新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌分析

巨容，蒋燕，汪瑾，叶正蔚，张砺，胡旭红（成都市妇女儿童中心医院新生儿科，四川成都610091）

新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌分析

巨容，蒋燕，汪瑾，叶正蔚，张砺，胡旭红
（成都市妇女儿童中心医院新生儿科，四川成都610091）

目的:探讨新生儿呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的病原菌分布、变迁以及对抗生素的敏感性变化。方法:回顾性分析我科2011年1月1日至2012年12月31日80例VAP患儿的气管导管培养病原学结果及药敏试验，按年份分为两组，对比病原菌分布及耐药性的变迁。结果:80例患儿分离出94株病原菌，革兰阳性菌占44.6%，革兰阴性菌占55.3%。2011年以革兰阳性菌为主，2012年以革兰阴性菌为主，且出现超广谱耐药菌株。结论:新生儿免疫力低下，机械通气易导致病原菌种植引起感染。多重耐药菌日渐增多，临床应合理使用抗生素，改善环境、流程及人员配置，严格灭菌消毒制度。

新生儿；呼吸机相关性肺炎；病原菌

随着新生儿急救及重症监护水平的提高，呼吸机越来越多地运用于新生儿重症监护室（neonatal intensivecareunit，NICU）。在提高危重新生儿存活率的同时，这项侵袭性操作也增加了继发感染的风险。在NICU，VAP逐渐成为仅次于败血症的第二大医院内感染性疾病[1-2]，其国外报道发生率为3%～28.3%[3-4]；国内近年的发生率为42.29%～60.9%[5-6]，成为导致患儿死亡和住院时间延长的重要原因。VAP感染控制棘手，制约了机械通气的效果，增加了并发症的发生，撤机困难，延长住院时间，增加住院费用，不利于患儿的预后。近年来VAP发生率逐渐上升，广谱抗生素广泛使用，耐药菌株增多，发生变迁。多重耐药菌甚至超级细菌的出现，对抗生素的选择提出了挑战。本研究对我科2011年1月1日至2012年12月31日收治机械通气治疗患儿发生VAP的80例病例的病原学检测及药敏结果进行统计分析，并以年份分组进行比较。以了解VAP病原菌的分布及变迁，及耐药性的变化，帮助临床对VAP的治疗。

1 材料与方法

1.1 研究对象

入选研究资料的对象为2011年1月1日至2011年12月31日（第一阶段），2012年1月1日至2012年12月31日（第二阶段）两个阶段入住成都市妇女儿童中心医院NICU，且机械通气时间≥48 h的患儿。

1.2 VAP诊断标准

目前呼吸机相关性肺炎诊断在国际和国内尚无明确的金标准[7]，美国全国医院感染监控（national nosocomial infection surveillance，NNIS）及疾病控制中心（centers for disease control，CDC）共同提出的适用于1岁以下婴儿的诊断标准归纳为[8]：①机械通气时间≥48h；②有两个或两个以上异常胸部X光片至少有以下表现：新的或渐进的和持久的肺部渗出、实变、空洞、肺大泡。或没有相应的心肺疾病（急性呼吸窘迫综合征，支气管肺发育不良，肺水肿）的一个明确胸部X光片；③更差的气体交换（氧饱和度下降，氧需求量增加，呼吸机参数要求提高）；④白细胞计数改变；⑤以下标准至少满足3个：a.无其他明确诱因的体温不稳；b.新发的脓痰；c.痰液性状改变；d.呼吸道分泌物增加或吸痰次数增加；e.呼吸暂停、呼吸困难及胸壁回缩引起的鼻扇；f.肺部干湿啰音、哮鸣音；j.咳嗽；h.心动过速（HR＞170次/min）或心动过缓（HR＜100次/min）。

1.3 标本采集

对机械通气≥48 h的患儿进行深部吸痰时，发现脓痰或排除外界因素下的呼吸道分泌物增多、发热、白细胞计数异常者，采用一次性吸痰管从气管导管插入气管深部抽吸呼吸道分泌物；或更换气管导管、撤机时拔出气管导管用无菌剪刀剪下导管末端进行细菌培养。

1.4 分析方法

合格呼吸道采集物在全血琼脂平板上进行菌落培养，对可疑菌落进行革兰染色，分离菌株。采用法国梅里埃全自动分析鉴定药敏仪进行菌株鉴定及药敏试验。质量控制菌株：革兰阳性菌使用ATCC25923金黄色葡萄球菌，革兰阴性菌非发酵型使用ATCC2785铜绿假单胞菌，发酵型使用ATCC25922大肠埃希菌。按照《全国临床检验操作规程第三代》对结果进行判读。将结果分为2011年和2012年两组，分别了解病原菌分布，及其耐药性变迁。

2 结果

80例VAP患儿的气管导管培养共分离出94株病原菌，2011年共41株，2012年共53株。2011年病原菌分布如下：革兰阴性菌19株（46.3%），革兰阳性菌22株（53.6%）；2012年病原菌分布如下：革兰阴性菌33株（62.2%），革兰阳性菌19株（35.8%），白假丝酵母菌1株（1.9%）。具体菌株分布如表1、图1～2所示：

图1 2011年病原菌分布图

表1 2011、2012年度气管内痰培养菌株分布情况

图2 2012年病原菌分布图

从两年的病原菌分布看，2011年病原菌以革兰阳性菌为主，2012年的革兰阴性菌比例增加，并成为主要致病菌。2012年的病原菌出现了鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、白假丝酵母菌这些毒力较强的致病菌。肺炎克雷伯菌肺炎亚种数量居首位，并出现ESBL阳性及耐碳青霉烯的超广谱耐药菌。

在革兰阴性菌的药敏试验中发现，以头孢他啶、头孢吡肟为代表的三、四代头孢制剂对常见阴性细菌多耐药，含酶制剂阿莫西林克拉维酸同样表现出耐药，哌拉西林他唑巴坦表现出其优势，可以针对大部分革兰阴性菌。碳青霉烯类的亚胺培南、美洛培南仍然对绝大多数革兰阴性菌敏感。相对于头孢菌素，妥布霉素、复方新诺明、环丙沙星、多粘菌素E对革兰阴性菌的敏感性更高（表2）。

表2 主要革兰阴性菌的药敏结果

在革兰阳性菌的药敏试验中，红霉素、克林霉素、苯唑西林、青霉素等常用药物对绝大多数阳性菌耐药，未发现耐万古霉素菌株。利福平、喹奴普汀/达福普汀、呋喃妥因、力奈唑烷对大部分革兰阳性菌有良好的敏感性（表3）。

表3 主要革兰阳性菌的药敏结果

3 讨论

新生儿免疫系统发育尚不成熟，皮肤黏膜娇嫩，易受外界微生物入侵繁殖。呼吸肌薄弱，咳嗽反射低下，不易将呼吸道分泌物排出体外。机械通气的有创操作破坏了新生儿的会厌屏障及气管黏膜屏障，更易将外界及口咽部的微生物带入下呼吸道。呼吸机的压力伤、容量伤可能进一步破坏新生儿的肺/血流屏障。需要加热加湿的气体产生温热潮湿的环境，利于细菌滋生。不能及时定期更换消毒的呼吸机管道、加湿器、复苏气囊都可以成为细菌滋生的场所。医护人员的手卫生不合格，易携带及传播病原菌。应加强病房管理，改善病房通气，严格执行洗手及手消毒，对呼吸机进行定期检查、消毒，减少感染发生。

我科VAP发生率约为8.6%～12.7%，病原菌的组成由革兰阳性菌向革兰阴性菌转变，并发现有ESBL阳性及耐碳青霉烯的超广谱耐药菌。病原菌分布与国内报道[6，9]相似，考虑与NICU危重病人增多，机械通气时间延长，定植菌种类增多有关。印度报道[10]铜绿假单胞菌在VAP病原菌中数量最多（33.3%），其次是肺炎克雷伯菌（20.8%）。而美国一项基于1184例病例的回顾性研究[11]仍提示革兰氏阳性菌为VAP主要的病原菌（革兰氏阳性菌441/606，72.8%，MRSA259/606，42.7%，革兰氏阴性菌222/606，36.6%，克雷伯菌属41/606，6.8%）。我科针对院内感染常用的一线用药为头孢他啶、阿莫西林/克拉维酸钾、头孢曲松，二线用药为哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦钠、亚胺培南、美洛培南、万古霉素。而据本资料结果，传统的抗生素制剂头孢菌素类、青霉素类、大环内酯类、林可霉素类表现出广泛的耐药性，甚至出现了耐碳青霉烯的“超级细菌”。与含β-内酰胺酶抑制剂的抗生素及碳青霉烯类抗生素的广泛使用不无关系。虽然氨基糖苷类、四环素类、合成类抗生素（喹奴普汀/达福普汀、呋喃妥因）对大部分耐药菌表现出敏感性，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌肺炎亚种亦对环丙沙星敏感，但因其毒性不能用于新生儿。针对这些广谱耐药菌株，需要寻找新型、安全的抗生素。

据本药敏结果，多粘菌素E对大多数革兰阴性菌有良好的抗菌作用，力奈唑烷是美国FDA认证的可用于MRSA治疗的抗生素，且均可用于新生儿。多粘菌素类抗菌药物对于鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌等革兰阴性杆菌具有强大的抗菌活性，在国外临床已被重新启用于治疗MDR革兰阴性菌严重的感染患者[12]。据报道，多粘菌素有较大的剂量依耐性肾脏毒性，且对其药动学、药效学和毒理动力学尚缺乏了解，因此，临床使用中仍受限。美国惠氏公司2005年上市的替加环素是目前可用于临床的对MDR革兰阴性菌有效的抗生素，作为与四环素类结构相似的米诺环素类，限制了其在新生儿领域的使用[13]。

抗生素种类繁多，但新生儿对抗生素的选择面十分狭窄，而NICU的重症感染患儿其病原菌毒力或耐药性并不弱，曾在国内发现的3例NMD-1感染者有2例为新生儿。在寻找新型高效抗生素的同时，必须合理选择抗生素并适当控制使用剂量。合理选用是有效对抗病原菌的前提，也是提高抗生素使用效果，降低副作用的重要因素；剂量过大易致新生儿产生脏器功能损伤，而低于抑菌浓度的抗生素不但达不到杀菌效果，并且长期使用还会对细菌有利，促其获得耐药性[14]。因此合理使用抗生素非常重要。

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（2013-11-26收稿）

Analysisofneonatalventilator-associated pneumonia pathogens

Ju Rong，JiangYan，Wang Jing，Ye Zhengwei，Zhang Li，Hu Xuhong
Departmentof Neonatology,Women's&children'sCentralHospitalofChengdu City

Objective：To investigate the distribution，changes and sensitivity to antibiotics of pathogens of neonatal-ventilatorassociated pneumonia(VAP).Methods：65 casesofendotrachealtubecultureetiology resultsand sensitivity testof VAP patients in our department from January 1，2011 to Semptember 31，2012 were retrospectivly analyzed；the cases were divided in to two groups:2011 groupand 2012 group；their pathogen distribution and resistancewerecompared.Results:94 pathogenswere isolated from 65 patients.gram-positivebacteriaaccounted for 44.6%，whilegram-negative bacteriaaccounted for55.3%.Themajority in 2011wasgram-positive bacteria，while in 2012 was gram-negative bacteria，andmultidrug-resistance pathogenswere found in 2012.Conclusions:Due to immature immunity，themechanicalventilation can cause infection in neonates.Themultidrug-resistance pathogens were increased，but the choices of antibiotics were few.We should use antibiotics reasonably and improve the configuration ofwardsand stuffs，and carryout thesterilization system strictly.

Neonates；Ventilator-associated pneumonia；Pathogens

R72

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.020

巨容（1968-），女，副主任医师，E-mail:jurong123@126.com