前述国家地区的相关伦理原则及标准（见表1）。

需要注意的是，由于政策制定的“在地化”，不同社会、经济、政治、历史、文化背景下的国家对于多元伦理观会有不同程度的偏好，这也会直接引发优先价值取向和分配规则的变化，本部分初步论述从伦理标准偏好到实际分配规则会涵盖的普适要素，这些要素之间可能是一因一果，也可能存在多因多果的联系，这些都尚待实证研究进一步证实。endprint