全程知情告知在危重肝病病人PICC留置过程中的应用1）

唐红梅，唐永红，崔燕萍，牛小霞，文 凤，张惠英

肝病危重病人凝血机制差，但其病情又要求输液治疗的时间长，传统的静脉输液治疗（外周静脉穿刺、锁骨下及颈内静脉穿刺）导致病人四肢、肘部、颈部、胸部多处出现淤斑，病情严重时甚至出现皮下大片淤血、穿刺点出血不止、感染等，是一种被动静脉治疗。经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）能够解除病人长期、反复穿刺的痛苦，又能减少皮下淤斑和出血，早期评估使用PICC对于肝病危重病人是个较好的选择［1］，是一种主动静脉治疗，但凝血功能障碍导致置管后渗血成为主要并发症［2，3］。如何平衡肝病危重病人凝血机制差、置管后易渗血而病情和治疗又需要使用PICC的矛盾，为避免医疗纠纷，我们将全程知情告知运用于此类病人中，现将体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年—2013年在我院住院进行PICC置管的病人1 118例，采用前瞻性队列研究与回顾性队列研究相结合的方法，将病人分为观察组和对照组。观察组500例，其中男349例，女151例；年龄4岁～96岁，平均年龄52.77岁；失代偿期肝硬化193例，亚急性或慢性重型肝炎142例，肝癌56例，其他109例；其中凝血酶原活动度≤20%163例；对照组618例，其中男438例，女180例；年龄9岁～81岁，平均年龄53.16岁；失代偿期肝硬化227例，亚急性或慢性重型肝炎172例，肝癌71例，其他148例；其中凝血酶原活动度≤20%205例。两组病人性别、年龄、疾病诊断、基本病情、凝血酶原活动度比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照病人需要时进行知情告知的方式进行健康教育，即责任护士发现病人血管条件差、穿刺困难时告诉病人可以选择PICC进行输液及可能出现的并发症，签署知情同意书，静脉输液小组成员进行置管，置管成功后进行带管注意事项宣教。

1.2.2 观察组 按照全程知情告知的方式进行健康教育，即按照分层次方法进行教育，具体分为责任护士、病区护士长、静脉输液小组和总护士长4个层次。

1.2.2.1 责任护士负责对病人的初步评估、选择和PICC相关知识的宣教 在病人入院或接诊后24h～48h内责任护士首先对病人进行初步评估，评估内容包括治疗的疗程（数个星期或数月）、治疗药物的类型、血管情况、病情及病人相关因素等。对适合PICC置管的病人介绍PICC的相关知识、使用的目的及主要并发症，告知病人根据其病情和治疗情况，适合实施PICC，让病人及家属明白PICC是一种有效的静脉输液方式，置管成功后可以避免反复静脉穿刺，有利于治疗的顺利进行。

1.2.2.2 病区护士长对责任护士的评估进行确认，请静脉输液小组专家会诊 护士长对病人的病情、治疗、血管条件、家庭经济状况等进行综合分析之后，为病人提供个性化的教育，分析利弊，让病人及家属意识到进行PICC置管的必要性和重要性，主观上接受PICC置管这项操作，愿意配合医务人员做好这项操作，提高依从性；请静脉输液小组专家会诊。

1.2.2.3 静脉输液小组专家的专业化教育 静脉输液小组专家对病人进行再次评估，确认是否需要置管，确定置管方法（盲穿或B超引导下）。根据置管方法对病人及家属进行PICC置管方法、带管注意事项等健康指导。①置管前提供针对性教育，提高病人及家属的依从性：告诉病人及家属使用PICC可以解除需要长期频繁静脉穿刺的痛苦，输液治疗时可以变换和选择舒适体位。针对病人的置管方法，介绍操作者的情况、整个操作可能需要的时间、大致的过程、置管成功后在使用过程中如何配合护士，通过护患的共同努力，使PICC的使用达到最佳状态。操作者均由经过专业培训的静脉输液小组专家担任，具有规范的置管操作程序和维护技术［4］，取得病人和家属的信任。为了规避法律责任，置管由病人和家属自主选择，并签署置管知情同意书，病人有权接受或拒绝［5］。②置管中提供人性化的服务，操作中与病人进行有效的沟通交流，使其精神放松，积极配合，避免血管痉挛，提高置管成功率。③置管后通过健康宣教、巡视减少并发症，置管成功后再次提供口述的、文字的PICC维护教育，静脉输液小组专家48h内给予巡诊，床旁了解病人及家属掌握程度，倾听主诉，观察置管部位情况，及时处理并发症。

1.2.2.4 总护士长的关心、解疑，提升病人的满意度 主管静脉输液小组的总护士长在巡视病房时，亲临PICC置管病人床旁，了解病人的使用情况，解答病人的疑问，使病人感到医务人员对他的重视、关心，并针对使用过程中疑难护理问题给予有效的指导，如针对重度渗血的病人，从病人的病情、PICC的使用等方面解释出现重度渗血的原因，并给予及时处理。

1.2.3 评价指标 置管成功后24h观察两组病人穿刺处局部渗血情况。将渗血分为5度，0度：无渗出；Ⅰ度：无菌纱布8层（2cm×2cm）或棉球1个外观可见血渍，干燥；Ⅱ度：无菌纱布8层（2cm×2cm）或棉球1个被渗血浸透；Ⅲ度：无菌纱布8层（2cm×2cm）或棉球1个被渗血浸透，并从透明敷料边缘渗出；Ⅳ度：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.5统计软件进行统计分析，应用χ2检验。

2 结果（见表1）

表1 两组PICC置管后24h渗血情况比较 例（%）

3 讨论

知情告知是病人知情权和选择权的具体体现，合理的医疗告知及知情同意、良好的交流技巧、精湛的医疗技术，加上医务人员在临床工作中结合实际情况灵活应用，可以大大减少医疗纠纷［6］。而系统知情告知制度是在关注病人疾病、注重对疾病康复护理的同时，更关注病人心理需求的满足和人格尊严的完善［7］，提高了病人和家属的依从性及对医护质量的满意度。通过全程知情告知，在病人和家属完全自愿的前提下，使PICC在临床中得以应用，减少了术后渗血的发生，避免了因静脉穿刺不成功而影响治疗抢救等所引起的医疗纠纷。

［1］Schwengel DA，McGready J，Berenholtz SM，et al.Peripherally inserted central catheters：A randomized controlled，prospective trial in pediatric surgical patients［J］.Anesth Analg，2004，99（4）：1038－1043.

［2］Richard S，Inwin.危重症医学的操作、技术和微创监测［M］.朱继红，余剑波，译.北京：人民卫生出版社，2008：8－19.

［3］Bishop L，Dougherty L，Bodenham A，et al.Guidelines on the insertion and management of central venous access devices in adults［J］.Int Lab Hematol，2007，29（4）：261－278.

［4］张惠英，唐永红，唐红梅，等.静脉输液小组对肝功能衰竭病人PICC置管及护理质量的影响［J］.解放军护理杂志，2009，26（2B）：53－54.

［5］宣杭丽，王飞，杨芬芳，等.紧急情况下医疗知情告知落实的调查分析［J］.中国农村卫生事业管理，2012，32（7）：702－704.

［6］袁超艳，张明瑛，刘启荣.重视知情告知，减少医疗纠纷［J］.湖北民族学院学报（医学版），2008，25（4）：83－84.

［7］肖思瑜，朱小丽，刘华英，等.眼科住院病人知情告知效果研究［J］.护理研究，2010，24（8B）：2094－2095.