地佐辛用于小儿腹部手术术后静脉镇痛的效果及对生命体征的影响

邓铸强，钟海清，杨广生，杜志斌

(广东省高州市人民医院，广东高州525200)

术后疼痛是由于手术创伤所致的一种不愉悦的情绪体验。既往对小儿疼痛研究相对较少，认为小儿对疼痛不敏感。随着疼痛医学的不断发展，不少学者发现儿童较成人更能感觉到疼痛，术后的重度疼痛可能会损害患儿的免疫功能，影响患儿的恢复。儿童由于各器官功能未完全成熟，容易引起麻醉药物镇静过度或呼吸抑制，因此寻找安全有效的术后镇痛药物，对麻醉与镇痛学科的发展有重要意义。地佐辛是一类新型阿片受体混合激动－拮抗剂，由于其镇痛起效迅速、持续时间长且呼吸抑制小等优点已广泛应用于成人[1]，而地佐辛应用于小儿术后镇痛的研究相对较少[2]。本研究旨在探讨地佐辛用于小儿腹部术后静脉自控镇痛(PCIA)的效果、安全性以及其最佳剂量，为地佐辛在小儿麻醉与镇痛方面的应用提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年1月—2013年11月在我院择期全麻下行腹部手术的患儿90例，其中男58例，女32例，年龄3～8岁，体质量12.1～39.3(22.1 ±4.3)kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。所有患儿均无呼吸系统及心血管系统疾病史、神经及精神疾病史、内分泌系统疾病史及药物过敏史，无毒麻药物使用史，肝肾功能正常。该研究经本院医学伦理委员会审查通过，所有进入研究的患儿父母或监护人均知情并已签署知情同意书。将90例患儿根据随机数字表分为A、B、C 3组，每组30例，3组患儿性别、年龄、体质量和手术时间和麻醉时间比较均无显著性差异(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患儿均择期于9:00—10:00手术。患儿进入手术室后，常规监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度及心电图，并开通静脉通路。麻醉方式采用气管插管全麻。 2组均注射咪唑达仑 0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚 2.5 mg/kg、维库溴铵0.06 mg/kg快速诱导气管插管。术中麻醉维持 3组均用丙泊酚、雷米芬太尼泵入，根据麻醉深度调整，并间断使用维库溴胺维持肌松。术毕待患儿自主呼吸＞30次/min，潮气量6～8 mL/kg，吸气时间0.5 s以上，不吸氧下血氧饱和度95%以上，听诊双肺呼吸音清时，予以清理呼吸道后拔管并启用静脉镇痛泵。

1.2.2 术后PCIA方法 镇痛泵配药分别为:A组为地佐辛0.6 mg/kg+昂丹司琼 0.16 mg/kg+0.9% 氯化钠注射液至100 mL。B组为地佐辛0.8 mg/kg+昂丹司琼0.16 mg/kg+0.9%氯化钠注射液至100 mL。C组为芬太尼16 μg/kg+昂丹司琼0.16 mg/kg+0.9%氯化钠注射液至100 mL。设置 3组PCIA镇痛泵参数为:首次负荷剂量2mL，维持泵入量每小时2mL，自控每次按压量1 mL，锁定时间15 min。PCIA的使用时间为48 h。由麻醉医生向患儿家属详细说明PCIA的使用方法，当患儿诉疼痛时由家属辅助患儿按压给药键。

1.3 观察指标 所有患儿的评估均由经过专业培训的同一位医师完成，该医师对 3组PCIA泵用药配置不知情。①记录 3组患儿术后4 h、12h、24 h和48 h的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)以及血氧饱和度(Sp(O2))。②镇痛效果的主观评分采用Wong－Banker面部表情量表法(FPSR)，包括从微笑到悲伤到哭泣共6种面部表情来表达不同程度疼痛，分值为0，2，4，6，8，10 分，分别表示为无痛、有点痛、稍痛、更痛、很痛、最痛[3]，术前向患儿说明FPS－R图表中各小图所表示的意思。镇痛效果的客观评分采用东安大略儿童医院疼痛量表(CHEOPS)，内容从哭闹(1～3分)、面部表情(0～2分)、与疼痛有关的言语表达(0～2分)、体位情况(1～2分)、触摸伤口表现(1～2分)到腿部的活动情况(1～2分)共6个方面对患儿疼痛程度进行评估，分值4～13分，得分6分以上被认为存在疼痛[4]。③观察术后48 h内PCIA给药键的按压次数。④记录术后患儿不良反应如恶心、呕吐、尿潴留、嗜睡、瘙痒以及呼吸抑制(呼吸频率＜8次/min或Sp(O2)在90%以下)的发生情况。

1.4 统计学处理 建立数据库，应用统计学软件SPSS 13.0对所得数据进行统计分析，定性资料用率表示，3组间比较采用行列表资料的χ2检验;定量资料用±s表示，3组间比较采用单因素方差分析，3组间两两比较采用q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后不同时点HR、RR、MAP及Sp(O2)比较 术后4个不同时点的HR、RR、MAP及Sp(O2)均在正常范围内，3组间各指标比较差异无统计学意义(P均＞0.05)。见表1。

2.2 镇痛效果评分比较 3组术后4个不同时点FPS－R评分和CHEOPS评分C组最高，其次是A组，B组评分最低，两两组间比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表13 组术后不同时点HR、RR、MAP及Sp(O2)比较(±s)

表13 组术后不同时点HR、RR、MAP及Sp(O2)比较(±s)

注:1 mmHg=0.133 kPa。

组别 n HR/(次/min)4 h 12h 24 h 48 HRR/(次/min)4 h 12h 24 h 48 h A 组 3087.3 ±8.589.2±8.886.8 ±7.989.8 ±8.922.8 ±3.423.3 ±4.525.8 ±5.422.5 ±3.3 B 组 3086.5 ±7.688.8 ±8.285.4 ±7.287.3 ±8.023.2±4.324.1 ±4.824.8 ±5.023.8 ±4.7 C 组 3092.2±9.489.8 ±8.990.8 ±9.191.5 ±8.924.1 ±4.923.8 ±4.623.7 ±4.225.6 ±5. 3组别 n MAP/mmHg 4 h 12h 24 h 48 h Sp(O2)/%4 h 12h 24 h 48 h A 组 3064.8 ±6.467.3 ±6.865.3 ±6.565.2±6.599.3 ±1.798.7 ±1.497.1 ±1.398.4 ±1.5 B 组 3065.2±6.566.5 ±6.667.2±6.767.4 ±6.999.8 ±1.599.2±1.899.1 ±1.799.3 ±1.6 C 组 3067.8 ±6.967.8 ±6.766.1 ±6.566.7 ±6.599.5 ±1.498.9 ±1.698.5 ±1.697.6 ±1.5

2.3 给药键的按压次数比较 48 h内A组按压给药键(3.85±0.36)次，B 组(3.24 ±0.31)次，C 组(4.13 ±0.43)次，3 组间两两比较，差异均有统计学意义(P均＜0.05)。

2.4 不良反应发生情况比较 A组出现恶心1例，总不良反应发生率为3%。B组出现呕吐1例和皮肤瘙痒1例，总不良反应发生率为7%。C组出现恶心2例，呕吐2例，嗜睡1例，皮肤瘙痒3例和呼吸抑制1例，总不良反应发生率为30%。不良反应总发生率A组与B组比较差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)，C 组高于 A 组和 B 组(χ2=5.880，P=0.015;校正 χ2=4.007，P=0.045)。

表2 2组患儿术后各时点FPS－R评分及CHEOPS评分比较(±s，分)

表2 2组患儿术后各时点FPS－R评分及CHEOPS评分比较(±s，分)

注:①与 A 组比较，P ＜0.05;②与C 组比较，P ＜0.05。

组别 n FPS－R 评分4 h 12h 24 h 48 h CHEOPS 4 h 12h 24 h 48 h A 组 304.01 ±1.044.18 ±1.104.14 ±1.064.17 ±1.096.42±1.006.35 ±0.996.48 ±1.056.59 ±1.04 B 组 303.51 ±0.93①② 3.66 ±0.94①② 3.61 ±0.93①② 3.14 ±0.95①② 5.94 ±0.65①② 5.89 ±0.71①② 5.63 ±0.64①② 6.03 ±0.87①②C 组 304.62±1.13① 4.78 ±1.21① 4.82±1.22① 4.76 ±1.21① 6.99 ±1.19① 6.96 ±1.18① 7.08 ±1.20① 7.21 ±1.22①

3 讨论

随着对疼痛研究的不断深入，现已认识到可能是由于婴幼儿大脑功能未完全发育，因此对疼痛的敏感性较成人更高。术后的疼痛会使小儿烦躁不安、哭闹，同时会使呼吸、心血管、消化以及内分泌代谢系统功能紊乱，不仅会使伤口愈合延迟，严重者会出现精神心理上的改变。术后有效的镇静镇痛可稳定患儿情绪，减少躁动不安带来的影响，减少术后并发症，有利于病情康复。以往阿片类药物需有强效的镇痛作用，但同时会带来恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反应，而且不良反应与剂量相关，使镇痛药在术后特别是儿童术后的使用时受到了限制。因此，寻找安全有效的小儿术后镇痛药以及筛选其合理的用量对麻醉医学与镇痛医学的发展具有十分重要的意义。

μ、κ和δ阿片受体是3种经典受体，在脑内痛觉传导区和与行为、情绪有关的区域不均匀地分布，3种受体被不同的激动剂激动后产生不同的生物学效应。μ受体被激动后产生镇痛作用，同时会引起呼吸抑制和心率减慢，还会导致胃肠道蠕动减少和恶心、呕吐等不良反应，现已明确阿片类药成瘾性主要与μ受体有关。κ受体被激动后产生镇痛、镇静作用，而呼吸抑制作用较轻。δ受体在脑内表达水平低，与心血管兴奋及情绪焦虑有关，同时δ受体与μ受体结合形成异源多聚体，可负向调节μ阿片受体介导的镇痛功能。地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，为一种新型的阿片受体拮抗－激动剂，对不同的受体产生不同的效应。地佐辛主要完全激动κ受体，产生强有效的镇痛作用，而对呼吸抑制的作用相对轻微。地佐辛部分激动μ受体，产生相对较弱的镇痛、镇静作用，同时部分拮抗μ受体产生与激动相反的作用，抑制胃肠道平滑肌松弛，不引起恶心呕吐。地佐辛无明显的μ受体依赖性，成瘾性小。地佐辛对δ受体几乎无作用，较少引起烦躁、焦虑等不适感觉[5]。研究表明，地佐辛的镇痛强度与吗啡相当或者稍强于吗啡，起效时间和作用持续时间与吗啡相当，但其恶心呕吐发生率低，药物成瘾性很小，对心功能、血压的影响不大，呼吸抑制作用轻且有封顶效应，封顶剂量为30 mg/70 kg[6]。药代动力学研究发现，地佐辛为非口服用药，静脉注射15 min起效，皮下注射或肌注30 min起效，镇痛持续时间与剂量有关。本研究结果显示0.8 mg/kg剂量组术后各时点FPS－R评分及 CHEOPS评分均低于0.6 mg/kg剂量组(P均 ＜0.05)，在主观及客观评估上均说明了0.8 mg/kg地佐辛对术后小儿镇痛效果更强。0.6 mg/kg剂量组按压给药键的次数多于0.8 mg/kg剂量组(P＜0.05)，而此 2组不良反应发生率均较低，而且程度很轻，组间比较无显著性差异。说明0.8 mg/kg地佐辛镇痛效果更优，不良反应未较0.6 mg/kg增加。

芬太尼为人工合成的麻醉镇痛药，作为μ阿片受体激动剂，其镇痛机制与吗啡相似，但作用强度至少是吗啡的60倍。芬太尼作用迅速，但维持时间短，易导致恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，而且有成瘾性，使其在PCIA的应用上受到了阻碍。有研究比较了0.8 mg/kg地佐辛和16 μg/kg芬太尼用于成人PCIA的效果，结果发现两者的镇痛与镇静效果相当，但0.8 mg/kg地佐辛组仅出现了轻微嗜睡和头晕，未出现恶心呕吐以及尿潴留，总不良反应发生率低于16 μg/kg芬太尼组[7－8]。即使将芬太尼剂量降至10 μg/kg，与0.8 mg/kg 地佐辛比较，其不良反应的发生率仍然高于地佐辛[9]。本研究结果显示，C组术后不同时点FPS－R评分及CHEOPS评分均高于A组(P均＜0.05)，说明0.6 mg/kg地佐辛的镇痛作用较16 μg/kg芬太尼强，与王力峰等[10]报道一致。C组术后不同时点FPS－R评分及CHEOPS评分均高于B组(P均＜0.05)，说明0.8 mg/kg地佐辛PCIA的镇痛效果优于16 μg/kg芬太尼。在不良反应方面，B组总不良反应发生率明显低于 C组(P＜0.05)。

综上可见，0.8 mg/kg地佐辛用于小儿腹部手术后PCIA镇痛效果最强，生命体征平稳，不良反应未较0.6 mg/kg剂量增加，可以作为小儿腹部手术后静脉自控镇痛的理想选择。

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