缩小胸壁分离范围的腔镜甲状腺手术与开放手术术后疼痛对比分析

徐飞等

【摘要】 目的：比较缩小胸壁分离范围的腔镜甲状腺手术与开放手术术后的疼痛程度。方法：70例甲状腺疾病患者根据所选手术方式不同分为腔镜组35例（腔镜组采用充分利用Trocar长度，经各切口建立隧道，会师于胸壁上部空间以缩小胸壁分离范围的方法）和开放组35例，用视觉模拟评分法（VAS）评判两组术后1、4 h及1、2、3、5、10 d的疼痛程度，记录两组术后24 h内需要镇痛的患者例数，并行统计分析。结果：两组术后4 h和术后5 d的疼痛程度比较差异无统计学意义（P>0.05）；腔镜组术后1 h，术后1、2、3 d的疼痛程度较开放组轻，差异有统计学意义（P<0.05）；腔镜组术后10 d的疼痛程度大于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后需要镇痛的患者例数比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：尽管缩小胸壁分离范围的腔镜甲状腺手术的皮下剥离面积仍大于开放手术，但其术后疼痛程度却较开放组轻，且没有导致术后需要止痛患者例数的增加。

【关键词】 腔镜； 甲状腺手术； 术后疼痛

【Abstract】 Objective： To compare the postoperative pain caused by open thyroidectomy and improving-chest-separation-method endoscopic thyroidectomy. Method： 70 patients with thyroid diseases were divided into two groups according to the different ways of operation. The endoscopic group with 35 patients took full advantage of the length of Trocar when separating the skin of chest to create tunnels via each incision to meet at the upper chest space. The conventional group with 35 patients were operated on by conventional open thyroidectomy. The degree of pain at 1，4 hour， 1， 2， 3， 5， and 10 days postoperatively were measured by Visual Analogue Scale（VAS）， and the number of patients who need analgesia in two groups within 24 hours after surgery were count and analyzed. Result： The postoperative pain after 4 hour and 5 days between two groups were not significantly different （P>0.05）. However， the pain scores in the endoscopic group at 1 h，1，2，and 3 days after surgery were significantly lower than that in the conventional open group （P<0.05）. The pain scores in the endoscopic group at 10 days after surgery were significantly higher than that in the conventional open group （P<0.05）. The number of patients who needed analgesia between the two groups were not significantly different （P>0.05）. Conclusion： Even though the endoscopic thyroidectomy using the improving chest separation methods requires a more extensive subcutaneous dissection than conventional open thyroidectomy， the endoscopic thyroidectomy using the improving chest separation methods does not result in more postoperative pain or use of analgesic when compared with open thyroidectomy.

【Key words】 Endoscopic； Thyroidectomy； Postoperative pain

腔镜甲状腺切除术（endoscopic thyroidectomy，ET）是微创外科近年新开展的手术。该技术可使切口微小化并将其转移至身体的隐蔽部位，取得颈部无手术瘢痕的美观效果。经胸乳入路ET不同于一般的腹部腹腔镜手术，它需要将胸前壁分离较大的皮下面积以制造手术空间。过去因其手术时间较长、术后疼痛较开放手术更重、疼痛持续时间也更长等原因被界内认定是一种非微创的美容手术，一部分患者也因恐惧较重的术后疼痛而放弃ET[1-5]。本院对腔镜甲状腺手胸壁分离方法术进行改进，缩小了皮下剥离面，保证手术安全的基础上减轻了ET术后疼痛[6]，本文将缩小胸壁分离范围的腔镜甲状腺手术与开放手术术后疼痛程度进行了对比，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月-2013年11月本科室收治的甲状腺手术患者70例，纳入标准：单侧甲状腺肿块；肿块直径小于4 cm；颈部无肿大淋巴结。排除标准：有颈部手术史；高功能腺瘤；术前影像学提示恶性肿物可能；合并全身其他严重疾病，如高血压、糖尿病等。根据所选手术方式不同将患者分为两组：腔镜组35例，其中甲状腺腺瘤6例，结节性甲状腺肿18例，结节性甲状腺肿并囊性变11例；开放组35例，其中甲状腺腺瘤18例，结节性甲状腺肿15例，结节性甲状腺肿并囊性变2例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前检查各重要脏器功能，血清甲状腺素水平，甲状腺彩超，纤维喉镜检查声带功能等。

1.2.2 术中麻醉 严格控制术中麻醉剂量，术毕前15 min停止吸入七氟烷，缝合切口时停止泵入瑞芬太尼。

1.2.3 手术方法 均采用气管插管全麻，截石位，颈肩部略垫高，颈部过伸。手术均由吴一武主任为主刀完成。（1）腔镜组：在胸骨前两乳晕连线中点旁1 cm作10 mm横切口，在左右乳晕内上缘分别作5 mm切口。用注水针由3个Trocar切口处沿皮下深筋膜浅层穿刺至胸骨角平面上方预定胸骨上部操作空间，注入膨胀液50～100 mL，经中间切口用分离棒直行分离至预定胸壁上部操作空间，不做扇形分离；3个带芯Trocar分别经三个切口建立3条隧道，向预定胸壁上部操作空间会师，各Trocar间区域不分离[6-9]，置入10mm Trocar，建立气腔，压力6～8 mm Hg，两侧切口分别置入5 mm Trocar作为主副操作孔；腔镜直视下使用超声刀在胸壁深筋膜浅层无血管区建立胸壁操作空间，向上分离至胸骨切迹平面，下至胸骨角平面下2 cm，两侧至胸锁乳突肌外侧缘。建立胸壁手术空间后，沿此层次继续向上分离，在颈阔肌深面分离上至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳突肌外侧缘，建立颈部手术空间，后按常规行ET（传统ET皮下剥离范围见图1，缩小胸壁分离范围的ET见图2）。（2）开放组：在胸骨上凹上方2 cm处作5～7 cm顺皮纹方向的弧形切口，按常规的方法行开放性甲状腺切除术（颈部剥离范围如图3），术中使用超声刀，在原切口中央用20号引流管引流（开放手术皮下剥离范围见图3）。两组患者术后需要镇痛时予尼松30 mg肌注。

1.3 评价标准 （1）使用视觉模拟评分法（VAS）计量患者疼痛程度，具体为：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度，分别记录术后1、4 h，术后1、2、3 d早晨10：00及术后第5、10天随访时疼痛程度。（2）统计术后24 h内需要镇痛的患者例数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，重复测量设计资料（疼痛）进行重复测量方差分析和多元方差分析，并进行不同时间点和不同组间的两两比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况及术后镇痛例数比较 两组均成功完成手术，腔镜组无中转。两组的手术时间、术后住院天数、皮下剥离面积比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后镇痛例数比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组疼痛程度比较 与开放组相比，腔镜组术后1 h，术后1、2、3 d的疼痛较开放组轻，差异有统计学意义（P<0.05）；腔镜组术后10 d疼痛程度大于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后4 h、术后5 d的疼痛程度比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。两组间疼痛随时间变化趋势见图1。

3 讨论

2000年Ohgami等[10]首先报道了经胸乳径路腔镜甲状腺手术，在此后的13年间，腔镜手术器械及广大外科医师技术水平都得到了很大的改进及提高，ET的应用范围及手术适应证不断扩大，手术技术逐渐发展成熟，并取得了新进展。Lobe等[11]应用da Vinci手术系统行腔镜右侧甲状腺叶切除术；2010年Schardey等[12]报道28例耳后乳突入路ET；2010年Wilhelm等[13]报道了世界首例经口舌底ET；2011年王存川等[14]率先在中国开展世界首例经口腔前庭ET。目前，临床开展最广泛的仍为胸乳入路ET。对于ET手术非微创手术的观点，也提醒笔者思考，如何改进ET，使其更好地接近或实现微创化。通过临床实践分析得出：经典的胸乳入路三孔法ET分离的皮下空间多为使Trocar能伸入到操作空间及调整方向，是为了便于置入腔镜及操作器械建立的，而并非手术实际操作所需的分离区域，为此该院采用充分利用Trocar长度，经胸壁各切口建立隧道会师于胸壁上部空间，以缩小胸壁分离范围的方法缩小胸前壁皮下剥离面。通过改进，ET手术胸前壁皮下分离面积与传统ET相比缩小了31.37%，减小了创伤，在保证手术安全情况下提升了微创效果[15]。

尽管甲状腺手术术后的疼痛为轻、中度疼痛，但患者选择手术方式时术后疼痛程度区别仍是患者较关注的重点。因此有必要将缩小胸壁分离范围的腔镜甲状腺手术与开放手术术后疼痛程度，进行详细的研究对比，希望在以后患者选择手术方式时起到客观指导与说明。

本文结果显示，腔镜组术后1 h和术后1、2、3 d的疼痛程度较开放组轻，分析其原因：（1）开放组切口位于颈部，切口深，切开了长约5～7 cm的皮肤、皮下并离断了颈阔肌，腔镜组切口位于胸壁，切口较浅，微小并分散，相比之下离断的皮神经较少；（2）术后切口部位的活动程度不同，腔镜组切口位于胸壁，胸壁固定，切口部位几乎无活动，而颈部恰恰相反，颈部活动度较大且较频繁，颈部活动牵扯伤口加重术后疼痛程度；（3）术中牵拉的程度不同，腔镜组颈部暴露效果好，无需过多的牵拉、暴露，开放组因暴露需要，牵拉甲状腺周围组织的力度、范围均较腔镜组大，牵拉时间也较腔镜组长。腔镜术后颈部的疼痛减轻，及颈部的无切口可给予患者创伤在于胸部而并非在颈部的心理暗示，有助于促进患者早期颈部活动，减轻患者颈部活动或吞咽不适感，加快手术后的心理、生理恢复过程[15]。该研究显示腔镜组术后住院天数少于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）。endprint

尽管采用了缩小胸壁分离方法，腔镜组皮下剥离面积仍几乎是开放组的2倍，因此很多医生和患者会认为腔镜组术后疼痛较开放组严重，然而本研究表明术后腔镜组疼痛较开放组轻，尽管术后10 d疼痛程度大于开放组，差异有统计学意义（P<0.05），这可能是剥离面的增加导致更多皮神的损伤。但是此时腔镜组的疼痛程度极其轻微，为（1.14±0.55）分，临床症状不明显，对患者的生活、心理影响较小。

尽管缩小胸壁分离范围的ET的皮下剥离面积仍大于开放手术，但本研究显示腔镜组术后需要镇痛例数（2例）小于开放组（6例）。尽管差异无统计学意义（可能与本研究样本量较小有关），但临床中显示出了术后需要止痛患者减少的趋势。

随着外科医师在基础及临床上的努力，腔镜甲状腺手术优势越来越明显，手术安全可靠，心理微创及美容效果得到了肯定，腔镜甲状腺的不足正在一点点的被改进。总之，使用缩小胸壁分离范围的腔镜甲状腺手术可进一步减轻手术创伤。尽管其皮下剥离面积仍大于开放手术，但术后疼痛却较开放组轻微，且没有导致术后需要止痛患者例数增加，具有临床推广普及的价值。相信会有更多的患者享受到技术进步带来的福祉。

参考文献

[1] Okido M，Shimizu S，Kuroki S，et al.Video-assisted parathyroidectomy by a skin-lifting method for primary hyperparathyroidism[J].JSLS，2001，5（2）：197-200.

[2] Ikeda Y，Takami H，Sasaki Y，et al.Are there significant benefits of minimally invasive endoscopic thyroidectomy？[J].World J Surg，2004，28（11）：1075-1078.

[3] Tan C T，Cheah W K，Delbridge L.Scarless（in the neck）endoscopic thyroidectomy（SET）：an evidence-based review of published techniques[J].World J Surg，2008，32（7）：1349-1357.

[4]曹利平，林辉.微创甲状腺切除的发展现状[J].中国微创外科杂志，2005，5（1）：37-39.

[5] Slotema E T，Sebag F，Henry J F.What is the evidence for endoscopic thyroidectomy in the management of benign thyroid disease[J].World J Surg，2008，32（7）：1325-1332.

[6]徐飞，吴一武，梁建深，等.胸乳径路腔镜甲状腺手术中改进胸壁分离方法的临床研究[J].中国临床医师杂志，2013，24（7）：171-174.

[7]胡三元，亓玉忠，李波，等.腹腔镜甲状腺良性肿物切除术2例[J].腹腔镜外科杂志，2002，7（2）：91.

[8]王存川，杨景哥，胡友主，等.经胸乳入路的内镜甲状腺切除术500例[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（12）：27-31.

[9]段君英，林宝行，高恒元.经胸乳径路腔镜甲状腺手术180例的临床研究[J].中华腔镜外科杂志，2011，31（1）：70-71.

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[12] Schardey M H，Barone M，Prtl S，et al.Invisible scar endoscopic dorsal approach thyroidectomy： a clinical feasibility study[J].World J Surg，2010，34（12）：2997-3006.

[13] Wilhelm T，Metzig A.Endoscopic minimally invasive thyroidectomy： first clinical experience[J].Surg Endosc，2010，24（7）：1757-1758.

[14]王存川，翟贺宁，刘卫军，等.经口腔前庭腔镜甲状腺切除术6例经验[J].中国内镜杂志，2013，19（4）：363-366.

[15]易占波，丁国平，陈平.腔镜与传统甲状腺切除术后患者心理状况的比较[J].实用医学杂志，2009，25（4）：574-576.

（收稿日期：2014-03-10） （本文编辑：蔡元元）endprint

尽管采用了缩小胸壁分离方法，腔镜组皮下剥离面积仍几乎是开放组的2倍，因此很多医生和患者会认为腔镜组术后疼痛较开放组严重，然而本研究表明术后腔镜组疼痛较开放组轻，尽管术后10 d疼痛程度大于开放组，差异有统计学意义（P<0.05），这可能是剥离面的增加导致更多皮神的损伤。但是此时腔镜组的疼痛程度极其轻微，为（1.14±0.55）分，临床症状不明显，对患者的生活、心理影响较小。

尽管缩小胸壁分离范围的ET的皮下剥离面积仍大于开放手术，但本研究显示腔镜组术后需要镇痛例数（2例）小于开放组（6例）。尽管差异无统计学意义（可能与本研究样本量较小有关），但临床中显示出了术后需要止痛患者减少的趋势。

随着外科医师在基础及临床上的努力，腔镜甲状腺手术优势越来越明显，手术安全可靠，心理微创及美容效果得到了肯定，腔镜甲状腺的不足正在一点点的被改进。总之，使用缩小胸壁分离范围的腔镜甲状腺手术可进一步减轻手术创伤。尽管其皮下剥离面积仍大于开放手术，但术后疼痛却较开放组轻微，且没有导致术后需要止痛患者例数增加，具有临床推广普及的价值。相信会有更多的患者享受到技术进步带来的福祉。

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[15]易占波，丁国平，陈平.腔镜与传统甲状腺切除术后患者心理状况的比较[J].实用医学杂志，2009，25（4）：574-576.

（收稿日期：2014-03-10） （本文编辑：蔡元元）endprint

尽管采用了缩小胸壁分离方法，腔镜组皮下剥离面积仍几乎是开放组的2倍，因此很多医生和患者会认为腔镜组术后疼痛较开放组严重，然而本研究表明术后腔镜组疼痛较开放组轻，尽管术后10 d疼痛程度大于开放组，差异有统计学意义（P<0.05），这可能是剥离面的增加导致更多皮神的损伤。但是此时腔镜组的疼痛程度极其轻微，为（1.14±0.55）分，临床症状不明显，对患者的生活、心理影响较小。

尽管缩小胸壁分离范围的ET的皮下剥离面积仍大于开放手术，但本研究显示腔镜组术后需要镇痛例数（2例）小于开放组（6例）。尽管差异无统计学意义（可能与本研究样本量较小有关），但临床中显示出了术后需要止痛患者减少的趋势。

随着外科医师在基础及临床上的努力，腔镜甲状腺手术优势越来越明显，手术安全可靠，心理微创及美容效果得到了肯定，腔镜甲状腺的不足正在一点点的被改进。总之，使用缩小胸壁分离范围的腔镜甲状腺手术可进一步减轻手术创伤。尽管其皮下剥离面积仍大于开放手术，但术后疼痛却较开放组轻微，且没有导致术后需要止痛患者例数增加，具有临床推广普及的价值。相信会有更多的患者享受到技术进步带来的福祉。

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[9]段君英，林宝行，高恒元.经胸乳径路腔镜甲状腺手术180例的临床研究[J].中华腔镜外科杂志，2011，31（1）：70-71.

[10] Ohgami M，Ishii S，Arisawa Y，et al.Scarless endoscopic thyroidectomy： breast approach for better cosmesis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2000，10（1）：1-4.

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[15]易占波，丁国平，陈平.腔镜与传统甲状腺切除术后患者心理状况的比较[J].实用医学杂志，2009，25（4）：574-576.

（收稿日期：2014-03-10） （本文编辑：蔡元元）endprint