单侧唇裂继发鼻畸形整复的临床研究

付茂东等

[摘要]目的：探讨对单侧唇裂鼻畸形的修复和方法选择。方法：以115例单侧唇裂鼻畸形患者为研究对象，针对不同的鼻畸形状况，选择相应的手术方式。以高密度多孔聚乙烯生物材料充填患侧鼻翼基底，弥补上颌骨发育不足；采用悬吊患侧鼻翼，纠正鼻翼塌陷畸形；解剖复位鼻唇肌，矫治鼻翼基底外下方移位及鼻小柱偏斜；矫治鼻中隔偏曲，以纠正鼻下端的歪鼻畸形；术后采用有效的维持措施。结果：术后115例患者的鼻畸形均得到不同程度的改善，随访时间6～12个月，32例植入生物材料的患者，均未发生材料的排异反应。6例患者术后有复发倾向。结论：采用此综合手术方法矫治单侧唇裂继发鼻畸形，效果满意、持久。

[关键词]单侧唇裂；继发鼻畸形；二期整复

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）17-1438-03

Clinical research of unilateral cleft lip nasal deformity correction

FU Mao-dong1，DIAO Cheng-shan2，LI Cheng-hua1，HUANG Jin-lin1

（1.Department of Stomatology，The 281st Hospital of PLA，Qinhuangdao 066100，Hebei，China； 2.No.2 retired cadres sanatorium of the Beijing Military Command，Beijing 100093，China）

Abstract：Objective This study was designed to discuss the treatment measure for the unilateral cleft lip nasal deformity （CLND） . Methods The treatment plan used for correction included：augmentation of the alar base to obtain bilateral symmetry with biomaterial；suspension of the alar cartilages to correct the collapse deformities；anatomic reposition of nasal-labial muscles which correct the alar base dislocation and nasal columella skew； treatment on deviation of nasal septum to correct the lower part of the nose wrynose..After operations，the measures are taken to maintain the nostril shape. Results The CLNDs of 115 patients were improved in vary degrees after operations.these cases were followed up for 6 months to 12 months，and results showed that 32cases embedding biomaterial implants had not rejection of material.6 cases trended to relapse.

Key words：unilateral cleft lip； nasal deformity；second correction

单侧唇裂术后鼻畸形表现形式多样，针对每一名患者，鼻畸形表现都有所不同。一般包括患侧鼻翼塌陷、鼻翼基底外下移位、鼻小柱偏斜、鼻中隔偏曲、鼻背偏曲等。 笔者自2007年10月～2013年4月对115例单侧唇裂术后鼻畸形采用一系列的手术方法进行矫正，取得较为满意的手术效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料：选取2007年10月～2013年4月我院收治的单侧唇裂继发鼻畸形手术患者115例（男72例，女43例），年龄18～35岁，平均21.3岁。病例纳入标准：①年龄>18岁（鼻软骨已发育完全）；②此前患者鼻部均未经历其他手术矫正（唇裂手术除外）。其中患侧鼻翼基底向外下移位92例（80%），鼻小柱偏斜49例（42.6%），患侧鼻翼基底塌陷53例（46%），鼻中隔偏曲35例（30.4%），鼻背偏曲12例（10.4%）。

1.2手术方法

1.2.1麻醉：采用双侧眶下孔神经阻滞加局部浸润麻醉，或全麻手术（对不能合作者）。

1.2.2鼻翼基底塌陷的矫正：若上颌骨发育不良或髂骨松质骨移植修复齿槽嵴术后骨质仍有吸收者，用高密度多孔聚乙烯（Medpor）移植于梨状孔凹陷区，矫正鼻翼基底塌陷。

1.2.3患侧鼻翼基底向外下移位及鼻小柱偏斜的矫治：鼻唇肌复位：一般从唇裂手术原切口进入，解剖分离出异常附着的鼻翼基部口轮匝肌，切断后向近中水平旋转，缝合固定于前鼻棘处的骨膜或纤维组织，以矫正患侧鼻翼基底的外下方移位。此种方法若使离断的口轮匝肌与鼻小柱基底缝合，可以使向健侧移位的鼻小柱恢复到正常位置。

1.2.4鼻翼塌陷的矫治：对鼻翼软骨发育较好的患者采用解剖复位鼻翼软骨悬吊固定法。采取鼻小柱鸟翼形切口，紧贴鼻翼软骨和鼻外侧软骨表面剥离、掀起鼻下端组织瓣。将两侧鼻翼软骨两内侧脚对称缝合2针，后将患侧鼻翼软骨外侧脚旋转推进至与对侧对称位置，将患侧鼻翼软骨的上缘悬吊至同侧鼻外侧软骨的下缘和鼻中隔软骨的鼻背板上各一针；鼻翼软骨的穹窿部略高于对侧穹窿部缝合，以矫枉过正（如图1）。

1.2.5鼻中隔偏曲的矫正：采用鼻小柱蝶形切口，掀起皮瓣，分离两侧鼻翼软骨内侧脚至显露鼻中隔软骨，离断鼻中隔软骨与前鼻棘及腭骨的附着，将鼻中隔前端复位于中线位置后，将鼻中隔下端与患侧梨状孔边缘的骨膜缝合固定，以矫治鼻下端的歪鼻畸形。

1.3术后护理：术后伤口暴露，切口处涂红霉素眼膏；鼻唇肌复位患者配戴唇弓；术后次日可用3%双氧水、生理盐水棉签清拭切口；胶管或成品鼻塞支撑鼻孔2～3个月[1]。

1.4术后评价方法：拍摄患者术前、术后正位、后仰位、斜位照片作为对比资料。判定标准：①优：鼻翼向近中内收，鼻孔基本对称，鼻小柱无明显偏曲，鼻槛饱满，两鼻翼水平基本一致，拆线半年后鼻翼无再度移位，鼻基底无再次塌陷，鼻孔无再次扩大；②良：鼻底畸形与术前比较，外形改善明显，拆线半年后鼻翼轻微移位，鼻基底轻微塌陷，鼻孔径轻微扩大；③差：鼻畸形与术前比较无明显改善，和或拆线6个月后鼻翼再度移位，鼻基底再次塌陷，鼻孔再次扩大。

2 结果

2.1手术所应用术式：115例患者分别于全麻及局麻下接受鼻畸形整复手术，所采用的方法也不尽相同。53例患者存在患侧鼻翼基底塌陷，针对其中较明显的32例患者采用了高密度聚乙烯材料充填；对鼻翼塌陷的矫正，98例患者采用“四针悬吊法”；对21例患者行鼻中隔矫正术。术后对115例患者均进行了长达6个月以上的随访，随访时间6～12个月。所有患者的鼻畸形均得到不同程度的改善，32例植入生物材料的患者，均未发生材料的排异反应。

2.2术后效果评价：115例患者中，术后修复效果优80例（69.7%），良29例（25.2%），差6例（5.2%）。正面观：鼻尖无偏斜，双侧鼻翼弧度、外侧脚和鼻孔外露部分基本对称；头后仰位：两侧鼻孔形状、大小、鼻孔基底形状及高度、鼻翼外侧高度基本对称，鼻小柱位于正中，两侧基本对称，患者表示非常满意。29例患者术后修复效果达到了良，患者基本满意。而6例患者由于各种原因，效果不佳，术后有复发倾向，需要2次手术。针对鼻翼基底塌陷，植入高密度多孔聚乙烯，并经鼻翼软骨悬吊（四针法）及鼻唇肌复位（典型病例如图2～4）。

3 讨论

3.1唇裂鼻畸形的整复原则：根据“从底到尖”的原理来纠正唇裂鼻畸形[2]；根据软组织、软骨组织和骨组织的特征选择相应的手术方法；应尽可能复位、重组关键结构；鼻软骨发育差，可行软骨移植[3]。

3.2手术操作方法的探讨

3.2.1鼻翼基底塌陷的矫正：鼻翼基底塌陷畸形的矫正应首先进行，只有在重建了对称的双侧鼻翼基底后，才能在此基础上进行外鼻的矫正[4]。抬高鼻翼基底的方法主要有生物材料充填、自体骨移植、软组织充填等。本研究采用高密度聚乙烯生物材料充填，手术创伤小，术后效果持久。

3.2.2鼻翼软骨的悬吊：鼻翼软骨内外脚要充分松解，然后内侧脚对等缝合，使两穹窿顶在无牵拉的情况下等高居中，以此参照确定外侧脚和鼻孔基底剥离是否充分，此过程最为关键[5]。缝合时患侧穹窿顶较高于对侧，是矫枉过正。本研究采用“四针悬吊法”。这种多方向悬吊固定较为可靠，术后鼻孔形态也更自然。

3.2.3影响鼻翼软骨手术效果的重要因素：外侧脚与梨状孔处连结松解不彻底以致旋转推进不够充分；需要复位的鼻翼软骨充分游离；鼻翼软骨复位准确，悬吊要牢靠；术后用鼻内支撑维持形态。

3.2.4鼻唇肌复位： 复位鼻唇肌，可使两侧肌张力均衡[6]。不仅可以矫正患侧鼻翼基底的外下方移位。 运用此种方法若使离断的口轮匝肌与鼻小柱基底缝合，可以使向健侧移位的鼻小柱恢复到正常位置。鼻翼软骨悬吊复位矫正鼻翼塌陷畸形若辅以鼻唇肌复位，可使得鼻翼基部形态更为自然。

3.2.5鼻中隔矫治：绝大多数的患者仅为鼻中隔尾部偏向健侧，对其整个鼻部形态并未造成大的影响，仅表现为鼻小柱偏斜，一般通过鼻小柱基部软组织松解，鼻唇肌复位即可矫治。笔者仅对较严重鼻中隔偏斜患者，进行手术干预。

3.3存在的不足：本研究未对较轻的鼻中隔偏曲进行矫正，只针对鼻小柱歪斜的患者采用了鼻唇肌复位术，此类患者术后鼻畸形复发率需要长期观察；对于鼻翼软骨重度发育不良，需软骨移植重建形态， 如何利用鼻中隔软骨特有的弹性和弯曲弧度恢复裂侧鼻翼的自然形态，临床中尚需进一步摸索和学习。由于患者个体鼻形态的差异较大，如何细化对鼻畸形状况的观察，从而选择和设计更适合具体每个个体的手术方式，有待于临床经验的进一步积累及提高。

[参考文献]

[1]Tan O，Atik B，Vayvada H.A new custom-made nostril retainer：the rubber of infusion set[J].Plast Reconster surg，2006，117（3）：1053-1054.

[2]Sa Nobrega ES.Cleft lip nose：a different approach[J].Craniofac Surg，2005，16（1）：95-99.

[3]封兴华.颌面颈部整形—相关的基础知识[J].实用口腔医学杂志，1999，15（5）：397-399.

[4]吴忆来，杨育生.单侧唇裂术后鼻畸形整复方法的探讨[J].中国口腔颌面外科杂志，2006，4（4）：251-254.

[5]Byrd Hs，salomon.Primary correction of the unilateral cleft nasal deformity[J].Plast surg，2000，106（6）：1276-1286.

[6]石冰.中国人唇裂鼻畸形整复的思路与术式设计[J].华西口腔医学杂志，2012，30（2）：111-114.

[收稿日期]2014-08-02 [修回日期]2014-08-25

编辑/何志斌