不同囊袋处理方法在永久性心脏起搏器更换术中的应用

陈丽娜 郑良荣 秦丰明

不同囊袋处理方法在永久性心脏起搏器更换术中的应用

陈丽娜 郑良荣 秦丰明

目的探讨不同囊袋处理方法在永久性心脏起搏器更换术中的临床应用。方法96例永久性起搏器更换患者，50例[年龄（72±6.2）岁，起搏器植入时间（8.3±2.6）年]在原囊袋中植入新起搏器（传统囊袋组），46例[年龄（71±10.4）岁，起搏器植入时间（8.7±2.2）年]切除原囊袋，充分止血后在新囊袋中植入新起搏器（新囊袋组）。观察术中两组的起搏囊袋处理时间，术后随访6个月，比较两组血肿发生率，囊袋感染率，并对患者行舒适度评估。结果传统囊袋组囊袋处理时间（2.6± 1.6）min，血肿发生率12.0%（6/50），囊袋感染率4.0%（2/50），体温增高发生比例20.0%（10/50），患者满意度72.0%（36/ 50）。新囊袋组囊袋处理时间（3.4±1.3）min，血肿发生率6.5%（3/50）,囊袋感染率0，体温增高发生率8.7%（4/46），患者满意度93.5%（43/46）。血肿发生率、囊袋感染率、体温增高发生率、患者满意度新囊袋组优于传统囊袋组（均P＜0.05）。结论起搏器更换术中，常规切除原起搏器囊袋有利于降低血肿及囊袋感染发生率，提高患者满意度。

起搏器；更换；囊袋

据不完全统计，全球约有325万患者植入了永久性心脏起搏器，随着起搏器植入数量的增加，临床中遇到的起搏器问题也日益增多，如何处理起搏器更换术中的旧囊袋，减少感染及血肿发生率，让患者获益最大，是临床医师一直关注的问题。本文回顾性研究部分起搏器更换患者的资料并比较两种囊袋处理方法，为起搏器更换提供临床经验。

1.1 临床资料2007年1月至2013年1月我院行单腔及双腔起搏器更换的患者96例，其中男性59例，女性37例，年龄45～89（71.37±12.33）岁，首次行起搏器植入的病因：病态窦房结综合征38例，严重房室传导阻滞29例，心房颤动或心房扑动长间歇14例，双结病变15例。首次植入AAI（R）型起搏器22例；VVI（R）型起搏器31例，DDD（R）型起搏器43例。更换确认：术前程控仪测试的电池状态和导线参数，结合患者自身状态和预计寿命评估来决定更换方案，起搏器依赖患者术中行临时起搏。更换起搏器或导线的主要指征：（1）起搏器电池完全耗竭或显示起搏电池耗竭状态或担保年限到期；（2）脉冲发生器障碍；（3）通常术中使用Medtronic5318测试仪测试导线参数：若阈值＜2.5V，300Ω＜阻抗＜1 000Ω，心房感知≥1mV或心室感知≥5 mV（体外调整感知灵敏度可以避免感知障碍者），保留原导线；（4）原导线与新起搏器接口不匹配。按照患者知情同意原则，排除起搏系统感染及体形瘦小患者，将患者分为传统囊袋组、新囊袋组，两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组一般资料比较[例（%）]

1.2 方法传统囊袋组直接冷盐水冲洗囊袋，在原囊袋处植入新起搏器；新囊袋组将盐水纱布包好起搏电极导线，用电刀剪除胸壁侧原起搏囊袋，保留皮肤侧原囊袋，充分电刀止血，冷盐水冲洗囊袋后，涂上凝血酶，将起搏器植入新囊袋。

1.3 观察指标观察两组患者囊袋处理时间，术后随访6个月，观察两组患者血肿发生率、囊袋感染率及体温增高发生率，切口愈合情况。由专人对患者进行满意度测评，包括患者舒适度、胸大肌刺激、肢体活动功能、切口满意率。

2 结果

2.1 两组患者脉冲发生器及导线情况分析96例患者中首次更换84例，第2次更换9例，第3次更换3例；更换同类型起搏器61例，不同类型起搏器45例。VVI改DDD（R）13例，AAI改DDD（R）18例，DDD（R）改CRT（D）4例。单腔起搏器平均使用寿命（106.94±28.47）个月，双腔起搏器平均使用寿命（80.5±20.80）个月。96例起搏器更换时共有导线139条，其中心房导线65条，心室导线74条，原导线至起搏器更换时共使用时间（102.48±31.95）个月（8.54年）。保留原导线83例（86.5%）；更换原导线13例（13.5%），无一例心房心室同时更换。更换的导线共使用（126±36.57）个月（10.5年）。传统囊袋组与新囊袋组起搏器更换型号及导线更换类型比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表2。

表2 两组起搏器更换型号及导线更换类型[例（%）]

2.2 两组术中、术后观察指标及患者满意度评估见表3。

表3 两组术中、术后观察指标及患者满意度比较[例（%）]

由表3可见，两组囊袋处理时间差异无统计学意义（P＞0.05），但术后囊袋血肿、囊袋感染及体温增高发生率、满意度评估新囊袋组均优于传统囊袋组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

一般认为，起搏导线阈值＜2.5V，阻抗在300～1 000Ω可以继续使用原导线[1]。Furman和Benedek[2]的长期随访结果也支持大多数导线可以使用20年以上。本研究中原起搏器导线总的再次使用率为75%，与国外报道相似[3]，其主要由起搏阈值决定，大多数的感知阈值均在可接受范围。心房导线的再使用率高于心室导线，可能由于心房导线相对于心室导线安置的时间较晚（1990～1996年植入）有关。囊袋血肿、囊袋感染是永久性心脏起搏器植入术后最常见的囊袋相关并发症，处理不当会对患者造成严重影响，已成为心血管医师面临的难题[4]。囊袋血肿多发生于起搏器植入术后1～2周，发生率为1.1%～4.9%，若诊断或处理不及时，血肿持续存在会增加囊袋感染的危险性。囊袋感染是临床中的棘手问题，国内报道其发生率为0.4%～14.3%[5]。Bongiorni等[6]研究表明，关闭囊袋前采用0.9%氯化钠溶液进行充分冲洗是预防囊袋感染的重要措施。Chauhan等[7]的研究也证实囊袋感染的发生与起搏器复杂程度相关，其结果显示单腔起搏器术后囊袋感染发生率为0.6%，而双腔起搏器术后为2.1%。

起搏器囊袋感染的常见原因为：植入后急性再次手术；起搏器囊袋过浅、过小或过大；无菌操作不严格；器械被污染；合并菌血症或隐匿性感染；手术时间过长；止血不彻底；囊袋内异物滞留；合并植入临时起搏器；既往有囊袋清创史等。行起搏器更换的患者也日益增多，目前对囊袋切口的处理已有相关报道。林文华等[8]比较了心脏起搏器植入术皮肤粘合与皮内缝合法，丁燕生等[9]借鉴整形烧伤科的技术经验，使用皮内连续缝合法，不仅美化伤口外观，而且明显缩短了患者住院时间，被大家称之为“美容缝合法”。但是对囊袋本身的处理，国内外鲜有报道。已有研究显示，在正常更换起搏器的手术患者囊袋组织中可以复制出细菌DNA[10]。多次的手术操作可加重组织的损伤和囊袋血肿。史扬等[11]指出更换起搏器时其发生囊袋感染的危险性是初次手术患者的2.94倍，分析原因是由于多次植入手术后,囊袋周围组织瘢痕形成,囊袋过大或过小形成死腔,均可造成术后囊袋愈合不良或继发出血，进而增加感染的机会。另外由于囊袋反复使用局部皮肤血供较差,起搏器长期的机械刺激致使囊袋出现无菌性坏死[12]。研究结果显示营养状况差、2次及以上手术患者囊袋破溃发生率较高，与国内外文献报道一致[13-14]，而囊袋区多次手术患者发生感染所占比例较大的可能原因为[15]：（1）接受起搏器重置患者多（基数大），（2）囊袋区手术次数越多对囊袋破坏就越大：纤维组织形成，血管分布少，囊袋区营养溃乏，极易形成破溃（易破坏）。我们也在更换术中观察到2例起搏囊袋钙化，比较两种囊袋处理方法，新囊袋组虽手术时间稍有延长，但囊袋出血、感染发生率明显降低，患者的满意度大大提高，而且随着新型起搏器、CRT、ICD等的植入，原起搏囊袋会不匹配，过浅、过小，因此对于非起搏器感染、体形不太瘦的起搏器更换患者，更换新囊袋无疑是一个理想的方法。因为囊袋感染处理比较棘手，其预防显得尤为重要，术前应加强患者的评估，术中规范操作，不断提高手术技巧及熟练程度。

总之，成功将永久性心脏起搏器植入患者体内仅是起搏治疗的开始，起搏器治疗引起的囊袋相关并发症已越来越受到重视，囊袋相关并发症与患者自身因素及手术因素密切相关，在更换术中，特别是更换CRT、ICD等起搏器时，采取原囊袋切除术，不仅简便易行，而且能减少血肿、感染的发生。

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Comparison of different processing methods of generator pocket in pacemaker replacement

CHEN Lina,ZHENG Liangrong,QIN Fengming.
Department of Cardiology,the Second Hospital of Shaoxing,Shaoxing 312000,China

ZHENG Liangrong,E-mail:zlrlnn@126.com

ObjectiveTo compare different processing methods of generator pocket in pacemaker replacement. MethodsA total of 96 patients underwent pacemaker replacement procedure.Of them,50 cases(mean age 72±6.2 years,8.3±2.6years of pacemaker implantation)had a new generator implanted in an old pocket(old pocket group),46 cases(mean age 72±6.2years,8.7±2.2years of implantation time)had a new generator implanted in situ after excision of the old pocket with good haemostasis(new pocket group).The processing time for pocket was recorded.The incidence of pocket hematoma and infection and the patient satisfaction during 6 month follow-up were evaluated.ResultsThe processing time for pocket was(2.6±1.6)min in old pocket group and(3.4±1.3)min in new pocket group.The incidences of pocket hematoma and infection were 12.0%(6/50)and 4.0%(2/50)in old pocket group,significantly higher than 6.5% (3/50)and 0%(0/50)in new pocket group(P＜0.05).Fever occurred more in old pocket group than in new pocket group (20.0%vs 8.7%,P＜0.05).The patient satisfaction was significantly higher in new pocket group than in old pocket group (93.5%vs 72.0%,P＜0.05).ConclusionDuring pacemaker replacement procedure,routine excision of old generator pocket may be benefit to reduce pocket hematoma and infection and improve patient satisfaction.

Pacemaker;Replacement;Pocket

2013-10-23）

（本文编辑：马雯娜）

312000浙江省绍兴第二医院心内科（陈丽娜为浙江大学医学院附属第一医院心内科在职研究生）、浙江大学医学院附属第一医院心内科（郑良荣）

郑良荣，E-mail∶zlrlnn@126.com