前交叉韧带重建术后本体感觉恢复评价：股骨牵张保残法与标准方法比较

代辰飞 白伦浩 高琳 周秉正 王志强 王磊

1中国医科大学附属盛京医院第四骨科关节外科运动医学病房（辽宁 沈阳 110000）

2中国医科大学附属盛京医院康复科

前交叉韧带重建术是常见的外科手术。但查阅文献发现，相当一部分患者发生术后并发症，且手术失败率达8%～25%[1，2]。 有作者认为重建前交叉韧带既恢复膝关节的力学稳定性，也恢复本体感觉，而保残重建技术在本体感觉恢复方面有较满意的临床效果。Barrett等[3]认为，相比于膝关节评分和临床测试，本体感觉恢复情况与患者的功能和满意度的关系更密切。但也有作者认为，保残与否对本体感觉恢复影响不大[4]。故笔者设计此研究，比较两种手术方式重建前交叉韧带术后患者的本体感觉恢复情况有无差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年6月至2011年4月在我院接受前交叉韧带重建术的患者。要求筛选条件符合：

1.骨骺闭合并且年龄小于50岁；2.前交叉韧带完全断裂；3.胫骨侧残端保留并且残余组织量足够进行残端悬吊技术；4.受伤至手术时间少于3个月；5.术后获得两年以上随访者。

排除以下情况：

1.双侧前交叉韧带损伤；2.合并后交叉韧带损伤，内侧副韧带3度损伤；3.半月板全切；4.有膝关节手术史。1度或2度内侧副韧带损伤或半月板部分切除的患者并未排除。

在上述时间段内本院共收治前交叉韧带重建患者472例，满足上述条件的共有90例患者，根据当时实施的术式不同，将患者分为对照组（标准手术组）和试验组（保残重建组），每组45例。此项研究得到了本院伦理委员会的证明。

1.2 手术方法

同一位外科医生实施了全部手术。患者在麻醉下接受了Lachman试验、轴移试验检查及常规关节镜检查。所有相关结构的损伤都得到了检查及相应处理，部分切除损伤的半月板，切除损伤的滑膜。

对照组采用标准四股肌腱单束单隧道重建方式实施手术，常规切除韧带残端。在试验组中，韧带残端得到保留，用1根0号线穿过韧带残端，在钻取骨隧道过程中牵拉韧带残端起到保护作用。取半腱肌和股薄肌制备移植韧带。钻取胫骨隧道，直径为6～7 mm，胫骨隧道内口在前交叉韧带足迹中心偏后2～3 mm。钻取股骨隧道，并用导针在股骨钻取两个细隧道用以牵拉悬吊固定韧带残端。制备的自体肌腱穿入股骨隧道，股骨端使用endobutton固定，胫骨端使用可吸收螺钉固定（见图1）。

图1 保残重建组关节镜下所见

1.3 术后处理

所有患者均接受术后康复训练指导，分别于术后48小时和72小时开始直腿抬高练习与被动膝关节弯曲练习。术后第3天，患者扶拐在支具保护下下地行走，患肢无负重。术后1周患肢被动弯曲可达到90度。术后3～4周，患者可以扶拐部分负重行走。6～8周可拆除支具，承受更大重量。9～12周患者可以完全负重行走，半年后可进行正常活动。

1.4 疗效观察

患者在术前及术后2年复查时接受Lysholm评分、IKDC评分、关节活动度测量、kneelax测量和被动活动感知阈值测量。所有测量由同一位医生实施，他并不知道患者分组情况。被动活动感知阈值通过CPM进行测量（见图2）。每次测量前使用秒表和量角器校正机器，将患肢置于CPM上，患者蒙眼并佩戴播放音乐的耳麦以隔断视听觉。测量被动活动感知阈值时，由测量医师将仪器暂停在设定的角度，测试开始后，机器以1度/秒的角速度带动肢体运动，当患者感觉到膝关节角度发生变化时，暂停机器，记录变化角度，起始点设定角度为20度和40度，每个起始角度可测得伸膝和屈膝两个数值，将这4个数值相加，得到 “本体感觉指数”[5]，用于统计。

图2 患者在CPM上接受本体感觉测试

1.5 统计学分析

所有数据应用SPSS19.0进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间连续数据应用非配对t检验，非连续数据应用卡方检验。P<0.05视为有统计学差异。

2 结果

两组患者在性别、年龄、受伤原因、术前关节活动度、Lysholm评分、IKDC评分和手术时机等方面均无统计学差异（见表1）。两组共90例患者在术前查体中，Lachman征均阳性，轴移试验均阳性。对照组中3例患者在术后出现胫骨隧道切口延迟愈合，其他患者均无术后并发症或再手术，所有患者术后MRI显示均无独眼畸形形成。

表1 患者一般资料及术前情况

术后2年随访时，试验组Lysholm评分为95.5±3.3，对照组为94.8±3.5，P=0.340；试验组IKDC评分为A或B的患者为43例，对照组44例，两组无统计学差异（见表2）。两组患者，术后kneelax测量均明显降低，试验组从（7.5±2.4）mm降至（0.6±1.0）mm，对照组从（6.7±2.6）mm降至（0.6±0.9）mm，两组改变无统计学差异。试验组Lachman征检查阳性5例，对照组7例，其余均转为阴性。轴移试验均转为阴性。所有患者均达到完全活动度，试验组肢体被动运动阈值测量值优于对照组。

3 讨论

前交叉韧带不仅起着稳定膝关节的作用，更是本体感觉的重要感受器，而本体感觉是评价重建前交叉韧带术后效果最重要的因素之一。Barrett[3]评价了45例前交叉韧带重建患者，得出结论是膝关节评分和临床检查与患者主观满意度和功能关系不大，而本体感觉指标与此二者的关联均很好。Roberts等[5]报道，本体感觉阈值每上升1度，跳跃距离减少11.8厘米（P=0.005）。

表2 术后2年随访时情况

本研究中，试验组在本体感觉恢复方面明显优于对照组，在控制了患者病情的可变因素的前提下，两组差异在保留韧带残端与否，这提示韧带残端在本体感觉恢复方面确实发挥了功能。Reider等[6]称受伤至手术的时间间隔可以影响术后本体感觉恢复。一项研究显示本体感受器存活随时间增加而减少[7]。Denti等[8]观察到，前交叉韧带完全断裂后本体感受器可以存活至少3个月。Ahn等[9]相信早期重建可以帮助保留更多的残留组织和本体感受器，从而获得更好的临床效果。因此本研究的一项纳入标准是受伤至手术的时间间隔小于3个月。

有许多关于前交叉韧带重建术后的本体感觉测试结果的报道。Adachi等[10]使用自体腘绳肌腱保残重建前交叉韧带，发现保残组术后本体感觉为（0.7±0.7）°，标准手术组为（1.7±1.2）°，P<0.05。Lee等[11]报道，残端保留超过20%的患者术后本体感觉恢复优于小于20%者。Hong等[4]使用四股异体肌腱重建前交叉韧带，发现两组间被动角度重复试验结果无统计学差异。本研究中，试验组被动运动感知阈值明显低于对照组，差异有统计学意义。上述研究结果不同可能与自体及异体肌腱的选取有关。Kim等[12]对11例患者的组化研究显示，异体跟腱重建前交叉韧带术后，重建韧带中不会有本体感受器生长。

为了更好恢复本体感觉能力，提高韧带再血管化是保残重建技术的首要目标。有些患者韧带有更多滑膜覆盖，在随访中的磁共振检查显示有更好的再血管化，也伴随更佳的临床效果。Adachi等[10]对一组40例患者进行了研究，其中12例患者经历了二次关节镜检查，确认滑膜覆盖是再韧带化的关键因素。他们认为，保留残端是保留了来自胫骨附着点的血供，为韧带再血管化提供了良好的基础。

本研究存在以下不足：第一、这是一个回顾性的短期研究；第二、术后本体感觉测量不连续，未观察早期本体感觉改变；第三、入选标准中的残端量的衡量较主观，可能造成选择偏倚。本研究的优势如下：第一、入选病例较多，避免样本量不足造成的可信性问题；第二、选用残端保留股骨悬吊法固定韧带残端，是较广泛采用的保残术式，可以更多保存韧带残端，并有效发挥生理功能；第三、对患者年龄、联合损伤、患膝功能评分及关节松弛度等可变因素进行了组间统计分析，排除其对本体感觉的影响，使保留韧带残端这一因素成为对本体感觉产生影响的单一因素，增加了研究结果的可信性。

4 总结

本研究通过对比保留残端与否两种术式术后患者的临床恢复效果，并随访两年，发现保留残端组患者本体感觉恢复明显优于对照组。由于术后随访缺乏连续性统计数据，本体感觉测量方法不够全面以及缺乏对比，且由于研究为回顾性分析，导致研究结果有一定的局限性，但对今后进一步研究提供了有价值的参考。

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