大脑中动脉瘤破裂出血并脑疝五例急诊手术探查

陈汉民，余锦刚

(中国人民解放军第180医院神经外科，福建 泉州 362000)

大脑中动脉瘤破裂出血并脑疝五例急诊手术探查

陈汉民，余锦刚

(中国人民解放军第180医院神经外科，福建 泉州 362000)

目的 探讨大脑中动脉瘤破裂出血致脑内血肿脑疝形成急诊手术的可行性。方法5例大脑中动脉瘤破裂出血导致脑内血肿脑疝形成患者，急诊行血肿清除、探查和夹闭动脉瘤。结果术中证实为大脑中动脉瘤破裂出血，均行动脉瘤夹闭和血肿清除。根据GOS评估标准：重残2例、恢复良好1例，死亡2例。结论怀疑为大脑中动脉瘤破裂出血导致的脑内血肿脑疝形成者应积极手术，在清除血肿同时探查和夹闭动脉瘤。

大脑中动脉；动脉瘤；脑内血肿；脑疝

2010年1月至2011年3月间笔者对5例大脑中动脉瘤破裂出血导致脑内血肿脑疝形成患者急诊行血肿清除、探查和夹闭动脉瘤，取得了一定疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例，男性3例，女性2例。年龄25～74岁，平均46岁。以突发昏迷入院，从发病到入院时间2～12 h，平均3.5 h，合并高血压病史2例。入院时一侧瞳孔散大4例，两侧瞳孔散大1例，Hunt-Hess分级：Ⅳ级4例，Ⅴ级1例。入院时均行头颅CT检查，表现为侧裂区或颞叶血肿，血肿量35～80 ml，中线移位5～20 mm。本组病例术前未行数字减影血管造影（DSA）或CT血管造影(CTA)检查。

1.2 手术方法 患者入院后急诊手术，手术采用扩大翼点入路，磨除蝶骨嵴，经颞上回清除部分血肿，脑压下降后显微镜下解剖侧裂内侧，释放脑脊液。沿颈动脉主干顺行探查大脑中动脉，发现动脉瘤后夹闭，再完全清除血肿，同时去除骨瓣减压。

2 结 果

术中均证实为大脑中动脉瘤破裂出血，其中动脉瘤位于M1分叉处4例，M2段1例，动脉瘤直径4～29 mm。动脉瘤形态规则2例，不规则3例。均行动脉瘤夹闭和血肿清除，无术中死亡病例。根据GOS评估标准：重残2例、恢复良好1例，死亡2例。死亡原因为继发大面积脑梗死。图1为一例右侧大脑中动脉瘤破裂出血并脑内血肿脑疝患者的CT图。

图1 患女，54岁，右侧大脑中动脉瘤破裂出血并脑内血肿脑疝形成

3 讨论

颅内动脉瘤破裂出血大部分表现为蛛网膜下腔出血，一部分出血可形成脑内血肿，其中以大脑中动脉瘤破裂出血发生率最高[1]。大脑中动脉瘤破裂出血后形成的脑内血肿要与高血压性脑出血相鉴别。大脑中动脉瘤破裂所致的血肿其影像学上有一定特点：①多合并侧裂蛛网膜下腔出血；②出血多沿侧裂扩散，血肿偏外、多累及侧裂区域。因此，靠近侧裂区域血肿要考虑大脑中动脉瘤破裂出血可能[2]。表现为单纯颞叶血肿，尤其是合并有高血压病史者，容易与高血压性脑出血混淆[3]，如误诊为高血压性脑出血而手术可能造成严重后果。

大脑中动脉瘤破裂出血形成的脑内血肿常导致神经功能障碍，病情多较重，Hunt-Hess分级高，致残率和死亡率高[4]，尽早手术对改善预后十分重要[5]。怀疑为动脉瘤破裂出血者，有条件者应及早行DSA或CTA检查明确诊断。对于入院时已出现脑疝患者，病情危重，不允许作进一步检查。此类患者应积极手术，过多的检查可能延误治疗时机，可直接进行手术，在清除血肿、缓解颅高压同时探查和夹闭动脉瘤。直接手术虽有一定盲目性，但可挽救部分患者生命。术前制定手术方案，并做好夹闭动脉瘤准备，否则一旦破裂出血，可能因处理不当导致不良后果。有学者采取术中DSA检查以缩短检查时间[6]，但受限于设备条件，难以实施。由于术前不清楚动脉瘤的具体位置、大小、指向等信息，加上颅内压高，手术显露困难，术中动脉瘤再破裂机率高，手术难度大。手术一般采用扩大翼点入路，硬脑膜打开后选择经颞上回皮层切口清除部分血肿或穿刺脑室释放脑脊液，待脑压下降后再顺行或顺行逆行结合方式分离侧裂[7-8]。术中尽量先暴露大脑中动脉近端，以便动脉瘤破裂时临时阻断载瘤动脉。大脑中动脉瘤多发生于M1分叉处，该部位动脉瘤常常瘤颈宽、瘤体大或不规则，分支血管多，要注意辨认，避免损伤或误夹[8-10]。此外还应考虑颈内动脉分叉处、后交通动脉和大脑前动脉近段动脉瘤可能，其破裂出血形成的血肿有时与大脑中动脉瘤破裂出血相似。术中出现动脉瘤再破裂出血时，应用双吸引器吸引，吸住动脉瘤破口，吸净术野积血，再迅速分离、夹闭动脉瘤。必要时临时阻断载瘤动脉控制出血，不可盲目夹闭造成血管损伤。继发性脑血管痉挛和脑水肿是影响患者预后的主要因素[11]，术中以罂粟碱盐水冲洗术野、术后应用钙离子拮抗剂(尼莫地平)缓解脑血管痉挛，并去除骨瓣减压，有助于提高治疗效果。

总之，对怀疑为大脑中动脉瘤破裂出血导致的脑内血肿脑疝形成者，应积极手术，在清除血肿同时进行探查和夹闭动脉瘤。

[1]Kazumata K,Kamiyama H,Yokoyama Y,et al.Poor-grade ruptured middle cerebral artery aneurysm with intracerebral hematoma:bleeding characteristics and management[J].Neurol Med Chir(Tokyo), 2010,50(10):884-892.

[2]官 卫,杨常春,周建军,等.急诊手术治疗大脑中动脉动脉瘤破裂合并脑内血肿[J].临床神经外科杂志,2011,8(6):307-308.

[3]刘 智,秦怀海,王文蕾,等.动脉瘤破裂误诊为高血压脑出血7例分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(15):3662.

[4]Ahn JY,Han IB,Joo JY.Aneurysm in the penetrating artery of the distal middle cerebral artery presenting as intracerebral hemorrhage [J].Acta Neurochir(Wien),2005,147(12):1287-1290.

[5]陈 志,唐卫华,缪红平,等.大脑中动脉动脉瘤破裂伴颅内血肿的早期手术治疗[J].第三军医大学学报,2008,30(24):2324-2326．

[6]Prat R,Galeano I.Early surgical treatment of middle cerebral artery aneurysms associated with intracerebral haematoma[J].Clin Neurol Neurosurg,2007,109(5):431-435.

[7]齐 巍,王 硕,杨海波,等.大脑中动脉动脉瘤的显微手术治疗[J].中华医学杂志,2009,89(11):723-726.

[8]张刚中,史建军,王甲光.伴颅内血肿的大脑中动脉动脉瘤显微手术19例分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2012,15(7):967-968.

[9]Dashti R,Hernesniemi J,Niemela M,et al.Microneurosurgical management of middle cerebral artery bifurcation aneurysms[J].Surg Neurol,2007,67(5):441-456.

[10]Jeong YG,Jung YT,Kim MS,et al.Size and location of raptured intracranial aneurysms[J].J Korean Neurosurg Soc,2009,45(1):11-15.

[11]Ayer RE,Zhang JH.The clinical significance of acute brain injury in subarachnoid hemorrhage and opportunity for intervention[J]. Acta Neurochir Suppl,2008,105:179-184.

R651.1+1

B

1003—6350（2014）10—1522—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0588

2013-10-30)

陈汉民。E-mail：qz180chm@sina.com