两种药物疗法在绝经后妇女节育环部分嵌顿取环术中的比较

姚敏玲 姚凤媚 邱惠玲

(广州市花都区人口和计划生育服务站，广东 广州 510830)

两种药物疗法在绝经后妇女节育环部分嵌顿取环术中的比较

姚敏玲 姚凤媚 邱惠玲

(广州市花都区人口和计划生育服务站，广东 广州 510830)

目的 探讨两种药物疗法用于绝经后节育环部分嵌顿取出术时的可行性，比口服较米非司酮配阴塞伍米索前列醇和口服补佳乐用于绝经后节育环部分嵌顿时取环的效果。方法 回顾性分析近3年来绝经后节育环部分嵌顿的妇女，共67例，分为3组，甲组30例，口服米非司酮50 mg每天2次共2 d，第3天术前用米索前列醇400 μg塞阴道；乙组22例，口服补佳乐1 mg每天一次10 d；对照组15例，术前无处理。比较3组取环时情况及手术成功率。结果 甲组宫颈扩张情况、手术时间、术中出血量、手术成功率、术后腹痛持续时间与其他2组相比较，差异显著（P＜0.05）。乙组与对照组相比，宫颈扩张情况、手术成功率有差异（P＜0.05），而手术时间、术中出血量、术后腹痛持续时间无明显差异（P＞0.05）。结论 绝经后节育环部分嵌顿取出手术中使用米非司酮配伍米索前列醇，有很好的安全性、有效性、手术成功率高、药物不良反应小，值得临床推广应用；口服补佳乐应用于绝经后取出节育环嵌顿部分手术中有疗。

米非司酮；米索前列醇；绝经后；节育环部分嵌顿；取环术

子宫内置节育器（IUD）属于一种安全、高效、低成本以及可逆的避孕器材，是我国育龄女性主要采用的避孕措施，据有关数据显示：现阶段我国有72%以上的育龄女性选用子宫内置节育器作为首选避孕方式，占全球使用IUD 避孕总人数81%以上[1]。假如在节育器放置手术中不慎损伤子宫的内壁又或者是带节育器时间太久、节育器发生下移等都会导致器体的部分嵌顿在子宫肌壁内（尤其是金属节育器更易发生），而绝经后体内雌孕激素水平的下降，又导致子宫萎缩（绝经后1～2年子宫萎缩更为明显），宫腔狭窄，进一步增加节育器嵌顿的程度，患者常诉有腰酸、下腹坠胀、隐痛等不适，因此绝经后合并节育环嵌顿取出术是我国计生工作中常见的一项手术。近3年本服务站对门诊收治的绝经后节育器部分嵌顿患者，分别使用米非司酮配伍米索前列醇与补佳乐先治疗后进行取环手术效果比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2011年2月至2014年2月间，本站门诊收治的于绝经后进行取环术并经B超证实节育器部分嵌顿的患者共67例（均为无尾丝金属环），分为3组，甲、乙、丙组，3组患者年龄、绝经时间、节育器使用时间、胎产次相比较均无明显差异，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备行血、尿、白带常规，妇科实验室检查没有发现妇科炎症；B超检查后确诊节育环位于子宫腔内且器体已经部分嵌入子宫肌壁内，同时排除子宫、生殖器畸形及器质性病变；并监测血压、心率，体温情况。3组患者均无应用相应药物禁忌证。甲组患者30例，行取环术前每日2次口服米非司酮50 mg，共2 d，在第3天患者阴道内置米索前列醇400 μg（此步骤由医务工作者操作），平躺2 h后行取环术；乙组22例，术前开始口服补佳乐1 mg每天1次共10 d，10 d后行取环术；丙组15例不服用药物，妇科、B超检查结果无异常后即行取环术。

1.2.2 操作方法

严格消毒患者的外阴、阴道，用窥器轻轻暴露其子宫颈，用宫颈钳慢夹子宫颈上唇并轻轻牵拉，探针了解宫腔方向和宫深，同时了解节育环的位置，扩张宫口（从4号扩张器开始，扩至5.5～6号），取环钳依照探针指向伸入宫腔，钳夹节育环下缘轻缓向外侧宫颈口牵拉，节育环下缘被牵拉至宫颈外口时，换止血钳夹住节育环露出部分，同时另一手持止血钳，两手交替继续牵拉，直至节育环完全取出后，再对其完整性进行观察。

1.2.3 观察指标

宫颈扩张度：取环钳能够自如进出宫颈是有效扩张度，取环钳不能进入是无效扩张度；取环术操作时间：从放置窥器一直到取出窥器一共耗时；术中出血量；术后腹痛持续时间。

1.2.4 术后处理

留观2 h，严密观察术后患者生命体征和阴道出血量、有无腹部疼痛及胃肠道不适症状。口服使用一代头孢类抗生素联合甲硝唑3 d，防止术后出现感染；术后至少2周禁止同房、洗盆浴及冲洗阴道。若节育环取出时发现已断裂的患者，术后需B超或X线片复查。

1.2.5 统计学处理

采用SPSS17.0软件统计分析所得的实验数据，计量资料使用均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料使用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

分析各组取环术情况，可见，甲组30例术前口服米非司酮组患者，宫颈口较松弛（部分不需扩宫器扩张，直接可放入6号扩宫条），除1例难以扩张宫口导致取环术失败，剩下29例手术全部成功，甲组的手术成功率（96.67%）、手术时间、患者术后腹痛时间，与其他两组相比均好（P＜0.05）。口服补佳乐组与对照组相比，手术时间、术中出血量、术后腹痛时间无明显差异，宫颈扩张情况、手术成功率相比较好（P＜0.05）。统计数据的差异有比较意义。凡是取环失败或节育环断裂后残留者均改用宫腔镜下取环。具体见表1。

表1 三组患者取环术比较

3 讨 论

子宫内置节育器是我国育龄女性首先选用的避孕措施。由于绝经后女性卵巢功能的急剧减弱，体内雌孕激素水平降低，女性生殖器官发生萎缩，子宫萎缩、子宫腔狭窄，子宫内膜甚至肌壁加重对子宫内节育器的压力，极易发生子宫内节育器的错位或者嵌顿，增加了取环的困难；同时雌激素水平的低落导致宫颈变短变硬，缺乏弹性，宫口难以扩张，取环时器械及节育器难以通过宫颈管，导致取环失败。一般应于绝经后半年至1年内取出节育器，但很大部分妇女对此认识不足，导致绝经后更长时间才行取环术，此时子宫萎缩更加明显，进一步增加了节育器取出的困难。绝经后行取环术，若是未经详细检查和充分的手术前准备而进行手术，可能发生宫内IUD断裂及残留、子宫穿孔，出血量增多等危险；更有部分患者因子宫穿孔或IUD断裂部分进入腹腔而需进行经腹子宫修补甚至切除手术，对患者身体和精神上都会造成阴影。

米非司酮用于拮抗孕激素受体，降低体内孕激素受体水平，因为它的构型与孕激素受体更相配[2]使得它结合孕激素受体的能力是孕酮的5倍以上。孕激素有抑制子宫胶原组织分解的作用，相反米非司酮通过拮抗孕激素受体使子宫胶原分解速度加快，而且米非司酮具有抑制前列腺素降解的关键酶—前列腺素脱氢酶（PGDH）活性的作用。当PGDH受到抑制，内源性前列腺素尤其是PGF2α水平升高显著，体内高水平的内源性前列腺素很好的抑制了胶原合成，能够有效减少胶原的合成，使得宫颈软化[3]。米索前列醇属于人造的孕激素类似物，可以兴奋子宫平滑肌[4]，使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张，同时使宫体平滑肌收缩，使嵌顿的节育器出现轻度松动的可能。如果同时使用米非司酮和米索前列醇，使得宫颈软化，宫口容易扩张，而且促使子宫平滑肌收缩使嵌顿的节育器 出现松动与嵌顿部位宫壁产生错位，有利于取环术操作。有研究提出[5]，进行绝经后取环术前患者服用米索前列醇能够减轻手术痛苦，手术成功率提高。对于给药方式而言，采用阴道用药的生物利用率是口服用药的3倍以上，而且阴道用药不良反应少症状轻，故在进行取环术操作前采用阴道给药手术效果较好。

补佳乐（又名戊酸雌二醇片）属于天然雌激素制剂的一种，在肠道内被分解吸收，可以刺激绝经后已经发生萎缩的阴道黏膜重新增生，促使子宫内膜、阴道上皮有轻度增生，使得子宫松弛变软，嵌顿的节育器松动，增加取环术的成功率[6]。而且，雌激素水平的升高能够刺激宫颈黏液的分泌，宫颈软化和宫口扩张容易，使手术器械容易进入，大程度的降低取环操作难度。本研究得出，补佳乐组在宫颈管扩张容易程度以及手术成功率方面明显优于对照组（P＜0.05）。补佳乐用量大作用弱，同米非司酮加米索前列醇的联合使用相比较，对于已经嵌顿的节育器的取出则效果不好（P＜0.05）。

宫内节育环作为一种避孕措施，其良好的效果在我国已经得到验证，但绝经后节育器嵌顿后再行取环术给患者造成一定的痛苦，甚至有可能发生严重的并发症。因此作为计生工作者，教育对象定期检查节育器位置，一旦下移即要行节育环取出术，减少嵌顿的可能，同时嘱其最好于绝经1年以内取环，尽量减少手术带来的痛苦也是一项重要的任务。

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2009:364.

[2] Shao QX.Pharmacokinetics of mifeprostone mates misoprostol using in first trimester pregnancy interruption[J].J Pract Obst Gynecol(in Chinese),2000,16(10):581.

[3] Brown A,Cheng L,Lin S,et al.Daily low-dose mifepristone has contraceptive potential by suppressing ovulation and menstruation a double-blind randomized control trial of 2 and 5my per day for po days[J].J Clin Endocrinol Metab,2002,87(1):63-70.

[4] 蒋初照,徐丽琼.米索前列醇预防剖宫产术后出血100例临床观察[J].实用药物与临床,2008,11(3):162-163.

[5] 焦士娜,石瑜,刘红霞.米索前列醇在绝经后取环术中的应用[J].中国误诊学杂志,2009,9(10):2309.

[6] 王新荣,康喜梅.尼尔雌醇和倍美力用于绝经后妇女取环的效果比较[J].中国误诊学杂志,2009,9(1):69.

R169.4

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1671-8194（2014）18-0156-02