美托洛尔对高心脏风险患者接受非心脏手术的围手术期心血管事件的影响*

丁延龄

(罗定市人民医院心内科，广东 罗定 527200)

有研究[1]表明，高心脏风险患者在进行中高危非心脏手术围术期接受β受体阻滞剂治疗时受益，可降低围术期心源性死亡率和非致死性心肌梗死发生率。目前国内研究围术期β受体阻滞剂使用的资料尚有限，本研究拟观察酒石酸美托洛尔对高心脏风险患者接受非心脏手术的围术期心血管事件的影响。

1 对象与方法

1.1对象 选择2011年1月至2012年12月在我院择期行非心脏手术的患者105例。入选标准：年龄≥50岁；行中危或高危非心脏手术(根据2007年ACC/AHA非心脏手术围术期手术风险分级)；具有1个或1个以上临床危险因素(根据2007年ACC/AHA非心脏手术围术期心血管风险评估指南)。排除标准：缓慢型心律失常；既往有哮喘病史；慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者肺功能测试显示支气管痉挛；对β受体阻滞剂有不良反应；严重的主动脉关闭不全；严重肝肾功能障碍；急诊手术。

1.2方法 105例患者随机分为A、B两组，A组为剂量调整酒石酸美托洛尔组，B组为空白对照组。A组术前1周开始口服酒石酸美托洛尔片剂12.5 mg 每日2次，视心率及血压等调整剂量，使静息心率调整在60次/分,在术中可缓慢静推酒石酸美托洛尔注射液5～10 mg，使心率控制在60～80次/分，术后如可口服药物可恢复酒石酸美托洛尔口服；如患者不能口服，可静脉推注给药，15 mg酒石酸美托洛尔注射液加入生理盐水50 ml中，60 min滴完，持续动态监测血压、心率等，每6小时1次，直至能口服为止，根据血压、心率调整剂量，使术后心率调整在60～65次/分，服用直至术后1月。术后给药的前提是SBP≥100 mmHg且HR≥50次/min，若SBP<100 mmHg或HR<50次/min，暂时停药，待SBP≥100 mmHg及HR≥50次/min后重新设定给药剂量；若怀疑患者有充血性心力衰竭或Ⅱ度以上房室传导阻滞等不良反应，应给予停药，等待恢复后，重新小剂量恢复给药。观察两组发生的围术期心血管事件情况：不稳定型心绞痛、非致死性急性心肌梗死、心源性死亡、心力衰竭、新发的严重心律失常等。急性心肌梗死的诊断标准依据文献[2]。

1.3统计学处理 数据处理用SPSS18．0软件，计量资料按均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验或者卡方检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组一般情况比较 A组50例，男性25例，女性25例，年龄50～80岁，平均年龄(60±8)岁；B组55例，男性30例，女性25例，年龄50～75岁，平均年龄(59±9)岁。两组患者在年龄、性别、糖尿病、 缺血性心脏病、 脑血管疾病、充血性心力衰竭、术前肌酐>2 mg/ml等方面差异无统计学意义。

2.2两组心血管事件发生情况比较 A组心血管事件、非致死性心肌梗死及心源性死亡发生率均低于B组(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 两组心血管事件发生情况比较

3 讨 论

目前国内外研究β受体阻滞剂在围术期治疗的资料尚少，且β受体阻滞剂在围术期应用的结果仍存在一些矛盾的观点。在2007年ACC/AHA非心脏手术围术期心血管风险评估与治疗指南关于围术期β受体阻滞剂治疗的资料，总结了过去许多关于β受体阻滞剂治疗的随机对照试验，其总力度显示围术期β受体阻滞剂治疗的益处，尤其降低中高危患者围术期心肌缺血、心肌梗死和死亡的危险[3]。Poldermans等[1]研究发现了比索洛尔对围手术期心脏并发症高风险并计划进行血管手术患者的影响，提示可降低围术期心源性死亡率和非致死性心肌梗死发生率，但此研究的为非盲法设计以及仅入选高危患者，因此结果不能推广到接受非心脏手术的所有患者。Lindenauer等[4]进行的一项队列回顾研究显示，对修订的心脏风险指数评分3分或3分以上的患者接受β受体阻滞剂治疗后，住院死亡率显著降低，但是对修订的心脏风险指数评分为2、1或0分的患者的情况并不如此，更可能发生院内死亡。

本研究结果显示，围术期使用酒石酸美托洛尔可降低高心脏风险患者在进行中高危非心脏手术心血管事件及心性死亡率、非致死性心肌梗死发生率。围手术期使用β受体阻滞剂之所以能降低心血管事件主要是因为：①限制和减轻机体对应激所产生的交感神经、神经内分泌反应，减少儿茶酚胺产生[5]，降低心率、收缩压、心肌收缩力；②使心肌能量代谢底物从游离脂肪酸转变为葡萄糖，从而降低心肌氧耗量[6]；③稳定血流动力学，减少动脉湍流和血管壁剪切力，同时产生抗炎反应，减少心肌和体循环中炎性因子，从而促进粥样斑块稳定[7]；④抗心律失常作用；⑤延缓冠状动脉粥样硬化的进展。但同时也有一些研究提示围术期β受体阻滞剂治疗并未降低心血管事件的发生及减少围手术期死亡率。Juul等[8]将DIPOM研究中的921例接受各种非心脏手术的糖尿病患者随机给予长效美托洛尔100 mg或安慰剂，提示两组的死亡率相同，均为16%，心肌梗死率未单独报道。Yang等[9]报告的一项研究中，在496例接受大血管手术的患者随机给予剂量调整的美托洛尔或安慰剂，两组间的30天心肌梗死发生率(7.7% vs 8.4%)和死亡率(0% vs 1.6%)相当，所以围术期β受体阻滞剂的应用仍需进一步研究。最新研究显示，缺血性心脏病、进行高风险手术、术前已经持续应用的患者在围术期应使用β受体阻滞剂进行干预，对于中度风险手术或有临床危险因素的患者进行低危手术也可以考虑使用。另外，临床医生应根据个体化治疗原则有选择性的在围术期使用β受体阻滞剂治疗并及时调整剂量，以期达到预期的治疗效应。

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