深化医改背景下基层医疗机构的发展问题

韩科磊

摘 要：当前，医改工作已进入深水区，各项新的运行管理机制逐步健全，新的医疗秩序在基层逐步建立，各项工作步入正轨。但是随着改革深入，基层医疗机构运行过程中也暴露出一些问题亟待解决，为此对我市13家基层医疗机构基本情况进行调研。

关键词：医改；医疗机构；调研

一、基层医疗机构医改工作开展情况

根据全省统一部署，2010年9月，我市启动实施了基层医药卫生体制改革。五年来，我市围绕医改工作“保基本、强基层、建机制”的要求，统筹安排，精心组织，基层医疗机构各项改革全面推进，成效明显。

1.公益性管理体制有效回归。2010年9月，我市8家乡镇卫生院、5家社区卫生服务机构全部纳入政府管理和财政保障，明确规定13家基层医疗单位属非营利性公益事业单位，界定了基层医疗机构的服务功能是为辖区内人民群众提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，公益管理体制有效回归。基层医疗机构卫生人员经费和业务经费等通过服务收费和政府补偿解决，政府补偿按照“核定任务、核定收支、绩效考核”的原则进行，保证其正常运转，解决了乡镇卫生院的后顾之忧。

2.用人制度进一步规范。重新测算全市卫生院编制基础，市编办核定了13家基层医疗单位的人员编制，按照管理岗位、专业技术岗位、工勤岗位三种类别对岗位进行科学合理设置。本着公开、平等、竞争、择优和整体稳定、平稳过渡的原则，对全市基层医疗单位人员实行竞聘上岗；对13名院长（主任）进行公开竞聘，合同管理。新进人员全部实行公开招聘，实行人员编制总量控制、统筹安排、动态调整，人员素质得到优化。

3.绩效考核和分配激励机制建立。建立了两级考核、两级挂钩的绩效考核分配制度。一方面市卫生局对基层医疗单位进行绩效考核。另一方面各医疗单位对本单位职工进行绩效考核。基层医疗单位职工工资分为基本工资和绩效工资两个部分，为进一步增强绩效工资的激励作用，其比例已由原来的6：4变为5：5，并逐步向4：6转变。现在基本工资按月固定发放；绩效工资与工作岗位、工作业绩挂钩，各医疗单位根据每半年考核结果分配每位职工的绩效工资。

4.基本药物制度运行良好。基层医疗单位全部执行国家基本药物制度，实行药品零差率销售，一体化村卫生室所需药品全部由乡镇卫生院负责从省网上集中采购平台统一采购、统一配送。近年来，我们重点抓好基本药物网上集中招标采购，采取多种措施保证基本药物的及时配送，加强对基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度的监督和指导，严格杜绝私采药品的现象发生。

二、基层医疗机构存在的问题

1.基层卫生工作人员积极性有所降低。医改后，基层医疗机构人员全部实现了工资财政全额供给，解决了后顾之忧，致使有个别人员产生了“等、靠、要”思想，习惯“坐等病人”，据统计，13家基层医疗机构2012年、2013年、2014年1—6月份同期诊疗收入分别为115.39万元、98.3万元、91.81万元，2012—2013和2013—2014年度诊疗收入分别减少17.4%和7.1%，可见基层医疗机构缺乏有效的激励机制，运行机制没有活力，诊疗积极性有所下降，形成了新的“大锅饭”现象。实行“国库集中收付”后，基层医疗机构收入全部上缴财政，支出由财政审核下拨，对营收结余自主性不强，造成内部活力不够，创新动力不足。

2.人才队伍建设方面的问题。卫生人才队伍是决定卫生服务质量能否提高的关键因素，我市基层医疗卫生单位卫生技术人才匮乏，人才引进机制不够健全，成为制约我市卫生事业发展的重要因素。一是高层次人才匮乏。13家基层医疗卫生单位中，仅有7人拥有本科学历，72人拥有大专学历，仅占总人数的27%，且大专多数为中专毕业后进修的第二学历。职称方面，副高职称只有1名，中级职称22名，大部分都是初级职称，甚至没有职称。二是卫生技术人员老龄化，出现断层现象。由于卫生工作特殊性，卫生培养人才周期长，如不及时补充相应专业技术人员，今后将直接影响基层医疗卫生日常运转。三是传统技术人员比例大，新技术人员相匮乏，如全科医生、影像技术等人员短缺。另外，上级要求乡镇卫生院和社区卫生服务中心均需开设中医门诊，但由于中医人才缺乏，有部分卫生院（中心）只是挂牌成立了科室，但无中医已坐诊。

3.基础设施及医疗设备方面的问题。医改前，基层医疗机构市场化经营，自负盈亏，长期缺少政府财政投入，房屋设施多为上个世纪建筑，医疗环境恶劣，历史欠账较大。近年来，随之医改深入推进，各级政府对基层硬件建设方面投入逐年加大，基层医疗机构服务环境有较大改善，但是相比与经济增长水平及群众日益提高的医疗服务要求，我市现有的基层医疗机构服务设施远远不够。另外近年来政府投入偏重于基础建设，医疗设备无较大更新，一些单位甚至没有心电图、B超、血常规等检测仪器，不能开展常规检查，在开展公共医疗卫生服务时不得不租用设备。医改后由于财务制度的变化，基层医疗机构设备购买和维修需要首先申报，经财政局批准后统一购买和维修，手续繁杂，耗时较长，鉴于卫生行业的特殊性，对日常医疗服务有较大影响。

三、下一步工作措施

1.提高基层医疗卫生单位积极性。应当把调动基层医疗卫生单位积极性作为深化医改的一项重大课题。应结合医疗机构实际，根据一线、管理、工勤等岗位的不同特点，合理制定绩效考核办法，考核结果与奖励挂钩，体现效率与公平兼顾，调动人员的工作积极性。在政府层面，建议逐步提高基层医疗单位的用人、财务自主权，减少外部束缚，激发基层医疗单位内部活力。同时，严格执行“基层医疗卫生机构年度结余收支全部留用，其中50%用于事业发展，50%纳入绩效工资管理”的医改政策，协调人社、财政等部门，落实“奖励性绩效工资占绩效工资比例一般不低于60%”的要求。

2.加强基层医疗卫生人才队伍建设。一是建立可持续的基层医疗卫生人员补充机制。根据基层医疗机构实际需求，有计划、分步骤公开招录尚未就业的优秀大学毕业生到基层中去，特别是加快中医人才的引进，逐步改善人员短缺、学历层次较低和专业技术人缺乏的局面。二是加大培训力度。挑选基层卫生机构中具有一定文化程度的人员，开展离职进修、轮岗培训；鼓励现有卫生技术人员继续医学再教育，积极参加执业资格和职称考试。三是完善对口支援、帮扶的制度。充分发挥好市级医院对口支援、帮扶制度。制定优惠政策，鼓励医疗卫生专业人才到基层服务，对长期在基层医疗卫生机构服务的卫生技术人员，在职称晋升、聘任、业务培养、待遇等方面给予适当倾斜。

3.加强基层医疗设施和设备投入。切实加强基层医疗单位基础设施和基本医疗设备配备，按照布局合理、功能适宜、规模适度的原则，加大乡镇卫生院和社区卫生服务中心基础设施建设力度，使其业务用房达到国家颁布的建设标准，进一步提高基层医疗机构的综合服务能力，将更多的农村群众留在当地，有效促进分级诊疗制度在基层的落实。同时，积极与财政部门沟通，力争缩短简化基层医疗机构急需、必需医疗设备审批程序，确保基层医疗机构的正常运行。

（作者单位：沙河市卫生局）

参考文献：

[1] 邢台市人民政府办公室.关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的事实方案，邢政發[2014]9号：5.

[2] 朱永和.关于我县农村医疗卫生服务体系建设情况的调研报告[J].北方药学，2012，9（3）：93.