后腹腔镜术中全麻诱导及气腹对食管下括约肌及胃食管跨障压的影响

卢悦淳，孙 健，张彩霞，高春霖，吕国义

(天津医科大学第二医院，天津300211)

后腹腔镜手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、患者乐于接受等优点越来越多地被临床采用，后腹腔镜手术中CO2气腹对麻醉效果影响的研究也受到越来越多的关注。研究发现，腹腔镜手术中，气腹是造成术中胃食管反流、误吸的危险因素之一［1，2］。关于后腹腔镜手术中麻醉、CO2气腹对胃食管压力影响的报道较少。2012年10月～2013年5月，我们观察了后腹腔镜手术中全身麻醉及CO2气腹对患者胃食管压力的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择于全身麻醉下行后腹腔镜泌尿外科择期手术的患者30例，男24例、女6例，年龄(55±10)岁，体质量(70±10)kg，BMI(24.5 ±2.7)kg/m2，ASA分级Ⅰ级8例，Ⅱ级22例。其中肾癌15例，肾囊肿8例，肾盂输尿管结石4例，肾上腺肿瘤3例。均无胃食管反流、呼吸道及肺部疾患史，无明显心脏疾患。手术种类:肾癌根治性切除术15例、肾囊肿去顶术8例、肾盂输尿管切开取石术4例、肾上腺肿瘤切除术3例。本研究获本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

1.2 麻醉及CO2气腹方法 患者入手术室后开放一侧上肢静脉，监测动脉血压、心率、脉搏、血氧饱和度、体温。加压面罩吸氧去氮3 min后行全身麻醉诱导，诱导方案为:舒芬太尼 0.3 ～0.5 μg/kg、丙泊酚靶控静注，血浆靶浓度 3.0 ～4.0 μg/mL，患者意识消失后静注罗库溴铵0.6～1.2 mg/kg。患者肌松效果满意后经口明视插入一次性加强型气管导管。机械通气潮气量8 mL/kg，呼吸频率12次/min。麻醉维持:靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度2～4 μg/mL;靶控输注瑞芬太尼，血浆靶浓度2～4 ng/mL，维持BIS 40～50。随后将患者由平卧位改为侧卧肾体位，体位变化过程中尽量保持头与躯干相对位置不变。术中间断静注顺式阿屈库铵5～10 mg维持肌松，麻醉诱导后连续监测PETCO2、气道阻力等并间断桡动脉取血行动脉血气分析。手术开始后于患侧腋中线髂棘上两横指处造孔至腹膜后腔，穿入直径10 mm穿刺器，连接气腹管至气腹机充入CO2气体，气体流量逐渐升至35 L/min，CO2气腹压力上限设定为15 mmHg。

1.3 胃食管跨障压监测 于麻醉开始前静注咪唑安定0.1 mg/kg，经双侧鼻孔滴入5‰盐酸麻黄碱收缩鼻腔毛细血管，以避免操作过程中鼻腔黏膜出血。将双通道压力传感器连接生物信号采集处理系统(MEDLAB-4C501H，北京众实迪创科技发展有限责任公司)，调零并用石蜡油润滑后经患者鼻孔置入，根据压力变化将一个压力感受器置于胃底测量胃内压，另一个压力感受器置于食管下括约肌处测量食管下括约肌压力，将两个压力感受器妥善固定于面部。分别于全身麻醉前置入压力感受器时(基础值)、气管插管前、气管插管后、改为侧卧肾体位时、气腹压力达15 mmHg时记录两通道压力值，所有压力测量均在患者呼气末或机械通气末取值。以食管下括约肌压力减去胃内压计算胃食管跨障压。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件，计量资料以±s表示，组内各测量时间点压力比较采用重复测量设计的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

30例患者术中不同时间点食管下括约肌压力及胃食管跨障压结果见表1。

表1 30例患者术中各时点食管下括约肌压力及胃食管跨障压比较(mmHg，±s)

表1 30例患者术中各时点食管下括约肌压力及胃食管跨障压比较(mmHg，±s)

注:与全麻前比较，﹡ P ＜0.05

监测时点 食管下括约肌压力 胃食管跨障压全麻前28.40 ±9.70 14.30 ±7.50插管前 20.00±6.40﹡ 8.00±2.10﹡插管后 19.40±6.30﹡ 6.70±2.20﹡肾体位后 20.60±6.50﹡ 6.00±2.60﹡气腹中 23.40±6.36﹡ 8.17±3.40﹡

3 讨论

食管下括约肌位于食管下端和胃连接处，并不存在明显的括约肌，解剖上由内部食管成分和外部膈肌成分组成，这两部分在解剖上互相交织并由膈食管韧带相连［3］。正常情况下食管下括约肌长3～4 cm，为一高压区域，是阻止胃内容物逆流入食管的一道屏障，起到生理性括约肌的作用。胃食管跨障压是指食管下括约肌处压力减去胃内压的差值，生理状况下胃食管跨障压应始终为正值，当其为负值时可造成反流甚至误吸。

食管下括约肌的屏障功能可被很多麻醉药物影响，如阿托品、β-2受体激动剂、多巴胺受体激动剂等［4～7］。因此，为明确全麻诱导药物的作用，本研究术前没有使用阿托品。另外，在呼吸周期中随着胸内压的改变，食管下括约肌压力可能会受到影响，因此本研究中测量食管下括约肌压力的时机统一选择为呼气末，机械通气时也选择机械通气末进行测量。

食管下括约肌的膈肌组成部分为横纹肌，会受到肌松药的影响。研究表明丙泊酚可使食管下括约肌压力降低［10～12］。本研究发现，麻醉诱导后各时间点食管下括约肌压力降低，提示咪唑安定、丙泊酚、舒芬太尼和罗库溴铵全麻诱导可使食管下括约肌压力降低［8，9］，考虑与该几种药物联合作用有关。本研究发现，麻醉诱导后各时间点胃食管跨障压降低，提示麻醉诱导期在气管插管之前可能存在返流、误吸风险。研究发现，腹腔内压的增加使食管下括约肌处压力显著增加，具有预防返流误吸的作用［13］。本研究发现，与麻醉前相比，气腹后食管下括约肌处压力及胃食管跨障压降低，提示后腹腔气腹并不能增加食管下括约肌压力，考虑原因为后腹腔气腹对胃及食管的影响小于前腹腔气腹。本研究发现，虽然胃食管跨障压在麻醉诱导期显著降低，但始终维持正值，提示对于择期后腹腔镜气腹手术患者，常用剂量丙泊酚、舒芬太尼及罗库溴铵诱导一般不会导致反流发生。

综上所述，食管下括约肌压力和胃食管跨障压在丙泊酚、舒芬太尼和罗库溴铵全麻诱导过程中均降低，但在整个麻醉诱导和后腹腔镜气腹手术中胃食管跨障压保持正值，可为临床工作提供参考。但本研究并未将几种麻醉诱导药物的作用加以区分，因为几种药物给予时间相距较近，且互相叠加，对食管下括约肌压力的影响难以区分，今后需进一步研究。

［1］Saraswat N，Kumar A，Mishra A，et al.The comparison of proseal laryngeal mask airway and endotracheal tube in patients undergoing laparoscopicsurgeries under general anaesthesia［J］.Indian J Anaesth，2011，55(2):129-134.

［2］de Leon A，Thörn SE，Ottosson J，et al.Body positions and esophageal sphincter pressures in obese patients during anesthesia［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2010，54(4):458-463.

［3］Lee YY，Whiting JG，Robertson EV，et al.Kinetics of transient hiatus hernia during transient lower esophageal sphincter relaxations and swallows in healthy subjects［J］.Neurogastroenterol Motil，2012，24(11):990.

［4］Jiang Y，Bhargava V，Kim YS，et al.Esophageal wall blood perfusion during contraction and transient lower esophageal sphincter relaxation in humans［J］.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2012，303(5):529-535.

［5］Braverman AS，Vegesna AK，Miller LS，et al.Pharmacologic specificity of nicotinic receptor-mediated relaxation of muscarinic receptor precontracted human gastric clasp and sling muscle fibers within the gastroesophageal junction［J］.J Pharmacol Exp Ther，2011，338(1):37-46.

［6］Sigala S，Missale G，Raddino R，et al.Opposing roles for D-1 and D-2 dopamine receptors in the regulation of lower esophageal sphincter motility in the rat［J］.Life Sci，1994，54(15):1035-1045.

［7］Altan E，Blondeau K，Pauwels A，et al.Evolving pharmacological approaches in gastroesophageal reflux disease［J］.Expert Opin Emerg Drugs，2012，17(3):347-359.

［8］Marsh JK，Hoffman SM，Dmuchowski CF.Effect of intravenous midazolam on esophageal motility testing in normal human volunteers［J］.Am J Gastroenterol，1993，88(6):860-863.

［9］Ahlstrand R，Thrn SE，Wattwil M.High-resolution solid-state manometry of the effect of rocuronium on barrierpressure［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2011，55(9):1098-1105.

［10］Turan A，Dalton JE，Kasuya Y，et al.Correlation between bispectral index，observational sedation scale，and lower esophageal sphincter pressure in volunteers using dexmedetomidine or propofol［J］.Med Sci Monit，2012，18(10):593-596.

［11］Turan A，Wo J，Kasuya Y，et al.Effects of dexmedetomidine and propofol on lower esophageal sphincter and gastroesophageal pressure gradient in healthy volunteers［J］.Anesthesiology，2010，112(1):19-24.

［12］de Leon A，Ahlstrand R，Thrn SE，et al.Effects of propofol on oesophageal sphincters:a study on young and elderly volunteers using high-resolution solid-state manometry［J］.Eur J Anaesthesiol，2011，28(4):273-278.

［13］de Leon A，Thrn SE，Wattwil M.High-resolution solid-state manometry of the upper and lower esophageal sphincters during anesthesiainduction:a comparison between obese and non-obese patients［J］.Anesth Analg，2010，111(1):149-155