盐酸曲美他嗪改善心脏功能效果观察

陈晓敏

(首都医科大学大兴医院，北京102600)

心功能不全是指由不同病因引起的心脏舒缩功能障碍，发展到使心排血量在循环血量与血管舒缩功能正常时，心脏泵出的血液不能满足全身代谢对血流的需要[1]。据统计目前慢性心功能不全的发病率为1.3%～5.6%，而这一比例随着年龄增加、伴随疾病如冠心病的出现而不断增加，有极高的致残率和致死率[2]。曲美他嗪是抗心肌缺血代谢疗法中的一种重要药物，它主要通过抑制游离脂肪酸代谢、促进葡萄糖代谢和有氧氧化来增加心肌能量的产生，目前用于心绞痛、缺血性心肌病等的治疗中，具有临床疗效显著、可与其他药物合用、不良反应少等优点。本研究探讨了盐酸曲美他嗪对慢性心功能不全患者心功能的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究接受首都医科大学大兴医院科研及伦理委员会审查并监督和证明其真实性，所有纳入的患者均签署知情同意书。选择2011年3月—2013年3月在首都医科大学大兴医院心内科接受治疗的慢性心功能不全患者84例，均符合世界卫生组织(WHO)慢性心功能不全的诊断标准。其中男48例，女36例;NYHAⅡ级39例，Ⅲ级45例，为保证指南推荐的基础治疗，故未入选NYHAⅣ级的患者。将84例患者随机分为研究组和对照组各42例，2组基础资料均衡，有可比性，见表1。

1.2 研究方法 对照组给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、醛固酮受体拮抗剂以及适量的β受体阻滞剂，用药6个月。研究组在对照组治疗基础上，给予盐酸曲美他嗪20 mg口服，3次/d，连用6个月。

1.3 观察指标 所有入选患者6个月后进行超声心动图检查，指标包括左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末内径(LVESD)、左室后壁厚度(LVPET)及左室射血分数(LVEF)。

1.4 疗效评价标准 心功能NYHA分级改善1级为有效，心功能NYHA分级改善2级及以上为显效，心功能无明显改善和/或出现恶化为无效。

表1 2组基本临床资料比较

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件处理数据。计量资料用均数±标准差表示，组间因素比较采用独立样本t检验，前后比较采用配对t检验;计数资料采用率或构成比表示，比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组超声心动图检查结果比较 6个月后 2组心功能均明显改善(P均＜0.05)，且研究组LVEDD下降显著(P＜0.05)。见表2。

表2 2组心功能指标比较(±s)

表2 2组心功能指标比较(±s)

注:①与本组治疗前比较，P ＜0.05;②与研究组比较，P ＜0.05。

组别 n 时间LVEDD/mmLVESD/mmLVPET/mmLVEF/%对照组 42治疗前治疗后61.57±10.3560.43±10.72①②47.73±9.4942.16±9.58①②63.97±6.7860.36±6.73①②42.06±15.0148.94±13.03①②研究组 42治疗前治疗后61.65±10.6857.18±9.13①47.42±9.3344.08±10.11①64.89±6.5062.14±7.21①41.86±14.9949.14±12.47①

2.2 2组疗效比较 2组总有效率比较有显著性差异(P＜0.05)。见表3。

2.3 不良反应 对照组发生自发性气胸1例，急性缺血性脑血管病1例，急性单纯性阑尾炎1例，均与试验用药无关。研究组无任何不良事件发生。

表3 2组随访6个月后疗效比较 例(%)

3 讨论

心力衰竭是常见病症，是由于心肌缺氧缺血引起心肌细胞ATP合成降低，导致心肌收缩力减弱、顺应性降低的综合征。慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的终末期表现，也是最主要的死亡原因，必须采取综合治疗措施，以提高运动耐量，改善生活质量，阻止或延缓心肌损害进一步加重，降低病死率。在慢性心力衰竭心肌中ATP酶活性降低，心肌能量代谢利用障碍。能量代谢障碍可引起心肌坏死，收缩力下降，心室重构。所以，在常规抗心力衰竭的同时改善心肌能量代谢能延缓或改善慢性心力衰竭病情的进展，改善心功能。传统治疗药物多通过降低心肌耗氧量、扩张冠脉增加血流量来达到治疗目的，由于心力衰竭多发生于中老年患者，发病时血管病变多较严重，传统治疗方案效果不佳。慢性心功能不全是心肌细胞能量代谢异常所致，心肌细胞能量代谢异常同时会加重心力衰竭等心脏疾病。目前对慢性心功能不全的治疗原则是延缓、逆转心肌重塑，改善心肌细胞的能量代谢和心肌的收缩、舒张功能。

临床治疗慢性心功能不全常用药物为ACEI、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂以及β受体阻滞剂。其中β受体阻滞剂为近年来主张运用的药物，因为β受体阻滞剂具有负性肌力的作用而在以前被禁用。现代研究证实，β受体阻滞剂可降低慢性心力衰竭患者死亡危险和病死率，其作用机制可能为上调β受体信号传导通路，延缓、逆转心肌重够，改善心肌细胞的收缩、舒张功能等[3]。但因其负性肌力作用，所以在运用前应排除患者具有Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传到阻滞。有研究表明，应用利尿剂治疗慢性心力衰竭是目前无可替代的措施[4]。合理的利尿剂运用能有效减轻心脏的容量负荷，对心肌细胞的重塑有一定的防治作用。

曲美他嗪是新型的3－KAT抑制剂，可以通过完善线粒体能量代谢来改善心肌功能，并有对抗肾上腺素、加压素的作用[5]。可在不影响心肌血供的情况下，促进心肌葡萄糖代谢，增加冠脉血流量，增加葡萄糖氧化，降低脂肪酸氧化，从而提高心脏代谢能力[6]。另外，曲美他嗪还可维持细胞内环境稳定，减少氧自由基和内皮素的释放，降低心脏负荷，缓解缺氧对心肌细胞的损伤，药效时间较长[7]。盐酸曲美他嗪通过改变细胞在缺氧缺血情况下的能量代谢方式，增加葡萄糖的有氧氧化，使能量代谢在缺血状态下从游离脂肪酸的氧化转移到葡萄糖的有氧氧化[8]，从而保存缺血细胞内的能量代谢，在细胞内环境稳定的同时，确保钠钾泵的正常转运，减轻细胞内钙和钠的堆积，从而减轻细胞内酸中毒[9]。此外，曲美他嗪还能减少氧自由基和内皮素的释放，限制氧自由基造成的细胞溶解和内膜损伤，减少心肌细胞凋亡及坏死，还能促进缺血心肌侧支循环的建立，增加心肌细胞血液及氧的供应[10]。最新的一项Meta分析显示，联合曲美他嗪治疗慢性心力衰竭可以使患者LVEF提升、总运动时间延长、心源性住院率减低、NYHA心功能分级改善、心室重构延缓及血清BNP降低[11]。除此之外，曲美他嗪可以减轻心肌细胞内酸中毒，它通过增加心肌细胞的能量供应，来减轻心肌细胞内钠离子和钙离子浓度，最终改善心肌收缩功能。加之曲美他嗪能改善能量代谢，从而发挥器官保护功能。所以，本研究中观察组联合应用曲美他嗪能使患者的心肺功能进一步得到提升。

总体分析，ACEI能抑制交感神经的兴奋性，抑制缓激肽的降解从而延缓心肌重塑。利尿剂能通过排水排钠作用有效减轻心脏的容量负荷，缓解心脏心肌细胞的进一步耗能损伤。β受体阻滞剂能有效拮抗交感神经的激活，减轻心肌耗氧量，因此其预防心肌重塑的作用远远利于负性肌力作用。上述常规药物均从阻滞神经兴奋及减轻心脏做功方面进行治疗，而盐酸曲美他嗪对心肌细胞能量代谢有着重要的改善作用，从本质上缓解慢性心功能不全患者的心脏损伤，改善心肌细胞功能。因此常规治疗联合盐酸曲美他嗪能更有效地改善慢性心功能不全患者的心功能及预后，从而改善慢性心功能不全患者的生活质量。

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