腹腔镜下子宫切除术中输尿管损伤的临床表现及处理

陶涛 张菊新 冉晓丹

【摘 要】目的：探讨腹腔镜子宫切除术中输尿管损伤的发生、诊断、治疗及预防。方法：回顾性分析河南省人民医院2011年7月至2014年7月3年间腹腔镜子宫切除术中6例输尿管损伤的病例资料。结果 3589例腹腔镜子宫切除术中，共发生6例输尿管损伤，发生率约为0.17%，其中1例术中及时发现，并采取腹腔镜下输尿管端-端吻合术+输尿管置管术（D-J管，下同）；1例术后6小时因腹腔引流液多而发现，及时开腹行手术修复；4例晚期发现者，均行膀胱镜下输尿管置管，3个月后拔管，3例治愈，1例再次出现尿瘘行二次开腹手术修补。结论：早期发现并修复输尿管损伤，患者预后转归好，并能减少远期后遗症，诸如输尿管狭窄、瘘管形成或肾功能衰竭的发生。

【关键词】腹腔镜；子宫切除；输尿管损伤；术中并发症

随着妇科腹腔镜手术日益开展和应用，泌尿系损伤的发病率也有增多的趋势，尤其是输尿管损伤[1]。為了尽量避免该严重并发症的发生，并能及时发现、诊治、改善预后，笔者回顾性分析了我院6例输尿管损伤的临床资料，探讨腹腔镜子宫切除术中输尿管损伤发生的可能原因及防治措施。

1 一般资料

2011年7月至2014年7月3年间，河南省人民医院共行3589例妇科腹腔镜子宫切除术，其中腹腔镜辅助阴式子宫切除术（laparoscopic assisted hysterectomy，LAVH）2192例，腹腔镜下全子宫切除术（laparoscopic total hysterectomy，TLH）1397例。共发生6例输尿管损伤，发生率约为0.17%，其中腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）发生输尿管损伤5例，腹腔镜下全子宫切除术（TLH）1例。

1.1 患者基本情况及手术情况

6例输尿管损伤患者平均年龄为31.5岁（29～49岁），其中子宫腺肌症3例，子宫肌瘤2例，子宫肌瘤合并盆腔子宫内膜异位症1例；6例患者盆腔均有不同程度的粘连，4例既往有盆、腹腔手术史，1例同时合并盆腔子宫内膜异位症。

LAVH、TLH的手术操作见文献[2]。所有行子宫手术的患者术后均置阴道引流管，术后引流每日<20ml后拔除引流管。1例因发现术野有较多渗出液并怀疑发生输尿管损伤，静脉注射美兰后发现术野有蓝色液体流出而确诊，并行腹腔镜下输尿管端-端吻合术+输尿管置管（D-J管，下同）；1例术后6小时因腹腔引流液增多而发现尿瘘，另4例尿瘘者发生在引流管拔出后，及时开腹行输尿管修复术。

1.2 输尿管损伤的症状及诊断

症状出现的时间为术后0～9d，1例于术中及时发现并修复，1例于术后6小时出现引流液增多症状，另4例于术后4～9d出现症状。主要症状依次为：腹痛（3例）、腹胀（3例）、引流液增多（3例）、腰痛（2例）、尿量减少（2例）、阴道流液（4例）、发热（1例）。

确诊时间为术后0～12d，距症状开始出现时间0～9天，平均为4.6d，2例于手术当日诊断，4例于术后3～12d诊断。主要辅助检查包括：腹腔引流液肌酐水平高于血肌酐水平，而与尿肌酐水平接近；双肾、输尿管及盆腹腔B超可见腹腔积液、肾盂积水、输尿管狭窄、上输尿管扩张等改变；静脉肾盂造影可见输尿管梗阻（2例），扩张（2例）、造影剂中断（1例）或外溢（4例），其中1例同时行MRI定位诊断，2例静脉美兰试验（+）。最后确诊多采用静脉肾盂造影（4例）。根据影像学诊断或术中所见，5例损伤部位于子宫动脉、宫骶韧带附近或近膀胱处（均为行LAVH者），1例位于输尿管入盆腔段（为行TLH时侧盆壁粘连松解）。左侧输尿管损伤5例，右侧输尿管损伤1例。

1.3 治疗及随诊情况

手术当日诊断的2例，1例术中见左侧入盆腔段输尿管2/3横断，行腹腔镜下输尿管端-端吻合+输尿管置管，拔管后恢复好。另1例因术后6小时，腹腔引流液增多，行开腹手术，术中发现子宫动脉水平处基本断裂，断端呈电凝后改变，行输尿管端-端吻合术+输尿管置管，术后3月拔管后，随访半年，肾功能基本恢复正常。

4例晚期发现者，均行膀胱镜下输尿管置管，3例成功，3个月后拔管无明显异常。1例当时置管成功，3个月后拔管，再次出现阴道流液，行开腹手术，术中见输尿管下段粘连严重，行输尿管膀胱再植术+输尿管置管，术后3个月拔管，无异常，随访半年，预后较好，肾功能恢复可。

2 讨论

2.1 腹腔镜手术输尿管损伤的发生率

妇科手术导致的输尿管损伤是少见而严重的并发症。文献报道，腹腔镜子宫切除术中输尿管损伤发生率为0.02%～0.4%[3]，我院腹腔镜子宫切除术中输尿管损伤的发生率为0.17%。本研究结果显示，腹腔镜子宫切除术中输尿管损伤的发生率与文献报道基本一致。

2.2 腹腔镜手术输尿管损伤的部位及原因

本研究结果显示，腹腔镜手术造成的输尿管损伤部位多位于输尿管与子宫动脉交叉处、子宫骶骨韧带旁、输尿管入膀胱处，与文献报道[4]一致。造成输尿管损伤的原因主要是：①输尿管在盆腔的特殊走行：输尿管与盆腔脏器的关系密切，尤其在处理骨盆漏斗韧带、子宫动脉、子宫骶骨韧带以及分离盆壁粘连时容易损伤输尿管。②输尿管走行的变异：慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫体积增大、阔韧带肌瘤、既往盆（腹）腔手术史等因素都可能导致盆腔组织粘连，造成输尿管解剖位置的变异，从而增加输尿管损伤的机会。尤其是子宫内膜异位症患者，往往合并输尿管、子宫骶韧带中线移位的情况[5]，也容易造成损伤。2例早期发现输尿管瘘者，均为超声刀误伤，与盆腔粘连导致输尿管走形异常有关。③热损伤[6]：由于手术常采取电凝和电切的方法处理血管及组织，除了机械损伤外还可能造成热损伤，尤其是单极电凝、电切，其热效应可传导到周围2cm的范围，造成输尿管缺血坏死。这种血液供应的改变，在术中往往难以发现，而是在术后一段时间才发生输尿管瘘，出现相应的症状和体征。4例晚期发现输尿管瘘者，损伤部位均为输尿管与子宫动脉交叉处、子宫骶骨韧带旁，考虑为单极电凝热辐射导致。因此，在处理子宫动脉时，尽量避免采用单极电凝反复电凝，而采用双极电凝可以很好地预防输尿管发生晚期缺血坏死。④术者的操作技术：腹腔镜手术野是二维空间，需要较高的经验和技巧；目前，我国剖宫产手术的流行，导致盆腔条件变差，致使手术难度增加，这些都会造成输尿管损伤的发生。

2.3 腹腔鏡手术输尿管损伤的诊断和处理原则

输尿管损伤可表现为输尿管狭窄、输尿管瘘形成和输尿管断裂，进而产生相应的临床症状，包括：腹腔引流液增多、腰腹疼痛、尿少、腹水、腹膜刺激症、恶心呕吐、发热等，严重的可造成急性腹膜炎和急性肾功能不全。

症状出现的早晚与损伤的类型及轻重有关。术中或术后短期内出现症状者，损伤往往较重，由于引流管尚未拔除，因此易于发现。而晚期出现症状者，损伤较轻或由缺血坏死引起，由于此时引流管多已拔除，尿液漏入腹腔产生腹膜刺激症状，症状多不典型，易与术后感染、肠道损伤等混淆，如不注意观察相应的症状及体征并及时行相应的辅助检查，往往容易漏诊、误诊。因此，一旦出现上述症状，应警惕输尿管损伤的发生，并积极进行相应的检查辅助诊断，一旦确诊应及时处理，防止发生严重感染及肾功能受损。对于早期发现、明确有泌尿系统损伤者，应及时行开腹手术修补。

2.4 腹腔镜手术输尿管损伤的治疗及预后

早期发现者，说明输尿管断裂或瘘口较大，以手术修补为宜。本研究中2例早期发病者，均直接行手术修补，预后较好。晚期发现者，多为输尿管缺血、坏死引起，可根据病情采用手术修补或膀胱镜下输尿管置管。膀胱镜下置管是常用的保守治疗方法，期待输尿管瘘自行愈合，但有可能置管失败，导致输尿管损伤进一步加重，尤其是损伤较大者，输尿管置管成功率低。本研究中， 4例晚期发现者，均行膀胱镜下输尿管置管，3例治愈，1例拔管后又出现尿瘘行二次开腹手术修补，随访半年后，患者预后好。由此可见，晚期发现者均应尝试膀胱镜下输尿管置管，可以有效地避免二次手术及纠纷。本研究中3例治愈者中最长为术后第24天置管。失败者为术后第43天行置管术，可见术后置管时间对输尿管自行修复至关重要。早期诊断为输尿管微创恢复的先决条件。

及时发现并治疗输尿管的损伤，是防止并发症以及改善预后的关键，早期诊断、积极治疗者预后较好。

参考文献

[1] Saidi M H， Sadler R K， Vancaillie T G， et al. Diagnosis and management of serious urinary complications after major operative larparoscopy[J]. Obstet Gynecol，1996 ，87（2）：272-276.

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[3] Adelman M R， Bardsley T R， Sharp H T. Urinary Tract Injuries in Laparoscopic Hysterectomy： A Systematic Review[J]. J Minim Invasive Gynecol. 2014，21（4）：558-566.

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[5] Nackley A C， Yeko T R. Ureteral displacement associated with pelvic peritoneal defects and endometriosis[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc， 2000，7（1）：131-133.

[6] Tulikangas P K， Smith T， Falcone T， et al. Gross and histologic characteristics of laparoscopic injuries with four different energy sources[J]. Fertil Steril， 2001，75（4）：806-810.